丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合胞磷膽堿鈉注射液對(duì)老年腦梗死患者神經(jīng)功能及JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的影響

韓玉惠，楊雅玲，盧武生

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院/廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 漳州 363000)

腦梗死(cerebral infarction，CI)具有高致殘率、高致死率等特征，給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重危害[1]。CI發(fā)病后腦壞死組織不可逆轉(zhuǎn)，患者功能、意識(shí)恢復(fù)依賴(lài)于半暗帶殘存神經(jīng)元。胞磷膽堿鈉注射液是腦循環(huán)改善藥物，可通過(guò)提高腦局部組織血氧供給，保護(hù)缺血缺氧神經(jīng)組織[2]。但近年來(lái)大量研究結(jié)果顯示，CI發(fā)病后氧化應(yīng)激損傷在神經(jīng)元損傷中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，并促進(jìn)缺血半暗帶發(fā)展，是患者預(yù)后的重要影響因素[3-4]。丁苯酞氯化鈉注射液是我國(guó)自主研發(fā)的新型抗腦缺血藥，具有改善腦能量代謝及缺血腦區(qū)微循環(huán)、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)氧化反應(yīng)等多重作用[5-6]。已有研究從用藥安全性、神經(jīng)功能改善等方面，探討丁苯酞氯化鈉注射液對(duì)CI的治療效果，但鮮見(jiàn)丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合胞磷膽堿鈉注射液對(duì)氧化應(yīng)激及血液流變學(xué)的研究。JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是機(jī)體氧化應(yīng)激主要調(diào)節(jié)通路之一，參與CI患者神經(jīng)功能氧化損害過(guò)程?；诖?，本研究通過(guò)JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、血液流變學(xué)及神經(jīng)功能等方面，探討丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合胞磷膽堿鈉注射液治療老年CI的效果，旨在為臨床完善方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2017年3月至2019年5月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院收治的老年CI患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)腦CT、磁共振成像診斷確診；年齡≥60歲；首次發(fā)??；神志清楚，病情穩(wěn)定；單發(fā)病灶；患者、家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴出血性疾病者；存在凝血功能障礙者；CI急性期者；既往有腦損傷史者；伴嚴(yán)重肝腎功能障礙者；有精神癥狀者；有本研究藥物禁忌證者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[7]予以基礎(chǔ)治療，如：阿托伐他汀鈣片，1次20 mg，1日1次；阿司匹林腸溶片，1次100 mg，1日1次等。根據(jù)患者個(gè)體情況給予對(duì)癥治療，限酒戒煙，調(diào)整不良飲食、生活方式等。(1)對(duì)照組患者加用胞磷膽堿鈉注射液(規(guī)格：2 ml∶0.1 g)0.5 g+10%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次。(2)觀察組患者加用丁苯酞氯化鈉注射液(規(guī)格：100 ml∶丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g)聯(lián)合胞磷膽堿注射液治療；胞磷膽堿注射液用法、用量同對(duì)照組；丁苯酞氯化鈉注射液1次25 mg，靜脈滴注，1日2次，單次靜脈滴注時(shí)間≥50 min，用藥間隔≥6 h。10 d為1個(gè)療程，兩組患者均持續(xù)治療1個(gè)療程后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。(2)神經(jīng)功能：以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)、面癱、語(yǔ)言、走路及四肢肌力等，總分0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能越差。(3)日常生活能力：以Barthel指數(shù)評(píng)估，總分100分，根據(jù)評(píng)分分為重度依賴(lài)(≤40分)、中度依賴(lài)(41～60分)、輕度依賴(lài)(61～99分)和無(wú)依賴(lài)(100分)。(4)血液流變學(xué)指標(biāo)：包括血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率及纖維蛋白原。(5)血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。(6)血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)、總抗氧化能力(T-AOC)水平。(7)JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)蛋白表達(dá)：采取蛋白免疫印跡法檢測(cè)JAK2、P-JAK2及P-STAT3表達(dá)水平。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)NIHSS評(píng)分變化評(píng)估療效，基本控制：癥狀、體征基本或完全消失，NIHSS評(píng)分降低>90%～100%，病殘0級(jí)；顯效：癥狀、體征顯著緩解，NIHSS評(píng)分降低>45%～90%，病殘1—3級(jí)；有效：癥狀、體征有改善，NIHSS評(píng)分降低18%～45%，病殘4—5級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)顯著緩解，NIHSS評(píng)分降低<18%，病殘6級(jí)及以上?？傆行?(基本控制病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較分)

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率及纖維蛋白原水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率及纖維蛋白原水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

2.4 兩組患者治療前后BDNF、NGF、GSH-Px及T-AOC水平比較

治療前，兩組患者血清BDNF、NGF、GSH-Px及T-AOC水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者血清BDNF、NGF、GSH-Px及T-AOC水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后BDNF、NGF、GSH-Px及T-AOC水平比較

2.5 兩組患者治療前后JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)蛋白水平比較

治療前，兩組患者JAK2、P-JAK2及P-STAT3表達(dá)水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者JAK2、P-JAK2及P-STAT3表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)蛋白水平比較

3 討論

CI是老年群體高發(fā)疾病之一，極易導(dǎo)致患者神經(jīng)、肢體功能障礙，甚至病死[8]。目前，臨床提倡早期改善腦組織血氧供給、調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，以抑制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。

胞磷膽堿鈉注射液是腦代謝激活劑，能通過(guò)介導(dǎo)卵磷脂合成降低外周血脂質(zhì)，增強(qiáng)腦組織血流循環(huán)，是CI重要輔助治療藥物[9]。但臨床長(zhǎng)期實(shí)踐結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CI發(fā)病、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，且受個(gè)體差異化影響，即使胞磷膽堿注射液足療程用藥，仍存在部分患者神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳[10]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丁苯酞氯化鈉注射液可將CI治療總有效率提高至90.00%，能進(jìn)一步恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，改善日常生活能力，與楊秀生[11]的報(bào)道一致。丁苯酞主要成分為消旋-3-正丁基苯酞，屬人工合成消旋體，經(jīng)機(jī)體吸收能阻斷CI所誘發(fā)的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，且能直接作用于梗死區(qū)細(xì)胞內(nèi)線粒體，調(diào)節(jié)呼吸鏈生理過(guò)程，改善腦氧代謝。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，血液流變學(xué)異常、繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷是CI預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。BDNF、NGF對(duì)缺血缺氧性腦損傷神經(jīng)元具有保護(hù)作用，可阻斷CI時(shí)神經(jīng)元凋亡過(guò)程。張建國(guó)[13]的研究結(jié)果證實(shí)，外源性補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)縮小局部腦缺血所致梗死面積具有積極作用，但其屬生物制品價(jià)格相對(duì)較高，且存在致敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限。對(duì)CI的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丁苯酞可促進(jìn)血清BDNF、NGF水平升高，且治療組患者NIHSS評(píng)分顯著降低[14]。推測(cè)加用丁苯酞能通過(guò)刺激缺血腦組織BDNF、NGF表達(dá)，促進(jìn)缺損的神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，加用丁苯酞氯化鈉注射液治療的觀察組患者療程結(jié)束后的血漿黏度、全血黏度、血小板聚集率及纖維蛋白原水平明顯低于常規(guī)治療的對(duì)照組患者，且血清BDNF、NGF水平改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，進(jìn)一步改善血流動(dòng)力學(xué)、提高腦保護(hù)作用可能是丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合胞磷膽堿鈉注射液促進(jìn)CI康復(fù)的機(jī)制之一，但促進(jìn)BDNF、NGF mRNA表達(dá)的具體過(guò)程需更多基礎(chǔ)研究深入探討。

此外，腦缺血后再灌注損傷是一種機(jī)體氧化應(yīng)激的急性表現(xiàn)，已有研究結(jié)果證實(shí)，氧化應(yīng)激是引起神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變的關(guān)鍵因素[15]。JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是氧化應(yīng)激信號(hào)通路之一，楊永祥等[16]對(duì)108只創(chuàng)傷性腦損傷大鼠的研究結(jié)果證實(shí)，該通路可通過(guò)激活下游因子表達(dá)而發(fā)揮炎癥、凋亡和氧化應(yīng)激等調(diào)節(jié)作用。CI再灌注損傷形成中，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1及白細(xì)胞介素6等炎癥因子大量生成，并發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而眾多炎癥因子表達(dá)需通過(guò)JAK2/STAT3等信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)才可發(fā)揮效應(yīng)[17]。本研究結(jié)果顯示，CI發(fā)生后JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活，表現(xiàn)為JAK2、P-JAK2及P-STAT3高表達(dá)，神經(jīng)功能損害。有學(xué)者通過(guò)免疫組化法檢測(cè)大鼠腦缺血再灌注損傷后不同時(shí)間STAT蛋白表達(dá)，結(jié)果顯示，損傷24 h后缺血側(cè)腦組織STAT蛋白檢測(cè)陽(yáng)性，半暗帶區(qū)最顯著，表達(dá)持續(xù)1周[18]。Song等[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，再灌注損傷后腦組織神經(jīng)元中JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)蛋白活化；P-STAT31-/-小鼠損傷體積較野生型鼠縮小。推測(cè)JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活可能是機(jī)體的一種應(yīng)激保護(hù)性防御反應(yīng)，但隨病情進(jìn)展誘發(fā)炎癥瀑布反應(yīng)而加重腦神經(jīng)組織損害，形成惡性循環(huán)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路正常水平的活化利于神經(jīng)細(xì)胞生存，但過(guò)度活化則促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡[20]。本研究推測(cè)與此結(jié)論相似。JAK2、P-JAK2及P-STAT3是JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的重要信號(hào)分子，調(diào)控細(xì)胞增殖、分化等生理過(guò)程，CI患者腦組織受缺氧、炎癥損害等病理刺激，腦、神經(jīng)細(xì)胞凋亡-新生失衡，激活JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路過(guò)表達(dá)。常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用丁苯酞能通過(guò)進(jìn)一步改善腦組織血氧供給，挽救可逆性腦、神經(jīng)組織細(xì)胞，糾正局部組織正常生理活性，并促使機(jī)體反饋調(diào)節(jié)JAK2/STAT3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，降低JAK2、P-JAK2及P-STAT3表達(dá)，緩解氧化應(yīng)激，形成良性循環(huán)。

綜上所述，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合胞磷膽堿鈉注射液通過(guò)進(jìn)一步改善血液流變學(xué)、緩解氧化應(yīng)激，提高腦保護(hù)效果，強(qiáng)化治療效果，有效改善了CI患者的神經(jīng)功能，提高了患者的日常生活能力。