基于無線體溫監(jiān)測技術探討慢性心力衰竭不同證型穴位溫度變化情況及中藥治療效果

王婷 葉小漢 呂洪雪 董明國

慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)是由任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征［1］?；颊咂つw的冷暖和溫度變化,可以反映末梢循環(huán)和組織器官的灌注情況。探索慢性心力衰竭患者穴位溫度變化與患者中醫(yī)證型分布規(guī)律具有重要意義。本研究觀察慢性心力衰竭3 個常見證型,通過檢測膻中穴及跗陽穴的溫度,探討不同穴位的溫度變化與中醫(yī)證型的關系,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東莞市中醫(yī)院2020 年12 月～2021 年12 月門診及住院部收治的96 例慢性心力衰竭患者作為研究對象,其中男56 例,女40 例；年齡最大85 歲,最小42 歲,平均年齡76.1 歲。將患者按照中醫(yī)證型不同分為氣虛血瘀證組(31 例)、氣陰兩虛血瘀證組(33 例)、陽氣虧虛血瘀證組(32 例)。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n,)

表1 三組患者一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 ①慢性心力衰竭診斷符合國內臨床評估標準,并參考 Framingham 心力衰竭診斷標準；②心功能分級參照美國紐約心臟病學會 (NYHA)1994 年修訂標準,心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③有基礎心臟病病史；④年齡18～85 歲；⑤心力衰竭病程＞6 個月；⑥患者均簽署知情同意書。

1.2.2中醫(yī)證候診斷標準 參照2014 年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》和2016 年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》,主要分為3 個證型,分別為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證。由2 位主治職稱以上的醫(yī)師根據診斷標準對患者進行中醫(yī)辨證。

1.3排除標準 ①急性心功能不全、急性冠狀動脈綜合征、活動性心肌炎患者；②感染和發(fā)熱患者,體溫＞37℃；③合并嚴重肺、肝、腎功能障礙或內分泌、神經及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病或惡性腫瘤患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤癡呆或精神障礙患者；⑥有可能會導致病死率升高的因素：如血流動力學不穩(wěn)定、惡性心律失常、嚴重未修補的瓣膜性心臟病、梗阻性心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞等。

1.4終止標準 ①出現嚴重不良事件；②不愿意繼續(xù)進行臨床試驗；③臨床試驗過程中發(fā)生了重要偏差,如依從性太差等,難以進行治療效果評價。

1.5方法 詳細登記患者姓名、性別、年齡,制定慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型觀察表,由2 名高年資醫(yī)師對患者的主要癥狀、舌脈進行甄別。采用廣東寶萊特醫(yī)用科技股份有限公司的無線體溫監(jiān)測系統(tǒng)檢測三組患者治療前后膻中穴及雙側跗陽穴的24 h 溫度,其中雙側跗陽穴取平均值。

三組患者均采用基本西藥治療,依照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦的藥物規(guī)范治療。在此基礎上,根據2014 年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［2］和2016 年《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》［3］,氣虛血瘀證組采用保元湯合血府逐瘀湯治療,氣陰兩虛血瘀證組采用生脈散合血府逐瘀湯治療,陽氣虧虛血瘀證組采用真武湯合血府逐瘀湯治療。1 劑(濃煎100 ml)/d,早晚分2 次服。中藥煎藥統(tǒng)一由醫(yī)院中藥房代煎,代煎過程嚴格按照本院代煎中藥規(guī)范執(zhí)行。

三組患者療程均為8 周。

1.6觀察指標 比較三組治療前后膻中穴和跗陽穴的24 h 平均溫度、BNP 水平、LVEDd、LVEF,觀察三組治療前膻中穴與跗陽穴的24 h 溫度變化情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組治療前后膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度比較 治療前,氣陰兩虛血瘀證組膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度均高于氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,氣虛血瘀證組和陽氣虧虛血瘀證組膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度均高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；氣陰兩虛血瘀證組膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,三組膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組治療前后膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度比較(,℃)

表2 三組治療前后膻中穴、跗陽穴的24 h 平均溫度比較(,℃)

注：與氣陰兩虛血瘀證組比較,aP＜ 0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

2.2三組治療前膻中穴與跗陽穴的24 h 溫度變化情況 三組治療前膻中穴的體溫波動曲線都不同,氣陰兩虛血瘀證組全天體溫波動范圍大,氣虛血瘀證組和陽氣虧虛血瘀證組體溫相對平穩(wěn)。氣陰兩虛血瘀證組在午后14 時和18 時有兩個小高峰,而氣虛血瘀證組和陽氣虧虛血瘀證午后14 點后體溫持續(xù)下降。見圖1。三組治療前跗陽穴的體溫波動曲線不同,氣陰兩虛血瘀證組在午后14 時和18 時有兩個小高峰,20 點以后溫度波動不大；氣虛血瘀證組16 點溫度達到高峰,持續(xù)下降到20 點,20 點以后溫度稍升高；陽氣虧虛血瘀證組午后14 點后體溫持續(xù)下降,20 點以后趨于平穩(wěn)。見圖2。

圖1 三組患者治療前膻中穴位溫度變化

圖2 三組患者治療前跗陽穴位溫度變化

2.3三組治療前后BNP 水平比較 治療前,三組BNP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,三組BNP 水平均較本組治療前降低,且氣陰兩虛血瘀證組低于氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組BNP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組治療前后BNP 水平比較(,ng/L)

表3 三組治療前后BNP 水平比較(,ng/L)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與氣陰兩虛血瘀證組治療后比較,bP＜0.05

2.4三組治療前后LVEDd、LVEF 比較 治療前,三組LVEDd、LVEF 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,三組LVEDd 短于本組治療前,LVEF 高于本組治療前,且氣陰兩虛血瘀證組LVEDd 短于氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組,LVEF 高于氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；氣虛血瘀證組、陽氣虧虛血瘀證組LVEDd、LVEF 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 4。

表4 三組患者治療前后LVEDd、LVEF 比較()

表4 三組患者治療前后LVEDd、LVEF 比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與氣陰兩虛血瘀證組治療后比較,bP＜ 0.05

3 討論

心肌重構是心力衰竭的重要病理生理基礎,在心肌受損、心室負荷過重、心室充盈受限及心律失常等多種因素影響下均可引起血流動力學改變,激活神經-體液調節(jié)系統(tǒng)的代償機制,引起心室重構以改善心臟泵功能。生理狀態(tài)下,體溫的主要調控方式由自主神經系統(tǒng)介導的出汗和心血管系統(tǒng)適應性的血流輸出調節(jié),二者的平衡使得機體在受到刺激時可以使體溫維持相對平衡［4］。當發(fā)生心力衰竭時,血流動力學紊亂和神經內分泌異常激活使得體溫調節(jié)出現障礙,同時外周組織器官灌注不足和末梢循環(huán)障礙,會引起外周皮膚溫度改變。因此外周溫度理論上可能會因為心力衰竭的發(fā)生而改變,心力衰竭患者病情改善后體溫亦可能出現相應的變化。

中醫(yī)學中的陰陽五行學說及八綱辨證里面的寒熱常以外周的溫度作為其中一種判斷屬性的依據。五臟六腑通過調節(jié)氣血陰陽,營衛(wèi)參與機體的體溫調節(jié),只有各臟腑間的功能協調,才不會出現偏熱及偏寒之象。穴位是人體經絡、臟腑之氣輸注于體表的部位,通過穴位的診察可以了解疾病的部位、性質,穴位溫度是其中一種表現形式。不同穴位其溫度是有差別的,齊叢會等［5］研究指出人體穴位溫度的分布是有規(guī)律的,在生理狀態(tài)下呈向心性升高趨勢,越接近軀干頭面,溫度越高。而在疾病狀態(tài)下,穴位溫度及不同穴位之間的差值有相應的改變。穴位溫度的變化主要與人體陰陽分布相關,“陽盛則熱,陰盛則寒”是其產生變化的主要原因［6］。本研究選取近心端的膻中穴和遠心端的跗陽穴,膻中為任脈經穴,不僅有足太陰、少陰及手太陽、少陽經氣交匯于此,而且又是心包募穴和氣之會穴,能調一身之氣,《靈樞·脹論》中膻中解釋為：“膻中者,心主之宮城也”。跗陽穴,隸屬足太陽膀胱經,足少陽、足陽明二經的陽氣在此帶動足太陽經的氣血上行。膀胱經足部上行的陽氣至本穴后散熱而化為濕冷的水氣,由于有足少陽、足陽有二經上行的陽氣為其補充熱量,足太陽膀胱經的水濕之氣才得以繼續(xù)上行［7,8］。故通過近心端膻中穴和遠心端跗陽穴的穴位溫度變化可以間接反映心力衰竭的證型和治療效果。

通過本研究發(fā)現氣陰兩虛血瘀證患者膻中穴和跗陽穴全天的體溫較氣虛血瘀證組及陽氣虧虛血瘀證組更高,氣陰兩虛血瘀證組經治療后BNP、心臟彩超LVEF 及LVEDd 均較體溫較低的氣虛血瘀證及陽氣虧虛血瘀證組改善更明顯。這與中醫(yī)理論是相符合的,氣陰患者,因陰血不足,虛火炎上,滋潤、制約陽熱的功能減退,使陰不制陽,而出現燥、熱、化氣太過等陰虛內熱表現,故表現為穴位溫度偏高。氣虛及陽虛的患者因衛(wèi)陽不足,無以溫煦,則四肢不溫,體溫相對下降［8,9］。同時三組患者全天的體溫波動曲線都不盡相同,氣陰兩虛血瘀證組全天體溫波動范圍大,氣虛血瘀組和陽氣虧虛血瘀證組體溫相對平穩(wěn)。氣陰兩虛血瘀證組在午后14 時和18 時有兩個小高峰,而氣虛血瘀組和陽氣虧虛血瘀證組午后14 點后體溫持續(xù)下降。這幾個證型穴位體溫波動變化與《素問·金世真言論》中晝夜陰陽消長轉變的規(guī)律是一致的,人與自然界陰陽的晝夜變化節(jié)律同步,陽氣從平旦開始上升,至日中達最盛,然后逐漸下降,至黃昏陽氣盡而陰氣開始上升,到夜半陰氣盛極,而后陰氣漸衰,到平旦陰氣盡而陽氣始升,如此周而復始。故氣虛和陽虛者則上午得陽氣之助,體溫逐漸升高,下午隨著陽氣的逐漸衰減亦逐漸下降［10,11］。而氣陰兩虛血瘀證組患者在16 時和18 時,為一天陽氣將盡、陰氣始盛之時,故氣陰兩虛血瘀患者體溫得陰氣之助,又出現第二個高峰。

另外,該臨床研究結果表明,在常規(guī)西藥抗心力衰竭治療基礎上,根據中醫(yī)辨證施治加用中藥方能提高患者LVEF,在一定程度改善LVEDd,并能降低慢性心力衰竭患者的BNP 水平,延緩心室重構過程。同時治療后患者體溫較前有升高。患者體溫調節(jié)中的出汗散熱功能正常,并且在靜息狀態(tài)下出汗較正常人明顯增多,但是血管擴張散熱能力受損,慢性心力衰竭患者過多的出汗導致散熱增加而皮膚血管不能擴張?zhí)峁┫嗥ヅ涞难鞴?致使局部溫度下降。當患者慢性心力衰竭癥狀改善后,血管擴張功能較治療前修復,故體溫較治療前升高［12,13］。

綜上所述,慢性心力衰竭證型不同,近心端及遠心端的穴位溫度也不同,經過中藥治療可改善心功能,同時部分證型穴位溫度有變化。因此,通過穴位溫度變化可評估慢性心力衰竭的病情變化和用藥療效,為進一步探討穴位溫度在心力衰竭中扮演的角色提供客觀依據。