環(huán)甲膜穿刺法氣管表面麻醉與靜脈無(wú)痛麻醉用于纖維支氣管鏡檢查的效果比較

崔曉艷 劉慶華 孫梅婷 楊杰 杜其超

纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B)檢查是一項(xiàng)先進(jìn)的氣管、支氣管內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，廣泛用于下呼吸道、肺部病變的檢查、診斷與治療。維纖支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，因操作中給患者帶來(lái)疼痛和不適，使檢查難以順利完成[1]。近年來(lái)，隨著無(wú)痛麻醉技術(shù)的發(fā)展，纖維支氣管鏡檢查多采用靜脈給予丙泊酚、芬太尼、地佐辛等藥物達(dá)到無(wú)痛的目的[2,3]。但此技術(shù)極易出現(xiàn)一過(guò)性血壓、血氧飽和度降低，此時(shí)，麻醉科醫(yī)師需要通過(guò)呼吸道加壓通氣，勢(shì)必影響檢查的進(jìn)行[2]。有報(bào)道經(jīng)支氣管鏡[4]或喉鏡[5]向聲門(mén)下注入局麻藥，行氣管表面麻醉，明顯減少心血管反應(yīng)的發(fā)生，減少全麻藥的用量。但在實(shí)施表面麻醉的過(guò)程中，往往給患者帶來(lái)不適。而環(huán)甲膜穿刺行氣管表面麻醉筆者所見(jiàn)鮮有報(bào)道。筆者采用2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺，復(fù)合應(yīng)用地佐辛與丙泊酚鎮(zhèn)靜無(wú)痛麻醉用于纖維支氣管鏡檢查，效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年1月在我院進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的成人患者120例，其中男89例，女31例；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)?；颊唠S機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。其中協(xié)助診斷31例，胸科術(shù)前檢查89例。2組患者性別比、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較 n=60

1.2 主要藥物 地佐辛(商品名加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè))5 mg/1 ml，丙泊酚(商品名力蒙欣，河南東方博康醫(yī)藥)200 mg/20 ml，2%利多卡因鹽酸利多卡因(商品名襄生，湖北天藥藥業(yè))。

1.3 麻醉方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備：患者均為門(mén)診預(yù)約患者，檢查前1 d完善化驗(yàn)，除外嚴(yán)重心臟疾患(惡性心律失常、頻繁早搏、心功能不全等)及控制不佳的高血壓患者,禁食8 h，禁水6 h。向患者及家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并簽署無(wú)痛檢查知情同意書(shū)。準(zhǔn)備麻醉氣道管理工具、急救藥品。

1.3.2 操作方法：患者入室開(kāi)放左上肢淺表靜脈，監(jiān)測(cè)基本生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。試驗(yàn)組向患者交代環(huán)甲膜穿刺注意事項(xiàng)，靜脈注射地佐辛0.04 mg/kg，5 min后矚患者屏氣，采用直刺法行環(huán)甲膜穿刺并注入2%利多卡因4～5 ml。環(huán)甲膜穿刺阻滯后囑患者側(cè)臥，給予患者丙泊酚1.0～1.5 mg/kg緩慢靜推(40～60 s推注完畢)。對(duì)照組給予患者地佐辛0.04 mg/kg靜注，5 min后予丙泊酚1.0～1.5 mg/kg緩慢靜推(40～60 s推注完畢)。呼叫患者無(wú)反應(yīng)后開(kāi)始纖維支氣管鏡檢查。2組患者鏡檢前鼻腔內(nèi)2%利多卡因、1%鹽酸麻黃堿混合溶液，以減少鼻腔黏膜出血及表面麻醉。檢查過(guò)程中出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳根據(jù)患者體重酌情追加丙泊酚，若患者血氧飽和度<90%則暫停檢查面罩加壓給氧，待自主呼吸平穩(wěn)后繼續(xù)檢查，心率(HR)低于50次/min靜脈注射阿托品0.3 mg，對(duì)癥處理其他并發(fā)癥。術(shù)后患者入麻醉恢復(fù)室觀察2 h。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄檢查中患者心電圖、血壓收縮壓(SP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SPO2)變化情況,記錄操作前、過(guò)聲門(mén)、操作2 min后、結(jié)束時(shí)生命體征，記錄檢查過(guò)程中患者嗆咳、體動(dòng)、惡心嘔吐、檢查中斷次數(shù)、術(shù)后頭暈等情況以及丙泊酚用藥量，鏡檢結(jié)束后記錄內(nèi)鏡醫(yī)師滿意程度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同階段SP、HR、RR、SPO2比較 2組在過(guò)聲門(mén)時(shí)及操作2 min后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)束時(shí)生命體征恢復(fù)到操作前水平。在過(guò)聲門(mén)和操作后2 min 2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組的SP高于操作前，但明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組的HR與操作前基本相同，而對(duì)照組HR不僅明顯高于操作前，而且在上述2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，也明顯高于試驗(yàn)組(P<0.05)。試驗(yàn)組RR變化不大(P>0.05)，而對(duì)照組比試驗(yàn)組HR明顯增快(P<0.05)。對(duì)照組SPO2明顯低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別SP(mm Hg)HR(次/min)RR(次/min)SPO2(mm Hg)試驗(yàn)組 操作前125.1±16.377.0±10.014.0±3.097.0±1.7 過(guò)聲門(mén)135.9±17.2?72.3±12.5?16.0±3.1?98.0±1.6? 2 min后130.5±13.7?70.6±13.8?17.1±2.0?97.3±1.7? 結(jié)束時(shí)127.8±17.571.3±13.5?16.0±3.0?97.5±1.5對(duì)照組 操作前126.5±16.178.5±10.815.0±3.097.0±1.5 過(guò)聲門(mén)155.0±20.393.1±19.321.0±4.192.0±2.5 2 min后112.3±17.696.0±17.522.0±3.093.5±3.3 結(jié)束時(shí)129.2±16.588.8±14.521.1±3.097.5±2.2

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組在鏡檢過(guò)程中僅有嗆咳4例、體動(dòng)6例、惡心嘔吐6例、檢查中斷2例、術(shù)后頭暈16例，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 2組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較 試驗(yàn)組患者的內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度為93.3%明顯高于對(duì)照組的43.3%，2組內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60,例(%)

注 與對(duì)照組比較,*P<0.05

表4 2組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度比較 n=60,例(%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.4 2組患者用藥量情況比較 試驗(yàn)組丙泊酚用藥量為(82.26±10.22)mg，對(duì)照組丙泊酚用量為(98.32±15.28)mg，試驗(yàn)組丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是直接觀察鼻、咽喉部、氣管、支氣管病變的內(nèi)窺鏡技術(shù)。由于是一侵入性操作技術(shù)如若在清醒狀態(tài)下檢查，常導(dǎo)致患者恐懼、焦慮，檢查過(guò)程中也會(huì)憋氣、嗆咳、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)血壓升高、心率加快的心血管不良反應(yīng)，影響醫(yī)師操作，因此，采取無(wú)痛麻醉很有必要。20世紀(jì)90年代初，一些發(fā)達(dá)國(guó)家率先提出快通道麻醉，并借鑒無(wú)痛人工流產(chǎn)無(wú)痛胃鏡等麻醉方法，開(kāi)展無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查[6]。目前臨床上多采用丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物，使患者進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，在不知曉的狀態(tài)下完成操作，避免了檢查中患者的痛苦感受發(fā)生[3,6]?，F(xiàn)在臨床上最常用鎮(zhèn)痛藥為阿片類藥物[7-10]，但在操作過(guò)程中常發(fā)生不同程度呼吸抑制導(dǎo)致的血氧飽和度下降，不得不中斷操作以改善通氣，延長(zhǎng)了檢查時(shí)間，且增加各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管靜脈無(wú)痛麻醉方法，可以消除患者的恐懼緊張，但由于操作刺激氣管內(nèi)黏膜，術(shù)中仍會(huì)發(fā)生嗆咳、憋氣等氣道反應(yīng)。氣管內(nèi)表面麻醉可以有效阻斷上述不良反應(yīng)[4,11,12]，應(yīng)該是纖維支氣管鏡檢查最好的麻醉方法。以往傳統(tǒng)纖維支氣管鏡檢查氣管內(nèi)表面麻醉，是邊推進(jìn)鏡頭，便噴灑局麻藥[4,5,13]。在噴藥的過(guò)程中患者難免會(huì)出現(xiàn)緊張及呼吸道不適感。環(huán)甲膜穿刺給藥氣管內(nèi)表面麻醉技術(shù)，是麻醉科醫(yī)師操作簡(jiǎn)單熟練的技術(shù)，常常用于清醒困難氣管插管，也用于喉鏡檢查和喉部手術(shù)[12-14]。采用直刺法行環(huán)甲膜穿刺，可保證穿刺成功率，可有效避免反復(fù)穿刺[15]。

2組的心血管反應(yīng)在氣管鏡過(guò)聲門(mén)和操作后2 min時(shí)間點(diǎn)差異顯著。試驗(yàn)組在上述2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SP和HR，雖然比操作前略有增加，但差異不大。而對(duì)照組的SP和HR比操作前有顯著性增高，而且比試驗(yàn)組明顯增快，2組比較具有顯著性差異。說(shuō)明試驗(yàn)組環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉法有效地抑制了纖維支氣管鏡檢查時(shí)的心血管反應(yīng)。同時(shí)試驗(yàn)組的嗆咳、惡心嘔吐、因飽和度低檢查中斷、術(shù)后頭暈的發(fā)生率明顯比對(duì)照組減少。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道的環(huán)甲膜穿刺給藥氣管內(nèi)表面麻醉可明顯降低氣道反應(yīng)，有效減少嗆咳和心血管反應(yīng)發(fā)生的結(jié)果[11,12,16]一致。

地佐辛為選擇阿片受體激動(dòng)-拮抗劑物，主要是通過(guò)激動(dòng)K受體來(lái)產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效作用時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性,很少產(chǎn)生煩躁、焦慮不適感；同時(shí)對(duì)μ受體的激動(dòng)拮抗雙重作用使患者氣管平滑肌松弛，便于手術(shù)醫(yī)師的操作，達(dá)到滿意的麻醉效果[17]。地佐辛同通常使用阿片類代表藥物舒芬太尼相比，其不良反應(yīng)頭暈、呃逆、胸壁強(qiáng)直等發(fā)生率較低，且作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，緩解術(shù)后疼痛方面也及其占優(yōu)勢(shì)[18]，整體而言麻醉鎮(zhèn)痛效果更為滿意，術(shù)后患者滿意度高，且使門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)極大減小，患者更加舒適安全。本試驗(yàn)組內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度明顯高于對(duì)照度。這也說(shuō)明正是由于試驗(yàn)組采用了環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉，丙泊酚用量明顯減少，不良反應(yīng)少，內(nèi)鏡醫(yī)生滿意度高。

雖然環(huán)甲膜穿刺為有創(chuàng)操作，但創(chuàng)傷小、麻醉效果滿意，只要術(shù)前充分告知，多數(shù)患者均能接受。

綜上所述，環(huán)甲膜穿刺聯(lián)合地佐辛、丙泊酚、用于無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查，可有效減少呼吸抑制、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生，可減輕術(shù)中血壓、脈搏的波動(dòng)，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師的操作?；颊吆蛢?nèi)鏡醫(yī)師的滿意度高。因此，環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，是一種安全有效的無(wú)痛纖維支氣管鏡麻醉方法，值得臨床推廣。