冠心病血瘀證與血管內(nèi)皮功能及炎性因子的相關(guān)性研究

彭菊琴，張藝楠，彭 嫻，陳芳玲，李春巖

研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮功能失調(diào)(ED)和慢性炎癥是冠心病發(fā)生和發(fā)展的兩個(gè)重要機(jī)制，ED是動(dòng)脈粥樣硬化形成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，能促進(jìn)和擴(kuò)增局部以及全身的炎癥反應(yīng)，而炎性因子可以誘發(fā)并促進(jìn)ED，兩者相互作用，形成惡性循環(huán)，引發(fā)斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致斑塊破裂，誘發(fā)缺血事件[1-4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)該機(jī)制的有效干預(yù)方法。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)干預(yù)特點(diǎn)，在冠心病防治上有一定療效。血瘀證是冠心病最常見的中醫(yī)證素之一，與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度以及心血管不良事件復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5-7]。目前關(guān)于冠心病血瘀證與內(nèi)皮功能及炎性因子的關(guān)系尚缺乏研究，為此，本研究探討冠心病血瘀證與血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈血管舒張功能(FMD)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2018年1月—2018年7月中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科住院治療的冠心病病人180例作為研究組，年齡(66.16±11.72)歲；男121例，女59例；其中急性心肌梗死21例，不穩(wěn)定型心絞痛106例，穩(wěn)定型心絞痛53例。入選55例非冠心病非血瘀證病人作為對(duì)照組，年齡(59.64±10.08)歲；男20例，女35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床命名標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)[8]，并且冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。

1.2.2 血瘀證診斷及分組標(biāo)準(zhǔn) 參照2016中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病血瘀證積分≥19分可診斷為冠心病血瘀證。根據(jù)血瘀證積分高低分為3組：高血瘀證積分組(血瘀證積分≥26分)、低血瘀證積分組(19～<26分)和非血瘀證(冠心病病人，血瘀證積分<19分)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有冠狀動(dòng)脈造影禁忌證病人；不能配合肱動(dòng)脈FMD檢查病人；合并急性感染、重度高血壓、重度心律失常、重度肝腎功能異常及重度造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾??；因精神、語言等因素影響資料收集者；妊娠或哺乳期病人。

1.5 研究方法

1.5.1 基本信息 符合納入標(biāo)準(zhǔn)所有受試者基本信息，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡、吸煙、身高、體重)，既往病史(冠心病、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、冠心病家族史、卒中)，既往服用藥物史(阿司匹林、鈣拮抗劑、他汀類藥物)及冠狀動(dòng)脈病變血管情況。

1.5.2 生化指標(biāo) 所有受試者入院后第2日清晨空腹留取靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)hs-CRP、血清超氧化物歧化酶(SOD)、血管緊張素(ACE)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)等。

1.5.3 血流介導(dǎo)的FMD檢測(cè) 受試者均采用日本UNEX公司生產(chǎn)的血管內(nèi)皮功能檢測(cè)儀檢測(cè)FMD。受試者晨起06：00～08：00檢查，至少空腹8～12 h；所有血管藥物至少停用24 h；受試者檢測(cè)當(dāng)天禁食咖啡、巧克力等髙脂飲食及維生素C等食物；檢查前至少禁煙4～6 h；所有病人于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前行FMD檢測(cè)，檢測(cè)方法參照《中國血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南(2011第二次報(bào)告)》[10]。

1.5.4 樣本量計(jì)算 本研究進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗(yàn)，收集了50例確診冠心病病人，根據(jù)血瘀證積分分為3組：高血瘀證積分組20例，低血瘀證積分組14例，非血瘀證組16例，計(jì)算3組FMD的均數(shù)Xi分別為8.08%、8.37%、7.66%，標(biāo)準(zhǔn)差Si分別為1.82%、1.58%、1.88%。因本試驗(yàn)設(shè)計(jì)屬于多獨(dú)立樣本 (計(jì)量資料)，樣本計(jì)算公式為：n=Ψ2∑(Si2)/K/[∑(Xi均-X均)2/(K-1)]。參數(shù)：α=0.05，β=0.10，K為組數(shù)，K=3，通過查統(tǒng)計(jì)表得到 Ψ=2.52，X均=(X1+X2+X3)/3=(8.08+8.37+7.66)/3=8.04。將各參數(shù)數(shù)值帶入公式計(jì)算出樣本例數(shù)：n≈155。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 180例冠心病病人中急性心肌梗死21例(11.7%)，不穩(wěn)定型心絞痛106例(58.9%)，穩(wěn)定型心絞痛53例(29.4%)；與對(duì)照組比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組、非血瘀證組男性、吸煙、糖尿病、冠心病家族史病人更多，年齡更大、體質(zhì)指數(shù)(BMI)水平更低；與非血瘀證比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組高膽固醇血癥病人更少(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組病人臨床資料比較

2.2 檢測(cè)指標(biāo)比較 4組間比較，F(xiàn)MD呈高血瘀證積分組<低血瘀證積分組<非血瘀證組<對(duì)照組遞增的趨勢(shì)(P<0.05)；hs-CRP呈高血瘀證積分組>低血瘀證積分組>非血瘀證組>對(duì)照組遞減趨勢(shì)(P<0.05)。與對(duì)照組比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組、非血瘀證組ACE水平更高，SOD水平更低，高血瘀癥積分組和低血瘀證積分組TG、TC水平更低(P<0.05)。與非血瘀證組比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組TC水平更低(P<0.05)，余檢測(cè)指標(biāo)在各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 血瘀證積分單因素線性回歸分析 對(duì)冠心病病人血瘀證積分進(jìn)行單因素線性回歸分析，以血瘀證積分為應(yīng)變量，以年齡、性別、BMI、糖尿病、FMD以及hs-CRP、SOD等為自變量，結(jié)果顯示血瘀證積分與年齡、糖尿病、hs-CRP呈正相關(guān)(P<0.05)，與性別、BMI、FMD、TC呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、冠心病家族史、卒中、高血壓、SOD、ACE、LDL-C、HDL-C、TG、FPG無相關(guān)性(P>0.05)。詳見表2。冠心病血瘀證積分與FMD、hs-CRP的散點(diǎn)圖見圖1、圖2。

表2 冠心病病人血瘀證積分單因素及多因素線性回歸分析結(jié)果

圖1 冠心病血瘀證積分與FMD的散點(diǎn)圖

2.4 血瘀證積分多因素線性回歸分析 對(duì)冠心病病人血瘀證積分進(jìn)行多因素線性回歸分析，以血瘀癥積分為因變量，以年齡、性別、BMI、糖尿病、FMD、hs-CRP、TC為自變量，采用逐步進(jìn)入法，結(jié)果顯示血瘀證積分與年齡[OR=0.145，95%CI(0.040，0.251)，P=0.007]、糖尿病[OR=2.963，95%CI(0.522，5.405)，P=0.018]、FMD[OR=-1.396，95%CI(-2.103，-0.689)，P=0.000]、hs-CRP[OR=0.732，95%CI(0.460，1.003)，P=0.004]相關(guān)，與性別、BMI、TC無相關(guān)性(P>0.05)。詳見表2。

3 討 論

瘀血是冠心病重要的病理基礎(chǔ)之一，血瘀證是冠心病最常見的臨床證型之一。對(duì)血瘀證的研究已從過去的宏觀證候轉(zhuǎn)向了微觀的客觀化指標(biāo)研究，以期揭示血瘀證的生物學(xué)本質(zhì)。關(guān)于血瘀證的實(shí)質(zhì)研究已證實(shí)血瘀證與血小板功能異常、血漿代謝譜有關(guān)[11-13]。但近期有研究指出，血瘀證與炎癥、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)亦存在相關(guān)性[14-15]，但關(guān)于冠心病血瘀證與內(nèi)皮功能及炎癥之間關(guān)系研究證據(jù)不足。

本研究觀察了冠心病血瘀證病人血瘀證積分與FMD及 hs-CRP等生物學(xué)指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)高血瘀證積分組、低血瘀證積分組FMD水平低于非血瘀證組和對(duì)照組，hs-CRP大于非血瘀證組和對(duì)照組；隨著血瘀證程度加重，F(xiàn)MD值更低，hs-CRP值更高。單因素線性回歸分析結(jié)果顯示，冠心病血瘀證與FMD、hs-CRP存在相關(guān)性，進(jìn)一步采用多因素線性逐步回歸分析后，這種相關(guān)性依然存在，說明ED、機(jī)體炎癥反應(yīng)與冠心病血瘀證存在相關(guān)性。

血管內(nèi)皮是介于血管與血液之間，在人體內(nèi)廣泛存在，在維持血管穩(wěn)態(tài)、調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖及血管生成、預(yù)防血管內(nèi)血栓形成、介導(dǎo)炎癥與免疫反應(yīng)等方面起著重要作用。內(nèi)皮細(xì)胞通過產(chǎn)生和釋放血管舒張劑，如一氧化氮(NO)、衍生的超極化因子(EDHF)和前列環(huán)素等，以及血管縮窄劑，如內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ、血栓素等，共同維持血管舒張和收縮之間平衡[16]。炎癥可誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，使得這種平衡被打破，產(chǎn)生一系列病理變化，如脂質(zhì)沉積、白細(xì)胞黏附增強(qiáng)、血管平滑肌細(xì)胞遷移和增殖、血小板的黏附和聚集，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；同時(shí)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的表面炎癥受體被激活，使得促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)分泌增加[17]，這些細(xì)胞因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致斑塊破裂、裂隙或者侵蝕，誘發(fā)血栓形成，影響冠心病病人預(yù)后[18]。

內(nèi)皮功能檢測(cè)可以幫助更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生[19]。傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，因其遺傳易感性和不同人群中其他動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)因子復(fù)雜相互作用，導(dǎo)致其對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有限。ED是固有動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的功能表達(dá)，在大多數(shù)心血管疾病的早期階段即可觀察到[20]，代表整體心血管風(fēng)險(xiǎn)因子負(fù)荷和個(gè)體中所有血管保護(hù)因子的總和綜合指數(shù)，可以作為心血管風(fēng)險(xiǎn)因子和動(dòng)脈粥樣硬化疾病之間缺失的聯(lián)系[21]。而內(nèi)皮功能檢測(cè)可以幫助識(shí)別心血管高風(fēng)險(xiǎn)病人，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后。FMD評(píng)估內(nèi)皮依賴性血管舒張功能具有無創(chuàng)性、精確性和可重復(fù)性，它可間接反映內(nèi)皮依賴性血管舒張功能。Anderson等[22]發(fā)現(xiàn)FMD評(píng)價(jià)的肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)與血管造影所評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮舒張反應(yīng)之間有相關(guān)性。

炎性因子對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞毒性損傷貫穿冠心病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程。炎癥可誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷，因此，引起功能障礙并產(chǎn)生一系列病理變化，如脂質(zhì)沉積、白細(xì)胞黏附增強(qiáng)等，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；同時(shí)損傷內(nèi)皮細(xì)胞的表面炎癥受體被激活，使得促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6分泌增加，這些介質(zhì)和細(xì)胞因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致斑塊破裂、裂隙或者侵蝕，誘發(fā)血栓形成致缺血事件[23]。因此，炎癥參與心血管事件鏈的全程。hs-CRP是一種非特異性急性期炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，是冠心病病人心血管事件有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。hs-CRP在一定范圍內(nèi)濃度越高心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大[24]。CANTOS研究指出抗感染治療可以降低hs-CRP水平，使心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的復(fù)合終點(diǎn)下降。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病血瘀證與FMD、hs-CRP存在相關(guān)性，提示ED、機(jī)體炎癥反應(yīng)可能是冠心病血瘀證形成的重要病理基礎(chǔ)之一。通過研究有望對(duì)今后研究活血化瘀中藥，從血管內(nèi)皮功能及炎癥角度治療冠心病尋找到可能的作用靶點(diǎn)提供依據(jù)。但目前血瘀證實(shí)質(zhì)研究均為單中心、小樣本，且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)血瘀證進(jìn)行大樣本研究，探尋其病理學(xué)基礎(chǔ)，建立血瘀證的識(shí)別模式，將是血瘀證未來的研究方向。