高效響應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的關(guān)鍵規(guī)劃議題*

黃 怡 HUANG Yi

0 引言

2020年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡稱“新冠肺炎”）在武漢暴發(fā)，現(xiàn)已成為全球大流行病。這場疫情將“如何高效響應(yīng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件”的議題迫切地提到了規(guī)劃議程上。本文通過分析國內(nèi)外突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)實(shí)踐與研究動(dòng)態(tài)以及我國城市醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃現(xiàn)狀，突出在我國行政體系慣性和社會(huì)文化特點(diǎn)下，城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模布局和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能這兩方面與城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)能力具有最直接、最重要的關(guān)聯(lián)，而此關(guān)聯(lián)性分析在現(xiàn)有防災(zāi)應(yīng)急類規(guī)劃、城市醫(yī)療衛(wèi)生類規(guī)劃中相當(dāng)欠缺。在著重探討該議題的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出高效響應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的整體規(guī)劃策略。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件概念、實(shí)踐與研究動(dòng)態(tài)

自20世紀(jì)以來的百余年中，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，給全球帶來了巨大的生命、健康和經(jīng)濟(jì)損失及嚴(yán)重的社會(huì)恐慌。圍繞突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各國也形成了自成一體的實(shí)踐與研究。

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件概念與類型

按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義[1]，突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Acute public health event）指的是任何暴發(fā)或是進(jìn)展迅速、可能對人類健康造成負(fù)面影響、需要立即評估和應(yīng)對的事件，包括尚未引起人類疾病，但可能因暴露于受污染的食物、水、產(chǎn)品、環(huán)境或染疫動(dòng)物而導(dǎo)致人類患病的情形。

由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害、暴露及背景不同，存在不同的類型劃分。按事件緣由，主要包括由自然、意外或人為釋放的生物、化學(xué)和放射性危害引起的公共衛(wèi)生事件（CBRN），以及火災(zāi)、洪水、極端天氣、火山暴發(fā)、地震及海嘯等自然災(zāi)害引起的公共衛(wèi)生事件。按事件發(fā)生時(shí)間，分為季節(jié)性與周期性暴發(fā)事件（如非洲每年的霍亂疫情，美洲和亞洲地區(qū)的登革熱季節(jié)性流行），以及不定期、偶發(fā)事件。按傳播方式，分為傳染性疾病和非傳染性疾病引發(fā)事件，由傳染性疾病引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件因影響范圍廣而更具危害性。因此，針對不同類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其控制與響應(yīng)存在適宜性及可行性的問題。

1.2 國內(nèi)外相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)的實(shí) 踐與研究動(dòng)態(tài)

就醫(yī)療衛(wèi)生整體水平和突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)而言，澳大利亞、德國、英國、美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家均處于前列。澳大利亞和新西蘭于1995年開始聯(lián)合發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，是適用于廣泛風(fēng)險(xiǎn)類型的通用指南（The Joint Standards Australia/Standards New Zealand Committee OB-007）。美國的突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警與應(yīng)急管理能力在全球首屈一指，其突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)系統(tǒng)主要在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的危機(jī)準(zhǔn)備和預(yù)警能力、流行病監(jiān)測、科學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)、公眾健康警報(bào)網(wǎng)絡(luò)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的危機(jī)溝通和信息傳遞、教育和培訓(xùn)等6個(gè)方面不斷建設(shè)和完善。目前以縱向三級應(yīng)對體系為基本特點(diǎn)，自上而下包括聯(lián)邦層面的CDC（Centers for Diseases Control and Prevention）疾病控制與預(yù)防系統(tǒng)、地區(qū)及州層面的HRSA（Health Resources and Services Administration）醫(yī)療資源和服務(wù)應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)，以及地方層面的MMRS（Metropolitan Medical Response System）城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)3個(gè)子系統(tǒng)。處于基層的城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)較強(qiáng)調(diào)第一現(xiàn)場應(yīng)對人員之間的協(xié)作互動(dòng)，而前端嚴(yán)格防控的態(tài)勢使得在美國形成的突發(fā)公共衛(wèi)生事件較少，例如2001年在遭遇炭疽病毒生化襲擊時(shí)，公共衛(wèi)生部門迅速反應(yīng)，有效避免了炭疽病毒的擴(kuò)散[2]10。

相關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)的國際研究可歸納為3類：第一類較多涉及生化危機(jī)，例如在生化核輻射響應(yīng)中的現(xiàn)場倫理決策[3]、潛在毒性生化恐怖主義的公共健康應(yīng)急[4]等；第二類側(cè)重于規(guī)劃，例如針對恐怖襲擊和自然災(zāi)害的響應(yīng)規(guī)劃[5]、針對重癥監(jiān)護(hù)病房的災(zāi)害規(guī)劃[6]；第三類為指南類研究，大多在世界衛(wèi)生組織指導(dǎo)下開展，例如傳染病應(yīng)急控制現(xiàn)場手冊[7]，特別是一些經(jīng)常遭遇自然災(zāi)害的國家，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)方面都有所準(zhǔn)備，例如亞洲斯里蘭卡編制了傳染病流行病學(xué)概況手冊，論述主要類型的突發(fā)公共衛(wèi)生疾病及其防控策略[8]。

20世紀(jì)80年代以來，我國發(fā)生過多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各地逐步建立了公共衛(wèi)生應(yīng)對體系，全國層面也形成了相關(guān)政策，如2003年SARS（嚴(yán)重急性呼吸綜合征）事件后國家發(fā)布實(shí)施了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》。而2020年新冠肺炎疫情的暴發(fā)，呈現(xiàn)出我國仍然面臨傳染病預(yù)警系統(tǒng)與傳染病防治等方面的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

國內(nèi)對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研究主要在2003年SARS發(fā)生之后，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理綜述[2]8,[9]、應(yīng)急能力測評方法及現(xiàn)狀應(yīng)用[10]、公立綜合性醫(yī)院應(yīng)急救援水平分析[11]等方面。上述研究主要來自醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、公共政策與管理領(lǐng)域。

關(guān)于城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃，有大量實(shí)踐項(xiàng)目和一些研究[12]。在新冠肺炎疫情暴發(fā)之前，關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的規(guī)劃響應(yīng)研究極少，局限于城市綜合減災(zāi)規(guī)劃設(shè)計(jì)初步研究[13]、公共政策層面的城市防災(zāi)減災(zāi)規(guī)劃探討[14]，個(gè)別研究涉及傳染病類型。而就突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特定性質(zhì)，缺乏直接針對醫(yī)療衛(wèi)生硬件狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能與響應(yīng)能力關(guān)系的規(guī)劃研究。這也是本文要著力探討的議題。

2 我國城市醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃現(xiàn)狀

作為國家基本公共服務(wù)體系的主要組成部分，基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》 《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》等政策文件指導(dǎo)下發(fā)展，而城市醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)按照我國城市醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃開展。

2.1 規(guī)劃的類型與特點(diǎn)

目前，我國主要有兩類醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃（見表1）。一類是全國和地方層面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，大多由各層級衛(wèi)生部門編制，部分省市還制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展綱要或規(guī)劃。在部門系統(tǒng)規(guī)劃之外，湖北省武漢曾制定國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展規(guī)劃，力爭繼北京、上海之后成為下一個(gè)全國性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心。另一類由原先的城鄉(xiāng)規(guī)劃部門編制，包括城市總體規(guī)劃階段的醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)規(guī)劃或醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃，以及醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃等。還有一些規(guī)劃與健康產(chǎn)業(yè)相關(guān)，與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)聯(lián)不大，例如湖北省黃岡市由發(fā)改委組織編制的《黃岡市大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2018—2025年）》。

上述兩類規(guī)劃的組織編制部門不同，內(nèi)容側(cè)重也不同。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的資源配置、服務(wù)供給及其發(fā)展管理，涵蓋城市公共衛(wèi)生體系的硬件與軟件建設(shè)；醫(yī)療衛(wèi)生（設(shè)施）專項(xiàng)規(guī)劃、布局規(guī)劃等著眼于醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地安排、空間配置匹配度等方面。

2.2 規(guī)劃的問題與不足

從我國醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃現(xiàn)狀來看，主要存在下述3方面問題與不足。

表1我國城市醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃類型

（1）部分城市僅有衛(wèi)生部門編制的規(guī)劃（例如部門“十三五”規(guī)劃）。衛(wèi)生部門設(shè)置了發(fā)展目標(biāo)，但是缺少對應(yīng)落實(shí)的空間專項(xiàng)規(guī)劃，因而可行性、可操作性不強(qiáng)，在城市土地緊張時(shí)，醫(yī)療設(shè)施用地得不到保障。

（2）城市總體規(guī)劃中編制了醫(yī)療衛(wèi)生（設(shè)施）專項(xiàng)規(guī)劃，但是與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃等銜接不夠，對于“辦什么、辦在哪、辦多少、辦多大”等重要問題，各部門缺乏有效的溝通協(xié)作，專項(xiàng)規(guī)劃只管醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的數(shù)量、用地和空間布局，對于醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制、運(yùn)行管理模式不管或不熟，往往導(dǎo)致實(shí)際操作中各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)無法按照規(guī)劃指標(biāo)分級落實(shí)。

（3）兩類醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃多采用常態(tài)思維方式，對于國家層面規(guī)劃（綱要）就突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置能力和緊急醫(yī)學(xué)救援能力的要求缺乏深化，對公共衛(wèi)生、公共健康與新型城鎮(zhèn)化以及區(qū)域發(fā)展布局的關(guān)系考慮不足，在城市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃、城鄉(xiāng)規(guī)劃、國防衛(wèi)生動(dòng)員需求等方面缺少銜接，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不確定性與破壞性考慮不足，使規(guī)劃的前瞻作用未能得到體現(xiàn)。

鑒于地方保護(hù)主義帶來的對危機(jī)事件信息的傳導(dǎo)與誤讀等情況，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性都不容忽視，而前端衛(wèi)生防控壓力必然后移至醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)。就醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃及其實(shí)施而言，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模布局和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能兩方面。

3 醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模布局與城市高效響 應(yīng)能力分析

城市對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)能力，取決于其硬件和軟件基礎(chǔ)。硬件主要涉及城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的土地使用安排、規(guī)劃建設(shè)，軟件主要涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的制度設(shè)計(jì)、管理模式等。從歷史突發(fā)公共衛(wèi)生事件可以探討城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)急需求，從城市醫(yī)療設(shè)施規(guī)模數(shù)量與空間布局出發(fā)可以制定響應(yīng)預(yù)案。

3.1 歷史突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施 應(yīng)急需求

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，烈性傳染病以傳播速度快、影響范圍廣而產(chǎn)生高效響應(yīng)訴求。當(dāng)傳染病類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件形成時(shí)，往往存在下述問題：（1）初期確診數(shù)量可能遠(yuǎn)小于實(shí)際感染者數(shù)量。（2）疫情進(jìn)程中，存在確診病例、高度疑似病例和親密接觸者的診治缺口，醫(yī)院床位數(shù)不能滿足實(shí)際需求、隔離治療空間或隔離條件不夠（例如疑似病人居家隔離等待），造成人群交叉感染和持續(xù)的社區(qū)傳播。（3）疫情嚴(yán)重時(shí)期，短時(shí)期內(nèi)形成對醫(yī)院床位、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療物資的集中需求，遠(yuǎn)超出常規(guī)狀態(tài)下的醫(yī)療服務(wù)供給指標(biāo)，形成擠兌效應(yīng)，甚至導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)崩潰。因此，足夠的床位及醫(yī)療物資儲(chǔ)備是控制疫情蔓延的重要保障。以下主要采用文獻(xiàn)研究法，以上海、北京、武漢3地的公共衛(wèi)生事件為例，通過歷次傳染病暴發(fā)時(shí)的實(shí)際應(yīng)對分析，檢視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施空間類專項(xiàng)規(guī)劃的響應(yīng)能力。

1988年上海暴發(fā)甲肝疫情，短短3個(gè)月內(nèi)感染近30萬人，當(dāng)時(shí)全市所有內(nèi)外科病房總計(jì)5.5萬張病床[15]，而甲肝病人數(shù)以萬計(jì)，醫(yī)院病床嚴(yán)重不足，一些廠房、庫房，甚至小區(qū)的自行車棚都被改造成臨時(shí)隔離病房。

2003年SARS期間，北京于4月中旬設(shè)立6家定點(diǎn)醫(yī)院，但是早期定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境條件和技術(shù)水平都難以應(yīng)付突如其來的疫情。例如北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院，因建筑格局和醫(yī)療流程設(shè)計(jì)不適合收治SARS病人，遭嚴(yán)重污染后被迫關(guān)門停診、整體隔離。5月又確定了16家定點(diǎn)醫(yī)院[16]；后臨時(shí)建設(shè)啟用小湯山醫(yī)院，專門收治共680名患者[17]。北京雖然是重疫區(qū)，但是患者人數(shù)尚未超出其醫(yī)療系統(tǒng)的承受能力。

相較之下，武漢新冠肺炎疫情異常嚴(yán)重，截至2020年2月26日，累計(jì)確診47 824個(gè)病例[18]。在早期兩家定點(diǎn)醫(yī)院和61家發(fā)熱門診的基礎(chǔ)上，武漢市分5批共征用了51家綜合醫(yī)院，總計(jì)提供1.2萬余張床位[19]。突擊新建火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院，分別編設(shè)1 000張、1 600張床位；后又臨時(shí)征用大型公共設(shè)施改造建設(shè)13家方艙醫(yī)院，可提供救治床位13 348張。最終實(shí)際投入使用共16家方艙醫(yī)院。武漢新冠肺炎病人數(shù)量迅速增加，與短時(shí)期內(nèi)病房床位數(shù)量及醫(yī)療物資儲(chǔ)備量嚴(yán)重不足互為因果，加劇了疫情發(fā)展。

由此可見，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響規(guī)模具有很大的不確定性。目前我國醫(yī)院的編制與開放床位數(shù)、醫(yī)護(hù)人員配置規(guī)模和醫(yī)療物資儲(chǔ)備量均基于常規(guī)的設(shè)施功能定位、發(fā)病率和人口基數(shù)。根據(jù)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要，三級醫(yī)院評定的標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)是大于500張，省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1 000張左右為宜，原則上不超過1 500張。這就決定了既有醫(yī)療資源（包括特定醫(yī)院、科室）在突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)時(shí)遠(yuǎn)不能滿足需求。

3.2 城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模數(shù)量與響應(yīng)預(yù)案

我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在不同屬地層級實(shí)行資源梯度配置。地市級及以下，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生資源按照常住人口規(guī)模合理布局；省部級及以上，分區(qū)域統(tǒng)籌考慮，重點(diǎn)布局。整體來講，我國存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高的狀況，但城市地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對處于梯度的高位。下文以中部地區(qū)兩座省會(huì)——山西省太原和湖北省武漢為例，進(jìn)行研究。太原數(shù)據(jù)來自現(xiàn)場調(diào)研統(tǒng)計(jì)成果，武漢數(shù)據(jù)主要來自新冠肺炎疫情實(shí)時(shí)報(bào)告。

太原醫(yī)療資源條件良好，省直、市直三甲醫(yī)院數(shù)量在中部地區(qū)6個(gè)省會(huì)中名列前茅。截至2019年底，太原市現(xiàn)狀公立醫(yī)院共有開放床位35 139張，公立醫(yī)院每千人口床位約7.95張，每千人均床位數(shù)在全國各大城市中排名第一①數(shù)據(jù)來自太原市城市發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（2018—2050）專題研究《以人為本的基本公共服務(wù)體系和社區(qū)規(guī)劃》（專題主持：黃怡）。。2003年SARS暴發(fā)時(shí)，山西省是全國疫情重災(zāi)區(qū)之一，太原又是山西的疫情重災(zāi)區(qū)，疫情期間在山西省人民醫(yī)院附近緊急改建了可容納500張病床的后備醫(yī)院。2020年新冠肺炎疫情中，太原不是疫源地，輸入性和感染性病例數(shù)量可控。太原市第四人民醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院接診，開放床位數(shù)680張。顯然，每一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情形都難以預(yù)料。

就響應(yīng)能力的基態(tài)而言，武漢的醫(yī)療資源、醫(yī)療力量在全國城市中位居前列。但是新冠肺炎疫情發(fā)生時(shí)，武漢市金銀潭醫(yī)院與市肺科醫(yī)院兩家傳染病醫(yī)院的開放床位加起來只有842張[20]，已遠(yuǎn)不能用捉襟見肘來描述其包括床位在內(nèi)的醫(yī)療資源匱乏的現(xiàn)狀。先是征用和新建定點(diǎn)醫(yī)院，接著征用賓館、學(xué)校、體育場館等社會(huì)場所作為方艙醫(yī)院。同時(shí)藉“全國一盤棋”戰(zhàn)略，調(diào)集國內(nèi)精銳醫(yī)療隊(duì)伍，動(dòng)員國際國內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療物資，才能與疫病鏖戰(zhàn)。

當(dāng)SARS、新冠肺炎此類烈性傳染病導(dǎo)致的公共衛(wèi)生事件突發(fā)時(shí)，要求城市響應(yīng)能力短時(shí)期內(nèi)達(dá)到激發(fā)態(tài)。應(yīng)急能力首先體現(xiàn)在醫(yī)院開設(shè)發(fā)熱門診數(shù)、床位數(shù)兩個(gè)主要指標(biāo)上，當(dāng)然還有技術(shù)力量、設(shè)備條件和管理水平。醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療物資固然可以跨區(qū)域調(diào)配，醫(yī)療設(shè)施則需要就地安排。這就要求城市未雨綢繆，及早制訂響應(yīng)預(yù)案。首先應(yīng)充分掌握各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的存量、增量及分布情況，尤其是公立醫(yī)院的單體規(guī)模、床位數(shù)量、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備配置。其次是模擬突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)展的分級響應(yīng)進(jìn)程，合理制定資源總量標(biāo)準(zhǔn)，確定應(yīng)急征用的定點(diǎn)醫(yī)院名單，對不同級別、類型機(jī)構(gòu)床位的比例關(guān)系進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。需要指出的是，并非現(xiàn)有醫(yī)院都能全數(shù)、盡快投入使用，有些醫(yī)院不具備改造基礎(chǔ)，比如未設(shè)發(fā)熱門診，急診與重癥仍需維持，病房騰空、病區(qū)改造以及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)需要時(shí)間等。

根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)，應(yīng)制定不同的響應(yīng)預(yù)案。比如，在建有核電站、核設(shè)施、大型核輻射裝置的重點(diǎn)地區(qū)來說，核輻射災(zāi)害產(chǎn)生的患者數(shù)量相對穩(wěn)定；在地震、洪澇災(zāi)害多發(fā)地區(qū)，可能形成流行性乙型腦炎、瘧疾、黑熱病等蟲媒傳染病。傳染病是最難應(yīng)付的，對人口高度密集的各類大城市尤其如此，疫情管控時(shí)機(jī)不當(dāng)，感染者數(shù)量很可能呈指數(shù)級增長，常規(guī)的醫(yī)療設(shè)施規(guī)模數(shù)量根本難以響應(yīng)。

3.3 城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施空間布局及響應(yīng)預(yù)案

基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生資源的空間布局應(yīng)與其規(guī)模數(shù)量梯度配置的原則對應(yīng)。地市級及以下，按照常住人口規(guī)模和服務(wù)半徑合理布局；省部級及以上，分區(qū)域統(tǒng)籌考慮，重點(diǎn)布局。受城市性質(zhì)、歷史、開發(fā)等諸多因素影響，許多城市的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施整體上存在結(jié)構(gòu)與布局不合理、空間發(fā)展受限等問題。常見的空間布局呈現(xiàn)為中心集聚和等級分布兩種模式，作為對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)，還出現(xiàn)了郊區(qū)集中收治的“小湯山”應(yīng)急模式。以下結(jié)合GIS方法，對太原市中、高等級醫(yī)院和武漢市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院的空間布局進(jìn)行圖示分析和定性描述。需要指出的是，精確定量的醫(yī)院聚集性分析評估是可行的，但定量程度受多重因素影響，不是本文討論的重點(diǎn)。

圖1太原市中心城各區(qū)中高等級公立醫(yī)院分布圖

圖2 武漢市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院分布圖

3.3.1 中心集聚的非均衡模式

由于城市建設(shè)發(fā)展的歷史原因，許多創(chuàng)辦較早、實(shí)力精強(qiáng)的綜合性或?qū)？聘叩燃夅t(yī)院一般集中在城市中心地區(qū)。以太原為例，目前中心城區(qū)的老城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，省屬、市屬、企業(yè)與事業(yè)以及部隊(duì)辦的三級公立醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)資源，多分布在迎澤區(qū)、杏花嶺區(qū)，小店區(qū)、萬柏林區(qū)次之；汾河兩側(cè)差異明顯，河?xùn)|的二級、三級醫(yī)院數(shù)量顯著高于河西?！俺橇鶇^(qū)”中的晉源區(qū)、尖草坪區(qū)，郊區(qū)陽曲縣、清徐縣、婁煩縣的醫(yī)療資源相對不足（見圖1），郊區(qū)區(qū)縣尚未能平均配置一所二級甲等醫(yī)院。

武漢的醫(yī)療設(shè)施分布也呈現(xiàn)鮮明的中心集聚模式，全市大中型醫(yī)療設(shè)施集中于老城區(qū)。就武漢三鎮(zhèn)來看，高等級醫(yī)療設(shè)施在漢口地區(qū)最為集中，武昌地區(qū)次之，漢陽地區(qū)數(shù)量最少。就各區(qū)來說，高等級醫(yī)療設(shè)施數(shù)量在江漢區(qū)最多，江岸區(qū)、武昌區(qū)較多，青山區(qū)、東西湖較少，整體上越向外圍城區(qū)靠近，醫(yī)療設(shè)施布局越稀疏（見圖2）。

常規(guī)狀態(tài)下，醫(yī)療設(shè)施中心集聚的模式造成了各醫(yī)院運(yùn)行負(fù)荷及其所在地區(qū)城市交通負(fù)荷的不均衡。當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，患者就診而向城市中心地區(qū)醫(yī)院聚集，特別是當(dāng)疾病傳播途徑屬于直接傳播、接觸傳播、氣溶膠傳播等方式時(shí)，極大增加了傳染病在人口密集的中心地區(qū)公共場所大量擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)幾率。

3.3.2 等級分布的均衡模式

層級完善、合理布局的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施體系，均等化、科學(xué)化的城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局，是大多數(shù)城市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局的目標(biāo)。如果城市已編制醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃，特別是醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃，并能付諸實(shí)施，那么在城市擴(kuò)張和新城建設(shè)中，各類醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施按等級合理布局是可能的。

以武漢為例，近年來在外圍的新城建設(shè)中，如武漢開發(fā)區(qū)、東湖開發(fā)區(qū)和后湖等地區(qū)，構(gòu)建了“新城中心—組團(tuán)中心—社區(qū)中心”的醫(yī)療衛(wèi)生體系，一個(gè)新城中心建設(shè)一座三甲醫(yī)院，一個(gè)組團(tuán)建設(shè)一座社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一個(gè)社區(qū)建設(shè)一座社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。太原則將計(jì)劃遷建或擴(kuò)建的醫(yī)院分散布局，促進(jìn)新城建設(shè)，使醫(yī)療設(shè)施在更大范圍內(nèi)方便群眾，惠及全市。

等級分布的均衡模式是有效利用醫(yī)療資源的理想狀態(tài)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件早期階段，當(dāng)患者數(shù)量非常有限時(shí)，按照就近收治或分布式接診的原則，級配合理、分工明確的醫(yī)療救治設(shè)施體系是有效的。在新冠肺炎疫情中，由于患者數(shù)量不斷增加，武漢市持續(xù)分批征用醫(yī)療設(shè)施，主要是基于現(xiàn)狀資源、按照等級分布原則調(diào)配的，每一批征用中都考慮到各區(qū)的服務(wù)范圍均衡；前后批次之間則基本是先征用醫(yī)院，后征用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；最后臨時(shí)征用非醫(yī)療設(shè)施加以改建，收治輕癥患者。由于醫(yī)療設(shè)施分布不均衡，各區(qū)的醫(yī)療條件不一樣，一些危重癥、重癥患者需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，這個(gè)過程可能給患者帶來生命風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 郊區(qū)集中收治的“小湯山”應(yīng)急模式

就突發(fā)公共衛(wèi)生事件，特別是傳染病類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件來說，“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”無疑是最有效的方式。針對常規(guī)醫(yī)院中心集聚模式和等級分布模式的不足，出現(xiàn)了專門應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急醫(yī)院，通常選址在郊區(qū)，遠(yuǎn)離高密度人口地區(qū)，本質(zhì)上是一個(gè)傳染病隔離區(qū)，可以阻斷傳染性疾病在城市中大規(guī)模傳播的途徑。2003年SARS疫情中，北京在昌平郊區(qū)小湯山鎮(zhèn)建立小湯山應(yīng)急定點(diǎn)醫(yī)院，用于集中收治SARS患者。這一模式是依據(jù)“大專科、小綜合、應(yīng)突發(fā)”的要求，集中收治傳染性疾病患者和承擔(dān)重大傳染病公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救治，成為城市突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治中心。目前，國內(nèi)多個(gè)城市已建成“小湯山”應(yīng)急模式的醫(yī)院（見表2）。疫情期間在超短工期內(nèi)突擊建成的應(yīng)急醫(yī)院大多具有野戰(zhàn)醫(yī)院特點(diǎn)，即簡易、適用，在技術(shù)要求上較一般野戰(zhàn)醫(yī)院復(fù)雜。其中一些應(yīng)急醫(yī)院由于選址過于倉促，其選址的合理性及潛在影響還有待驗(yàn)證。

大多數(shù)單一功能的“小湯山”模式應(yīng)急醫(yī)院，往往在某次突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)建成啟用，此后則可能長時(shí)間處于廢棄狀態(tài)，直到下一次事件發(fā)生，再重新修繕或擴(kuò)建投入使用。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)中，時(shí)間意味著生命，寧可“床等人”，不能“人等床”。因此一些綜合條件良好的醫(yī)院長期維持運(yùn)行狀態(tài)，例如南京江寧的南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心和位于上海金山的上海市公共衛(wèi)生臨床中心。

4 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能與城市高效響應(yīng)能力分析

就突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高效響應(yīng)能力而言，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的硬件基礎(chǔ)固然重要，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能的軟件基礎(chǔ)同樣不可忽視，常規(guī)狀態(tài)下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高效有序的供給是前提。目前我國城市醫(yī)療衛(wèi)生體系相對成熟，但是還普遍存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能不足的問題，這潛在地制約了突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)能力，構(gòu)建完善恰當(dāng)?shù)脑\療機(jī)制則可提升響應(yīng)能力。

4.1 我國城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

我國已建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，該體系由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成（見圖3）。歷次突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)實(shí)踐表明，城市公立醫(yī)院和公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（縣級以下）是主力響應(yīng)力量，政府專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則發(fā)揮著管理、協(xié)調(diào)及支持作用。在現(xiàn)狀常態(tài)的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中，由于醫(yī)療服務(wù)體系層級、資源要素之間的協(xié)調(diào)平衡程度存在地域差別，部分城市的服務(wù)體系甚至呈現(xiàn)碎片化特征，客觀上有必要在該體系之外建立城市突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)體系或緊急醫(yī)學(xué)救援體系。

表2部分城市“小湯山”應(yīng)急模式醫(yī)院一覽

4.2 城市醫(yī)療衛(wèi)生體制弊端與響應(yīng)能力制約

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的形成已經(jīng)揭示了城市在響應(yīng)能力方面的潛在危機(jī)，而這種普遍的對響應(yīng)能力的制約是由諸多體制弊端造成的。

4.2.1 城市醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)配置欠合理

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃到醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃，普遍存在“重醫(yī)療、輕防?！钡膽B(tài)度。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重營利性，包括部分公立醫(yī)院在內(nèi)追求經(jīng)濟(jì)效益；預(yù)防保健工作則側(cè)重社會(huì)效益，發(fā)展相對滯后。這種主觀選擇懷有僥幸心理，并集中反映在城市醫(yī)療衛(wèi)生資源的結(jié)構(gòu)配置上。疾控工作得不到應(yīng)有的重視，防保資源存在供給約束，導(dǎo)致缺少足夠的人力、物力與能力將突發(fā)公共衛(wèi)生事件遏制在早期階段，最終防控風(fēng)險(xiǎn)將轉(zhuǎn)變成醫(yī)療壓力。在烈性傳染病疫情中，例如新冠肺炎疫情中，瞬時(shí)集中的應(yīng)急醫(yī)療資源短缺延遲了醫(yī)院接受患者的響應(yīng)時(shí)間，即一個(gè)傳染病患者從被確診到被安置隔離的時(shí)間。這個(gè)時(shí)間越長，傳染病傳播的范圍就越廣，疫情后果越嚴(yán)重，最終擊潰城市醫(yī)療系統(tǒng)。

4.2.2 突發(fā)公共健康風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)機(jī)制失靈

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生往往是一個(gè)地區(qū)、城市乃至區(qū)域的公共治理能力薄弱的合成結(jié)果，直接原因則是城市突發(fā)公共健康風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)機(jī)制失靈，這在2003年SARS和2020年新冠肺炎疫情中暴露無疑。突發(fā)公共健康風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測采取自下而上層層報(bào)告的線性傳導(dǎo)機(jī)制，而不是網(wǎng)絡(luò)狀的信息監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)。這種單一路徑的管理機(jī)制顯然不夠科學(xué)，本身具有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)基層政府及相關(guān)責(zé)任部門行政效率低下時(shí)，就會(huì)嚴(yán)重阻礙突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)進(jìn)程，延遲應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，甚至貽誤戰(zhàn)機(jī)而造成不可挽回的損失。然而突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)機(jī)制的設(shè)計(jì)并不在常規(guī)的空間規(guī)劃范圍之內(nèi)。

圖3 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)成

4.2.3 突發(fā)公共健康風(fēng)險(xiǎn)評估不足

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的大規(guī)模和復(fù)雜性，要求在醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃中包含突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)的評估機(jī)制與方法。伴隨此類事件進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)評估可能需要解決新的、不同的風(fēng)險(xiǎn)問題。對于某些突發(fā)事件，需要來自不同領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)評估小組的協(xié)作，以掌握事件風(fēng)險(xiǎn)的全貌，例如疾病傳播動(dòng)力學(xué)和控制措施、臨床癥狀嚴(yán)重程度等。在新冠肺炎疫情早期，僅僅依據(jù)公共衛(wèi)生流行病學(xué)的單一學(xué)科知識(shí)而得出的“可防可控”凸顯了風(fēng)險(xiǎn)評估的不足，缺少對于疫病在城市性質(zhì)規(guī)模、城市聯(lián)系等多樣因素構(gòu)成的社會(huì)時(shí)空框架中的完整認(rèn)知。歷次事件的教訓(xùn)表明：突發(fā)公共健康風(fēng)險(xiǎn)是大規(guī)模的，可能波及全球；是全方位的，可以引發(fā)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治各方面難題；是長時(shí)間的，可能持續(xù)數(shù)月乃至經(jīng)年。

4.3 突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)的診療機(jī)制優(yōu)化

針對一些重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中典型的疾病社區(qū)傳播特征，可以優(yōu)化構(gòu)建合理的分級診療機(jī)制。例如2017年起太原全面推行的按病種分級診療制改革，通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，不但有利于形成合理的就醫(yī)秩序，還可以有效落實(shí)各級醫(yī)療設(shè)施功能定位，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益。特別是當(dāng)傳染性疾病類型的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處于萌芽階段時(shí)，易于在社區(qū)層面及早發(fā)現(xiàn)和有效控制。當(dāng)然這對城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提出了要求。由三級醫(yī)院帶領(lǐng)二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密發(fā)展的分級診療制模式，在我國的整體推廣尚需時(shí)日。

5 高效響應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的整體規(guī)劃策略

高效響應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，將其沖擊降到最低，除了完善社會(huì)系統(tǒng)的整體機(jī)制，就空間規(guī)劃領(lǐng)域而言，圍繞關(guān)鍵性的城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模布局和醫(yī)療服務(wù)效能議題，可形成提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)能力的整體策略。

5.1 將公共衛(wèi)生防疫納入城市應(yīng)急專項(xiàng)規(guī)劃

提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件高效響應(yīng)能力，要求在常規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)劃之中增加公共衛(wèi)生防疫應(yīng)急內(nèi)容，即在國家、區(qū)域、城市層面，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急方案切實(shí)體現(xiàn)到各級醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃或區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，具體落實(shí)到城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃和城市應(yīng)急專項(xiàng)規(guī)劃中。這已是勢在必行。

城市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃既是面向常規(guī)發(fā)病概率下的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，其應(yīng)急預(yù)案也應(yīng)涉及區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)整合、片區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作與聯(lián)通共享機(jī)制，以提高緊急醫(yī)學(xué)救援能力，提升對不同層級突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)能力。

城市應(yīng)急專項(xiàng)規(guī)劃應(yīng)針對多種災(zāi)害與危機(jī)應(yīng)急以及衛(wèi)生防疫應(yīng)急，涉及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與城市決策管理、交通、傳統(tǒng)與新型基礎(chǔ)設(shè)施、供應(yīng)鏈、科普教育等系統(tǒng)之間全方位、立體化、多層次、綜合性的監(jiān)測、預(yù)警、應(yīng)急、協(xié)同。

5.2 預(yù)控應(yīng)急用地與提升設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

在城市醫(yī)療設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃等空間類型的規(guī)劃中，通過應(yīng)急用地預(yù)控和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提升，可以加強(qiáng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的響應(yīng)。在嚴(yán)格規(guī)劃增量、科學(xué)調(diào)整存量的原則下，在城市外圍預(yù)留應(yīng)急后備醫(yī)院用地、防疫物資倉儲(chǔ)用地及相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施；在新城地區(qū)，重視社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃建設(shè)；在中心城區(qū)，結(jié)合城市更新，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局，均衡急救站點(diǎn)分布，提高醫(yī)院的改造適應(yīng)性（例如發(fā)熱門診的“三區(qū)二通道”要求），與分級診療機(jī)制相適應(yīng)等。

參照國家公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，通過設(shè)定指導(dǎo)性指標(biāo)和強(qiáng)制性指標(biāo)，突破常規(guī)的醫(yī)療設(shè)施規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)限制，上調(diào)部分公立傳染病醫(yī)院的單體建設(shè)和床位配置規(guī)模。例如武漢市金銀潭醫(yī)院，作為湖北省、武漢市突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院，開放床位數(shù)為720張，自2019年12月至2020年2月8日累計(jì)收治新冠肺炎患者1 200多人[21]，而截至當(dāng)天的排查數(shù)據(jù)，全市尚有確診重癥患者1 499人無法入院治療[22]。

6 結(jié)語

大流行病仍在全球肆虐，我們甚至不確定疫情的結(jié)束時(shí)間與最終規(guī)模。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的城市、區(qū)域、國家和全球?qū)用娴木薮筘?fù)面沖擊，醫(yī)療衛(wèi)生體系規(guī)劃、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出某一部門規(guī)劃、某一城市專項(xiàng)規(guī)劃的意義，而具有推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略意義[23]。以科學(xué)的規(guī)劃及其有效的實(shí)施來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)城市響應(yīng)能力躍遷，是空間規(guī)劃發(fā)展面臨的新的歷史任務(wù)。