高血壓合并焦慮抑郁病人血壓變異性與血漿腎素活性、醛固酮水平的關(guān)系

崔淑嫻，赫連曼，趙海鷹

高血壓是一種心身疾病，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮、抑郁病人合并高血壓的發(fā)生率分別為11.6%～38.5%和5.7%～15.8%[1]。一項(xiàng)國(guó)外薈萃分析表明，在高血壓人群中焦慮患病率為8.9%～55.3%[2]，焦慮病人高血壓患病率為一般人群的2～3倍[3]。焦慮、抑郁通過(guò)多種機(jī)制參與高血壓的發(fā)病過(guò)程，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活[4-5]，交感神經(jīng)亢奮[6-7]，垂體-下丘腦-腎上腺軸功能紊亂[8]等。高血壓合并焦慮抑郁病人臨床癥狀無(wú)特異性，可表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、胸悶、煩躁不安、睡眠障礙等多種癥狀，血壓波動(dòng)性大，常規(guī)降壓治療收效甚微，更易形成難治性高血壓。了解該類病人血壓變異性(blood pressure variability，BPV)及RAAS的改變，可以為臨床降壓藥物的優(yōu)化選擇提供指導(dǎo)。本研究觀察高血壓合并抑郁焦慮病人全天BPV的特點(diǎn)，檢測(cè)血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)、醛固酮(adlosterone，ALD)水平的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2016年3月—2018年6月在河南省人民醫(yī)院高血壓科住院，且明確診斷為高血壓合并抑郁焦慮病人186例為高血壓并焦慮抑郁組，男88例，女98例，年齡23～68(49±12)歲。原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)病人153例為原發(fā)性高血壓組，男79例，女74例，年齡25～70(46±13)歲。所有入組病人均排除其他繼發(fā)性高血壓疾病。高血壓診斷參照2013年《中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。本項(xiàng)研究已通過(guò)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。所有入組病人自愿參與研究，簽署知情同意書。

1.2 焦慮抑郁狀況測(cè)評(píng) 所有入組高血壓病人均通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診， 了解個(gè)性特征及有無(wú)焦慮抑郁病史， 同時(shí)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA) 評(píng)分和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(17項(xiàng)版)對(duì)病人進(jìn)行焦慮抑郁狀況測(cè)評(píng)。合并焦慮判定方法： 現(xiàn)場(chǎng)HAMA評(píng)分≥11分； 既往有焦慮人格特征或有反復(fù)出現(xiàn)的焦慮相關(guān)癥狀。合并抑郁判定方法： 現(xiàn)場(chǎng)HAMD評(píng)分≥13分； 既往有抑郁人格特征或有反復(fù)出現(xiàn)的抑郁相關(guān)癥狀。高血壓同時(shí)合并HAMA和(或)HAMD評(píng)分大于上述標(biāo)準(zhǔn)，且排除其他繼發(fā)性高血壓病變者診斷為高血壓合并焦慮抑郁。

1.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 病人入院后采用無(wú)錫中健科儀有限公司 24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，白晝時(shí)間為06：00～22：00，夜間為 22：00 至次日06：00，測(cè)量間隔白晝?yōu)?5 min，夜間為 30 min。24 h獲取數(shù)據(jù)的成功率為 85%以上，病人在每次測(cè)量時(shí)前臂放于體側(cè)，保持靜止，避免說(shuō)話及肢體活動(dòng)。以各時(shí)間段血壓的變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)作為血壓變異性(BPV)的指標(biāo)，包括 24 h收縮壓(24 hSBP) 變異(24 hSCV)及24 h舒張壓(24 hDBP) 變異(24 hDCV)；白晝SBP變異(dSCV)及DBP 變異(dDCV)；夜間SBP 變異(nSCV)及DBP 變異(nDCV)。

1.4 血漿PRA與ALd檢測(cè) 入院前未服用降壓藥的病人，于入院后第2天清晨06：00～08：00平臥2 h后采血查臥位PRA與Ald水平，然后于08：00～10：00站立2 h后采血查立位PRA與ALD。既往服用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或β-受體阻滯劑的病人需停藥2周，服用利尿劑的病人需停藥4周，給予維拉帕米緩釋片0.12～0.24 g/d和(或)特拉唑嗪2～8 mg/d洗脫后再行PRA與Ald水平測(cè)定。所有指標(biāo)采用放射免疫法檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組之間性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、肌酐、空腹血糖、血脂、尿酸之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組病人臨床資料比較(±s)

2.2 兩組血壓變異系數(shù)比較 收縮壓：與原發(fā)性高血壓組相比，高血壓并焦慮抑郁組24 hSCV、dSCV均明顯高于原發(fā)性高血壓組(P<0.01)，夜間nSCV與原發(fā)性高血壓組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。舒張壓：高血壓并焦慮抑郁組24 hDCV、dDCV明顯高于原發(fā)性高血壓組，夜間nDCV與原發(fā)性高血壓組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人血壓變異系數(shù)比較(±s) 單位：%

2.3 兩組病人PRA及ALD的變化 高血壓并焦慮抑郁組臥位PRA及ALD均明顯升高，立位2 h后PRA與ALD也高于原發(fā)性高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臥位、立位PRA及Ald的變化比較(±s)

3 討 論

目前，高血壓合并焦慮抑郁病人日漸增多，且發(fā)生率有逐年增高的趨勢(shì)。研究顯示，焦慮、抑郁與高血壓發(fā)病有較強(qiáng)的相關(guān)性，焦慮使非高血壓人群患高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，抑郁使非高血壓人群患高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加約 3.5 倍[3]。高血壓專科門診就診病人中常伴有精神癥狀，高血壓病人中抑郁、焦慮、睡眠障礙的檢出率為5%、40%和60%，高血壓患病率隨著抑郁焦慮情緒和睡眠障礙程度的加重而升高[9-10]。我科住院病人中高血壓合并焦慮抑郁的比例達(dá)50%以上，且多為難治性高血壓，因血壓不易控制病人多反復(fù)到多家醫(yī)院就診，反復(fù)更換不同種類的降壓藥物，給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病人常有以下臨床特征：血壓波動(dòng)性較大，嚴(yán)重時(shí)呈發(fā)作性血壓升高，血壓突發(fā)升高時(shí)常伴隨一系列軀體化癥狀，如頭痛、頭暈、出汗、胸痛、心悸、瀕死感等，臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤[11-12]。發(fā)作頻率從數(shù)天、數(shù)月1次到每天數(shù)次不等，每次持續(xù)時(shí)間從幾分鐘至幾天不等，發(fā)作間期血壓正?；蜉p度升高，或間斷、持續(xù)出現(xiàn)的頭暈、乏力、胸悶、睡眠障礙等非特異癥狀。血壓的大幅波動(dòng)導(dǎo)致BPV增大，BPV與高血壓導(dǎo)致的心臟損害和動(dòng)脈硬化、微量白蛋白尿和腎功能損害、心血管事件發(fā)生率和死亡率均有密切關(guān)系[13]。為探討高血壓并焦慮抑郁病人24 h血壓變異的特點(diǎn)，本研究采用動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)病人白晝、夜間不同時(shí)段血壓的變化，研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并焦慮抑郁組24 hSCV、24 hDCV、 nSCV、dDCV均高于原發(fā)性高血壓組(P<0.01)，尤其dDCV與nDCV與原發(fā)性高血壓組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示高血壓合并焦慮抑郁病人血壓波動(dòng)性大于原發(fā)性高血壓病人，尤其夜間血壓波動(dòng)更大，這可能是導(dǎo)致夜間心腦血管事件高發(fā)的重要因素?；谏鲜鲅芯?，在降壓藥物的選擇上要優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，保證24 h血壓平穩(wěn)，通過(guò)改善BPV，恢復(fù)血壓變化的正常節(jié)律，最大限度減少心腦血管事件的發(fā)生。合并焦慮抑郁病人夜間血壓BPV增大的原因考慮與焦慮抑郁等負(fù)性情緒導(dǎo)致睡眠障礙有關(guān)，入睡困難、易醒、多夢(mèng)等癥狀在該類病人中普遍存在，加重了病人的血壓波動(dòng)性。

國(guó)外研究顯示，RAAS參與了焦慮抑郁病人高血壓的發(fā)病過(guò)程[4-5]。為了解高血壓合并焦慮抑郁病人血漿RAAS的變化，本研究采用放射免疫法檢測(cè)186例高血壓合并焦慮抑郁病人與153例原發(fā)性高血壓病人血漿PRA、ALD的水平，研究發(fā)現(xiàn)，合并焦慮抑郁病人臥位、立位PRA均明顯高于原發(fā)性高血壓病人，ALD水平臥位、立位也明顯高于原發(fā)性高血壓病人，提示RAAS激活參與了該類病人高血壓的發(fā)生與發(fā)展。PRA增加使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及Ald生成增加，AngⅡ使血管收縮，ALD促進(jìn)了水鈉潴留，二者協(xié)同加劇了高血壓的惡性發(fā)展。該研究結(jié)果也為臨床降壓藥物的優(yōu)化選擇提供了理論依據(jù)，針對(duì)病人體內(nèi)RAAS激活的狀況，臨床選用AngⅡ轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或β受體阻滯劑作為降壓藥物的首選，理論上可能是最佳選擇。

高血壓合并焦慮抑郁病人的治療除了常規(guī)的降壓藥物之外，非藥物治療及抗抑郁焦慮的治療也是非常重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)心理疏導(dǎo)，調(diào)整病人心態(tài)，正確對(duì)待疾病及生活中的各種矛盾，減輕精神壓力。通過(guò)自我調(diào)節(jié)仍不能改善病情時(shí)可給予5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑及苯二氮卓類藥物進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)以上治療措施，大部分病人可以改善臨床癥狀，血壓得到良好的控制。