新冠肺炎疫情期間上海市發(fā)熱門診空間分布研究*

劉 璐 王 蘭 LIU Lu, WANG Lan

傳染性疾病的防治和應(yīng)對是健康城市建設(shè)的重要方面，也是當(dāng)前有所忽視并亟待提升的方面。發(fā)熱門診的設(shè)置是在傳染性疾病暴發(fā)前防治和暴發(fā)后應(yīng)對的基本和關(guān)鍵內(nèi)容。我國發(fā)熱門診最早設(shè)立于2003年SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）防控期間，目的是為了集中管理發(fā)熱癥狀患者，同時保護(hù)非發(fā)熱患者安全[1]。發(fā)熱門診的設(shè)立有利于SARS病例的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期隔離。在SARS防控期間起到了良好的效果，并在2009年新型甲型H1N1流感病毒大流行中，再次發(fā)揮了重要的作用[2]。2020年伊始突發(fā)新冠肺炎疫情，上海市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，上海市衛(wèi)生與健康委員會（以下簡稱“上海市衛(wèi)健委”）同時公布了本市新一輪發(fā)熱門診名單。本文通過比較分析此次新冠肺炎疫情期間上海市發(fā)熱門診空間分布，結(jié)合新加坡經(jīng)驗，為進(jìn)一步完善上海市發(fā)熱門診的規(guī)劃布局提供參考。

1 上海市應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)

1.1 上海市應(yīng)對新冠肺炎疫情的應(yīng)急響應(yīng)

2020年1月20日，我國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布2020年第1號公告，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。1月21日，上海市衛(wèi)健委公布上海市110家發(fā)熱門診名單，涵蓋全市16個區(qū)[4]。1月24日，上海市政府召開新冠肺炎疫情防控工作會議；會議決定，上海啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)機(jī)制，嚴(yán)格落實國家關(guān)于新冠肺炎“乙類傳染病、采取甲類管理”的要求，實行最嚴(yán)格的科學(xué)防控措施。

2003年抗擊SARS疫情后，上海市政府推動構(gòu)建“一案三制”的衛(wèi)生應(yīng)急體系[5]259，加大對公共衛(wèi)生服務(wù)體系的投入力度，連續(xù)實施了4輪“上海市公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃”，構(gòu)建了以疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督為核心的公共衛(wèi)生體系和覆蓋城鄉(xiāng)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)體系，編織起一張城市公共衛(wèi)生的“安全網(wǎng)”[5]259-260。

1.2 上海市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)現(xiàn)狀

截止到2018年底，上海市共有醫(yī)院358家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4 729家，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)108家，療養(yǎng)院、醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)等其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)98家[6]4-5。醫(yī)院中有二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)104家，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)47家，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)71 580個，注冊護(hù)士數(shù)88 005個，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)3.0個，每千人口注冊護(hù)士數(shù)3.6個，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中全科醫(yī)生數(shù)8 629人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)3.56人[6]33,37,41。上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)139 029個，其中醫(yī)院床位數(shù)120 787個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)16 042個，上海市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)5.74個[6]78-80。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，上海主要有公共衛(wèi)生臨床中心和上海市肺科醫(yī)院兩家傳染病防治醫(yī)院。2019年8月，由上海公共衛(wèi)生中心牽頭的“長三角傳染病防治醫(yī)聯(lián)體”成立，通過建立長三角傳染病分級診療和管理機(jī)制，為中國公共衛(wèi)生事件的救治和管理提供經(jīng)驗[7]。目前，上海市公共衛(wèi)生體系形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，各級各類醫(yī)院為主體，門診部、診所、醫(yī)務(wù)室為延伸的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)一般常見病、多發(fā)病的全科診療及分診、社區(qū)康復(fù)護(hù)理、基本公共衛(wèi)生等服務(wù)，對于設(shè)有發(fā)熱門診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，還承擔(dān)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中呼吸道傳染病的篩查工作。通過連續(xù)多年的建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已實現(xiàn)均衡布局、覆蓋城鄉(xiāng)，有效發(fā)揮公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的雙重網(wǎng)底作用[8]。

1.3 上海市發(fā)熱門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門（急）診設(shè)置指導(dǎo)原則（試行）》 《衛(wèi)生部關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》以及上海市衛(wèi)生局下發(fā)的《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病專用門診設(shè)置的基本要求》規(guī)定，上海市二級以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置傳染病專用門診，包括呼吸道發(fā)熱門（急）診[9]。傳染病專用門診應(yīng)納入醫(yī)院總體建設(shè)規(guī)劃，與其他建筑、公共場所的間距應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)[10]。傳染病專用門診應(yīng)設(shè)置在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨立區(qū)域，與普通門（急）診相隔離。傳染病專用門診應(yīng)布局合理，分設(shè)“三區(qū)兩通道”（即清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)和醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道），單獨設(shè)置掛號、收費、預(yù)檢分診、候診室、隔離留觀室、治療室、醫(yī)技輔助科室，至少設(shè)置兩間診室，必須設(shè)置獨立廁所[11]。由于發(fā)熱門診嚴(yán)格的設(shè)置要求，目前上海市發(fā)熱門診主要分布在各區(qū)二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，并作為獨立區(qū)域與普通門（急）診隔離設(shè)置。

2 上海市發(fā)熱門診的空間分布特點與比較分析

本文中上海及其他部分地區(qū)的發(fā)熱門診數(shù)據(jù)來自各地方衛(wèi)健委及政府網(wǎng)站發(fā)布的公開數(shù)據(jù)[12]，上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)來自《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和上海市衛(wèi)健委官網(wǎng)數(shù)據(jù)，上海市及其他部分地區(qū)的常住人口與行政區(qū)域面積數(shù)據(jù)來自各地方統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)[13]；新加坡公共衛(wèi)生防范診所數(shù)據(jù)來自新加坡衛(wèi)生部和政府網(wǎng)站發(fā)布的公開數(shù)據(jù)[14-15]。

2.1 上海市發(fā)熱門診數(shù)量與各區(qū)分布情況

2020年1月21日，上海市衛(wèi)健委公布新冠肺炎疫情期間上海市開放的發(fā)熱門診名單，共110家，覆蓋16個區(qū)。截止到2020年3月24日，上海又新增7家發(fā)熱門診。通過對117家發(fā)熱門診按區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計（見表1），得出以下結(jié)論：（1）16個行政區(qū)中浦東新區(qū)發(fā)熱門診數(shù)最多，為18家。浦東新區(qū)是上海市常住人口數(shù)最多、面積最大的行政區(qū)，其人口密度為0.46萬人/km2，每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)為0.33個，每10 km2發(fā)熱門診數(shù)為0.15個。（2）16個行政區(qū)中發(fā)熱門診數(shù)最少的是嘉定區(qū)，僅4家。嘉定區(qū)人口密度為0.34萬人/km2，每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)為0.25個，同樣在16個區(qū)中最低，嘉定區(qū)每10 km2發(fā)熱門診數(shù)為0.09個，與青浦區(qū)、金山區(qū)持平，略高于崇明區(qū)（0.08個）。（3）7個中心城區(qū)中，靜安區(qū)發(fā)熱門診數(shù)最多，為7個，黃浦區(qū)、虹口區(qū)、普陀區(qū)發(fā)熱門診數(shù)最少，均為5個。7個中心城區(qū)中，每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)和每10 km2發(fā)熱門診數(shù)指標(biāo)最高的是黃浦區(qū)，其人口密度為3.2萬人/km2，每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)為0.76個，每10 km2發(fā)熱門診數(shù)為2.44個，兩項指標(biāo)最低的為普陀區(qū)，其人口密度為2.34萬人/km2，每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)為0.39個，每10 km2發(fā)熱門診數(shù)為0.91個。（4）7個中心城區(qū)的每10萬人口平均發(fā)熱門診數(shù)0.56個，每10 km2發(fā)熱門診數(shù)為1.35個；其余9個行政區(qū)的每10萬人口平均發(fā)熱門診數(shù)為0.45個，每10km2發(fā)熱門診數(shù)為0.13個。

表1上海市各區(qū)發(fā)熱門診與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的比較[12-13,16-17]

圖1上海市各區(qū)發(fā)熱門診配置與人口密度的關(guān)系[12-13]

綜合以上數(shù)據(jù)，考慮到各區(qū)常住人口數(shù)與行政區(qū)域面積差異對發(fā)熱門診設(shè)置數(shù)量的影響，以各區(qū)人口密度、每10 km2發(fā)熱門診數(shù)和每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)3項指標(biāo)進(jìn)行比較分析，得出以下結(jié)論：（1）各區(qū)人口密度與單位面積發(fā)熱門診分布數(shù)量呈正相關(guān)，人口密度越高的行政區(qū)每平方公里發(fā)熱門診數(shù)越多（見圖1）。（2）各區(qū)每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)指標(biāo)較為均衡，平均數(shù)為0.48個/10萬人，除崇明區(qū)的1.44個/10萬人之外，其他各區(qū)數(shù)據(jù)維持在0.25—0.87個/10萬人范圍內(nèi)。（3）在每10 km2發(fā)熱門診數(shù)指標(biāo)上，中心城區(qū)與郊區(qū)差異明顯，中心城區(qū)發(fā)熱門診設(shè)置的空間密度是郊區(qū)的10倍左右。（4）中心城區(qū)中普陀區(qū)發(fā)熱門診配置指標(biāo)最低，郊區(qū)中嘉定區(qū)發(fā)熱門診配置指標(biāo)最低。

2.2 上海市發(fā)熱門診與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空間分布比較

根據(jù)2019年4月上海市衛(wèi)健委官方網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)顯示，上海市有二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)113家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心246家[18]。此次開放的117家發(fā)熱門診中，屬于二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的83家，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的34家。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)有發(fā)熱門診，二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有30家未開放發(fā)熱門診。社區(qū)服務(wù)中心中，有212家未開設(shè)發(fā)熱門診。34家開設(shè)發(fā)熱門診的社區(qū)服務(wù)中心主要分布在郊區(qū)，其中閔行區(qū)3家、寶山區(qū)1家、浦東新區(qū)6家、松江區(qū)4家、奉賢區(qū)7家、青浦區(qū)4家、崇明區(qū)7家，市中心區(qū)僅長寧區(qū)有1家。2020年3月21日，在上海市疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組新聞發(fā)布會上，上海市衛(wèi)健委表示將在117家發(fā)熱門診的基礎(chǔ)上，增加建設(shè)182家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)熱哨點診室[19]。新建發(fā)熱哨點診室的設(shè)置要求基本等同于微型“發(fā)熱門診”[20]?？梢钥紤]在目前發(fā)熱門診設(shè)置指標(biāo)較低的區(qū)，有針對性地將社區(qū)服務(wù)中心改造為發(fā)熱門診哨點診室，以作為對目前發(fā)熱門診空間分布不均的有效補(bǔ)充。圖2中尚未開設(shè)發(fā)熱門診的部分二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和212家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為上海市發(fā)熱門診的擴(kuò)容提供了條件。182家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心哨點診室體系建立完成后，將使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)發(fā)熱門診的比例提高到87.8%，基本實現(xiàn)基層醫(yī)療設(shè)施全覆蓋。

圖2 上海市117家發(fā)熱門診空間分布情況[12,16-17]

表2上海市各區(qū)發(fā)熱門診數(shù)量2020年與2008年水平比較[12-13],[21]124

2.3 上海市現(xiàn)狀發(fā)熱門診數(shù)量與2008年的比較

SARS疫情期間，上海在全市范圍內(nèi)符合條件的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)發(fā)熱門診，共計約200家，2006年上海市發(fā)熱門診數(shù)量調(diào)整為136家[21]124。岳瑋璘等[21]125對調(diào)整后的136家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診進(jìn)行了定量與定性相結(jié)合的研究調(diào)查，指出上海市發(fā)熱門診存在以下問題：地理分布不均，不能覆蓋全市范圍，多數(shù)發(fā)熱門診投入大量人力、物力、財力而就診病人少，浪費醫(yī)療資源。

本文借用2008年上海市發(fā)熱門診的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對比2020年與2008年上海市發(fā)熱門診數(shù)量與分布情況，如表2所示。2008年上海市常住人口1 888.4萬人，發(fā)熱門診數(shù)136家，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2 646個；2018年上海市常住人口2 418.33萬人，發(fā)熱門診數(shù)117家，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)5 293個（目前最新數(shù)據(jù)）。10年間常住人口數(shù)增長28%，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)增長100%，發(fā)熱門診數(shù)卻減少14%。這從側(cè)面反映出發(fā)熱門診空間分布不均的問題并沒有得到有效解決。從各區(qū)情況來看，2020年各區(qū)發(fā)熱門診數(shù)較2008年數(shù)據(jù)有一定下降，發(fā)熱門診總數(shù)減少較為明顯的是靜安區(qū)、黃浦區(qū)等市中心區(qū)域，郊區(qū)變化相對較小。中心城區(qū)和郊區(qū)人均發(fā)熱門診數(shù)量均明顯下降，其中金山區(qū)下降最為嚴(yán)重，降幅達(dá)50%。

2.4 上海市發(fā)熱門診數(shù)量與國內(nèi)多城市比較

為了解上海市發(fā)熱門診數(shù)量與國內(nèi)其他主要城市的差異，本文選取常住人口千萬以上級別的直轄市、省會城市作為對象進(jìn)行比較分析。其中福州市常住人口雖未達(dá)到千萬級別，但由于其發(fā)熱門診情況較為特殊，同樣納入比較范圍。本次比較研究共涉及包括上海、北京、重慶、成都、福州在內(nèi)的14個城市。

通過對比，得到以下結(jié)論（見圖3）：（1）14個城市的總發(fā)熱門診數(shù)為1 356個，平均每個城市97個，上海117個高出平均水平20%。（2）14個城市的人均發(fā)熱門診數(shù)為0.65個/10萬人，上海低于平均水平27%，排名倒數(shù)第4。（3）每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)中，福州最高達(dá)到2.36個，成都第二有1.21個，深圳最低，僅0.38個。（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）僅有福州、重慶、成都、武漢、上海幾個城市進(jìn)行設(shè)置，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診的設(shè)置情況為：重慶3個、成都4個、武漢1個、上海34個。福州183個發(fā)熱門診中由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)的發(fā)熱門診共121家，占發(fā)熱門診總數(shù)的2/3[22]；其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診覆蓋到下轄區(qū)縣，形成較為完備的發(fā)熱門診監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。而其他城市均未設(shè)置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診。

3 上海市發(fā)熱門診與新加坡PHPC的比較

3.1 新加坡應(yīng)對新冠肺炎疫情的應(yīng)急響應(yīng)措施

新加坡是我國境外最先暴發(fā)新冠肺炎疫情的國家之一。早在2020年1月2日，新加坡政府就啟動了疫情管控機(jī)制，嚴(yán)密監(jiān)測境外有武漢旅行史的相關(guān)人員入境。1月27日，新加坡政府將本地疾病暴發(fā)應(yīng)對系統(tǒng)（Disease Out break Response Syst em Condition，DORSCON）明確為第3級別的黃色，2月7日又提升至第2級的橙色[23]。2月14日，政府啟動PHPC（公共衛(wèi)生防范診所，Public Health Preparedness Clinic）計 劃，加強(qiáng)基層醫(yī)療系統(tǒng)對疫情的監(jiān)測和診療[23]。PHPC是新加坡完善的公共衛(wèi)生體系中的一個分支系統(tǒng)。PHPC系統(tǒng)的作用是讓新加坡社區(qū)全科診所在政府衛(wèi)生部門統(tǒng)一指導(dǎo)下，迅速有效地應(yīng)對突發(fā)狀況，按照規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實施診斷、治療、上報、轉(zhuǎn)診和隔離，在最大限度減少漏診的同時，盡可能地避免恐慌性擠兌公共衛(wèi)生資源[24]。截止到3月19日12時，新加坡累計COVID-19確診病例345例，其中0死亡，總出院人數(shù)124人[25]。這反映出新加坡應(yīng)急措施的完備性與PHPC計劃的有效性。

表3上海市發(fā)熱門診與新加坡PHPC設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)比較[9-11,24-25]

圖3 上海市發(fā)熱門診數(shù)量與國內(nèi)多城市比較[12-13,22]

3.2 新加坡醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)概況

截止到2019年，新加坡共有34家醫(yī)院，約4 000家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[14]。以新加坡570.36萬[26]人口總數(shù)計算，其每萬人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)約為7個，大幅高于上海的2.13個/萬人。新加坡?lián)碛薪∪尼t(yī)療系統(tǒng)，形成了醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、私人診所共同構(gòu)成的醫(yī)療救治體系，各級醫(yī)療設(shè)施“上下聯(lián)動”、互動密切[27]。由于新加坡采取分級診療制度，基層診所主要承擔(dān)居民常規(guī)的就診需求；綜合醫(yī)院和各?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)接診由基層診所轉(zhuǎn)來的疑難病癥和急診病人；社區(qū)醫(yī)院作為中間架構(gòu)，主要負(fù)責(zé)接收由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)出的處于監(jiān)測護(hù)理、康復(fù)治療階段的病人，以及需要臨終關(guān)懷的病人[25]。類似于上海的公共衛(wèi)生臨床中心，新加坡的新冠肺炎確診病患集中收治于國家傳染病中心（National Center for Infectious Disease，NCID）。新 加 坡 在2003年 遭 受SARS重創(chuàng)后，開始籌建國家傳染病中心，并于2018年開始投入使用。NCID在此次新冠肺炎疫情期間發(fā)揮了重要作用。

3.3 上海市發(fā)熱門診與新加坡PHPC設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的比較

PHPC體系是由新加坡政府在SARS疫情后所建立的為了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急機(jī)制，專門接診患有發(fā)熱癥狀的呼吸道疾病患者，類似于國內(nèi)的發(fā)熱門診。截止到2020年3月28日，新加坡全島共有940家診所加入PHPC計劃中[15]。以940家PHPC診所等同于發(fā)熱門診進(jìn)行計算，新加坡10萬人口發(fā)熱門診數(shù)為16.4個，每10 km2發(fā)熱門診數(shù)為13.1個。新加坡的人口密度為0.79萬人/km2，與上海寶山區(qū)接近，但其人均發(fā)熱門診指標(biāo)遠(yuǎn)高于寶山區(qū)的0.44個/10萬人、上海的0.48個/10萬人及國內(nèi)城市的平均水平0.56個/10萬人。

新加坡共有2 324家社區(qū)全科診所，其中政府開辦的綜合診所有20個，其余2 304家均為私人開辦的全科醫(yī)生診所[14]。加入PHPC系統(tǒng)的940家診所中有920家為私人醫(yī)生診所。加入PHPC計劃需要診所所有人主動申請，同時PHPC對擬加入的診所也有一定的要求。具體來說，申請加入PHPC計劃的診所必須至少有一名全科醫(yī)生能夠提供初級全科醫(yī)療；同時需要診所已加入醫(yī)療補(bǔ)助體系，診所執(zhí)業(yè)醫(yī)生需要持有慢性病管理課程認(rèn)可資質(zhì)[24]。對于只有一間診室的診所需要按照要求進(jìn)行調(diào)整后才可以成為PHPC計劃診所，要做到有相對隔離的急性上呼吸道感染病人的專屬候診區(qū)域，有相對隔離的轉(zhuǎn)診等待區(qū)域，以及有獨立的診所出入口[24]。

相比之下，國內(nèi)發(fā)熱門診的設(shè)置要求明顯較高，從表3的對比中可以看出，上海市發(fā)熱門診的設(shè)置條件從運行常態(tài)、硬件設(shè)施、人員配置、分區(qū)流線等方面的要求均比新加坡PHPC計劃更嚴(yán)格。首先，上海市發(fā)熱門診要求是一個常設(shè)機(jī)構(gòu)，要能滿足平時獨立接診的條件；而新加坡PHPC計劃不要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在平時獨立接診，可與普通門診合并接診。其次，在硬件設(shè)施上，上海市發(fā)熱門診最少需要設(shè)置兩間診室。根據(jù)《寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診設(shè)置規(guī)范（試行）》的指標(biāo)要求，發(fā)熱門診的建設(shè)面積不應(yīng)小于250 m2[28]。而新加坡即使只有1間診室的診所，在滿足相應(yīng)條件后同樣可以加入PHPC計劃。在人員配置上，上海發(fā)熱門診要求配置高級別內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士和工勤人員，新加坡PHPC計劃要求至少配置1名全科醫(yī)生。在發(fā)熱門診的內(nèi)部功能布局與流線設(shè)計上，上海市發(fā)熱門診要求嚴(yán)格區(qū)分“三區(qū)兩通道”，功能分區(qū)要明確清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，流線上區(qū)分醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道，在清潔區(qū)和半污染區(qū)之間設(shè)置醫(yī)務(wù)人員2次更衣室。新加坡PHPC計劃中的診所要求在候診區(qū)域上做臨時分隔，沒有上海如此嚴(yán)格的分區(qū)和流線要求。同時，上海市發(fā)熱門診的管理基本依附于所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級的管理，沒有像新加坡一樣建立由政府專門機(jī)構(gòu)組織管理的統(tǒng)一調(diào)度指揮機(jī)制。

綜上，新加坡PHPC計劃主要優(yōu)勢在于其靈活性與廣泛性，充分調(diào)動了社區(qū)層面民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)防疫體系的力量，由私營全科醫(yī)生診所構(gòu)成的新加坡應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)扮演著新加坡社區(qū)防疫“守門人”的角色，成為新加坡政府精心打造、高效管控、隨時啟動的公共衛(wèi)生應(yīng)急體系。

4 結(jié)論與討論

通過分析比較，得出以下幾點結(jié)論：

（1）上海市各區(qū)發(fā)熱門診人均設(shè)置數(shù)量差異不大，而其空間分布密度在市中心區(qū)明顯大于郊區(qū)。其中，各區(qū)每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)指標(biāo)較為均衡，平均指標(biāo)為0.48個/10萬人，最多的為崇明區(qū)（1.44個/10萬人），最少的是嘉定區(qū)（0.25個/10萬人）。各區(qū)人口密度與單位面積發(fā)熱門診設(shè)施數(shù)量基本呈現(xiàn)正相關(guān)。每10 km2發(fā)熱門診數(shù)指標(biāo)中心城區(qū)（1.34個/10 km2）與郊區(qū)（0.12個/10 km2）差異明顯，中心城區(qū)發(fā)熱門診設(shè)置的空間密度約是郊區(qū)的10倍。

（2）上海發(fā)熱門診以綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。其中市中心區(qū)均由綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)發(fā)熱門診，僅有長寧區(qū)1家社區(qū)服務(wù)中心開設(shè)發(fā)熱門診。社區(qū)服務(wù)中心開設(shè)發(fā)熱門診則集中在郊區(qū)，郊區(qū)開設(shè)發(fā)熱門診的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)中心比例約為2：1，該比例最低的奉賢區(qū)為1：4。

（3）上海發(fā)熱門診以應(yīng)對疫情為主，非疫情期間的發(fā)熱門診設(shè)置數(shù)量沒有隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加而增加。上海市發(fā)熱門診數(shù)量在SARS疫情結(jié)束后持續(xù)下降，每10萬人口發(fā)熱門診數(shù)由2008年的1.02個降低到2020年的0.63個，同期每10萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)由14.01個增加到21.28個。10多年間發(fā)熱門診數(shù)量不增反降，其中人均發(fā)熱門診指標(biāo)下降明顯。

（4）雖然上海市發(fā)熱門診總量較高，但人均發(fā)熱門診指標(biāo)低于比較城市的平均水平。本研究選取的14個案例城市的人均發(fā)熱門診數(shù)指標(biāo)為0.65個/10萬人，上海僅為0.48個/10萬人，低于平均水平27%。福州發(fā)熱門診總數(shù)與人均發(fā)熱門診數(shù)均最高，分別為183個和2.36個/10萬人。

（5）上海市發(fā)熱門診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)與新加坡PHPC不同，因為上海發(fā)熱門診的空間和設(shè)施設(shè)置要求明顯高于新加坡，因此在發(fā)熱門診總量上差距較大。在管理上，上海市發(fā)熱門診隸屬于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有像新加坡一樣建立由政府專門組織管理的統(tǒng)一調(diào)度指揮機(jī)制。

從各區(qū)發(fā)熱門診分布情況來看，上海郊區(qū)發(fā)熱門診空間密度偏低，不利于郊區(qū)居民就診，建議增加郊區(qū)發(fā)熱門診的設(shè)置數(shù)量，適當(dāng)提高單位面積發(fā)熱門診設(shè)置指標(biāo)。對于嘉定、閔行等人均發(fā)熱門診數(shù)量指標(biāo)相對較低的區(qū)，更應(yīng)著重加強(qiáng)發(fā)熱門診的建設(shè)。目前，上海發(fā)熱門診以綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，可考慮在疫情緊迫期間基于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開設(shè)發(fā)熱門診，提高其他各區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診的設(shè)置比例。奉賢區(qū)等郊區(qū)由于二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診占比較高，需要在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診建設(shè)的同時提高郊區(qū)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)水平。

發(fā)熱門診在疫情期間門診量大，而在平時門診量小。SARS疫情過后不少發(fā)熱門診長期空置，無人問診，發(fā)熱門診發(fā)揮的作用處于較低水平，造成醫(yī)療資源浪費[29]。目前，上海市各區(qū)發(fā)熱門診數(shù)量還達(dá)不到2003年SARS疫情后的設(shè)置水平，反映出發(fā)熱門診在平時的運營管理中存一定的問題[30]。上海市衛(wèi)健委提出建設(shè)發(fā)熱門診哨點診室的方案。哨點診室類似于微型發(fā)熱門診，在設(shè)置要求上低于發(fā)熱門診，更具有靈活性與可實施性。為避免發(fā)熱門診平時狀態(tài)下的低效率運行，發(fā)熱門診在今后的設(shè)置中應(yīng)充分考慮疫情期間和常態(tài)時期的角色轉(zhuǎn)換。在平時狀態(tài)下，發(fā)熱門診和哨點診室應(yīng)發(fā)揮季節(jié)性傳染病防控的作用，分診、屬地化診治一般常見傳染病，為二、三級醫(yī)院提前甄別患者[20]。同時應(yīng)加強(qiáng)發(fā)熱門診之間、發(fā)熱門診設(shè)置機(jī)構(gòu)與非設(shè)置機(jī)構(gòu)之間、社區(qū)與區(qū)域醫(yī)療中心之間的信息聯(lián)動，做好哨點診室向發(fā)熱門診、發(fā)熱門診向區(qū)域醫(yī)療中心的轉(zhuǎn)診工作。在發(fā)熱門診的管理上，應(yīng)建立由政府主導(dǎo)、專門機(jī)構(gòu)統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一發(fā)布信息的發(fā)熱門診應(yīng)急管理常態(tài)機(jī)制，引導(dǎo)居民分散就診，在最大限度地減少漏診的同時，盡量避免恐慌性擠兌公共衛(wèi)生資源。同時系統(tǒng)內(nèi)共享醫(yī)療信息，為傳染病例的追溯提供有效依據(jù)。

上海作為人口密度高、規(guī)模大、國內(nèi)外人流和物流頻次高的全球城市，需要充分考慮傳染性疾病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防和應(yīng)對?；A(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的配置是其中基礎(chǔ)和關(guān)鍵的內(nèi)容，應(yīng)納入多個層面的規(guī)劃進(jìn)行綜合布局；同時可考慮編制健康城市建設(shè)專項規(guī)劃，將針對慢性非傳染性疾病和傳染性疾病的空間干預(yù)策略和設(shè)施進(jìn)行綜合考慮。這有利于平疫結(jié)合，拓展各類設(shè)施的空間應(yīng)急適應(yīng)性。本文針對發(fā)熱門診進(jìn)行空間布局的分析和比較，以期為上海優(yōu)化發(fā)熱門診配置和布局提供優(yōu)化建議，也為其他城市提供借鑒。