集束化護(hù)理預(yù)防血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果評(píng)價(jià)

胡云華

血液透析(hemodialysis)是治療腎衰竭的方法之一，也是終末期腎臟疾病患者延長(zhǎng)生命的有效方法[1]。然而建立一套完善的血管通路是血透順利進(jìn)行的關(guān)鍵，這要求血液透析通路的血流量速度≥200 ml/min。一旦構(gòu)建成功的血管通路，即可長(zhǎng)期使用。這就需要做好導(dǎo)管護(hù)理，避免血管通路發(fā)生血栓或感染等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，血透患者受疾病影響通常機(jī)體各器官功能衰弱，抵抗力低下，極易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的事件，或是血管通路的構(gòu)建對(duì)心肺功能有極大的影響，嚴(yán)重干預(yù)患者治療進(jìn)程及生存質(zhì)量[2]。集束化護(hù)理是針對(duì)臨床護(hù)理某種問(wèn)題，基于循證護(hù)理依據(jù)制定出的護(hù)理措施集合，旨在為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)[3]。本文從護(hù)理角度，在常規(guī)護(hù)理模式上加以拓展，實(shí)施集束化護(hù)理以求降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高其生存質(zhì)量，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1至2018年6月收治的血液透析患者，按照入院先后順序分為對(duì)照組104例和觀察組108例。對(duì)照組患者為2017年1～9月收治，共104例，其中男62例，女42例；年齡18～67歲，平均年齡(42.12±5.64)歲；其中慢性腎小球腎炎75例，其他病因29例。觀察組患者為2017年10月至2018年6月收治，共108例，其中男69例，女39例；年齡22～75歲，平均年齡(48.67±5.45)歲；其中慢性腎小球腎炎73例，其他病因35例。2組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有血液透析適應(yīng)癥；②預(yù)期壽命>3個(gè)月者；③患者知情同意，依從性高者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并其他感染性疾病或不明原因的發(fā)熱者；③伴有精神系統(tǒng)疾病或情緒障礙者；④未在我院接受連續(xù)系統(tǒng)透析治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，透析前向患者進(jìn)行透析相關(guān)知識(shí)宣教，透析過(guò)程中密切觀察患者生命體征的變化，出現(xiàn)異常給予及時(shí)干預(yù)。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體方法：①成立集束化護(hù)理小組：科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，組員為科室內(nèi)其他護(hù)士及相關(guān)醫(yī)師。實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理模式前對(duì)小組成員進(jìn)行有關(guān)血管導(dǎo)管的使用指征、正確置管、使用與維護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制措施等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其熟練掌握相關(guān)操作流程、感染預(yù)防與控制SOP。組長(zhǎng)定期評(píng)估組內(nèi)成員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握與正確執(zhí)行情況。②嚴(yán)格手衛(wèi)生，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T 313的要求。流動(dòng)水洗手池旁粘貼六步洗手法流程圖，患者床尾懸掛快手消毒劑，便于提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。集束化護(hù)理小組組長(zhǎng)每個(gè)月、感染管理專職人員每季度督查組員手衛(wèi)生的依從性及正確性，并將手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)入當(dāng)月質(zhì)控成績(jī)。③置管護(hù)理：正確評(píng)估患者血管狀況，宜首選頸內(nèi)靜脈，次之選股靜脈。應(yīng)遵守最大無(wú)菌屏障要求，戴工作圓帽、外科口罩、按WS/T 313有關(guān)要求洗手并戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣或無(wú)菌隔離衣、鋪大無(wú)菌單。消毒穿刺部位應(yīng)以同心圓方式自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外消毒，患者皮膚不潔時(shí)應(yīng)先清潔皮膚，再消毒。使用有效含量>2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2～3遍進(jìn)行皮膚消毒,且在皮膚消毒劑干燥后再進(jìn)行置管等操作。置管環(huán)境符合無(wú)菌操作要求。④導(dǎo)管維護(hù)：采用透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，每周更換敷料1～2次，在透明敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注導(dǎo)管穿刺時(shí)間、更換敷料時(shí)間并簽名。當(dāng)發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)、污染、潮濕、完整性破壞等時(shí)應(yīng)立即更換。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，每次透析前、后使用酒精消毒片揉搓連接端口后再進(jìn)行連接或分離透析管路，揉搓時(shí)間>15 s。透析結(jié)束先用生理鹽水沖洗管內(nèi)殘留血液，再進(jìn)行封管操作，末端采用無(wú)菌紗布包裹。⑤監(jiān)測(cè)感染：每日評(píng)估留置導(dǎo)管發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)，每班交接查看：局部皮膚有無(wú)紅腫、硬、溫度改變。每天監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，查血常規(guī)及降鈣素原等其他感染指標(biāo)。如透析后1 h出現(xiàn)全身顫抖、畏寒，應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管及全身感染可能性。⑥心理干預(yù)與健康指導(dǎo)：向患者講解血液透析相關(guān)知識(shí)及透析效果，教會(huì)患者記錄尿量及體重。告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，避免淋濕導(dǎo)管，增加導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)。透析過(guò)程中隨時(shí)關(guān)注患者的心理狀況，鼓勵(lì)患者保持正確的心態(tài)面對(duì)治療，保證透析順利的實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)2組患者血透導(dǎo)管留置部位以及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生情況。(2)統(tǒng)計(jì)2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間以及發(fā)生導(dǎo)管脫出、血栓形成、局部出血、疼痛及皮膚破損等意外事件情況。(3)2組患者的心理健康情況：使用抑郁自評(píng)表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評(píng)表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]。量表內(nèi)容具體有20條項(xiàng)目，包括情緒、身體癥狀、運(yùn)動(dòng)、行為和心理等方面綜合考慮。每條項(xiàng)目設(shè)定分值從1～4分，最終統(tǒng)計(jì)得分，若結(jié)果<50分，則表明患者抑郁、焦慮可能性較??；50～59分輕度抑郁/焦慮；60～69分中度抑郁/焦慮；≥70分為重度抑郁/焦慮。(4)采用院內(nèi)自設(shè)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，實(shí)行百分制，≥90分表示滿意；85～89分表示基本滿意；<85分表示不滿意?？倽M意率=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管留置期間感染發(fā)生率比較 2組患者置管部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為0.93%(1/108)略低于對(duì)照組的1.92%(2/104)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者置管部位與導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率比較 例(%)

2.2 2組患者留置導(dǎo)管期間意外事件發(fā)生情況比較 觀察組患者導(dǎo)管留置為(4.28±1.81)個(gè)月，長(zhǎng)比對(duì)照組的(3.35±0.59)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組導(dǎo)管意外事件發(fā)生率為6.48%(7/108)低于對(duì)照組的20.19%(21/104)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者留置導(dǎo)管期間意外事件發(fā)生情況比較

2.3 2組患者護(hù)理滿意率比較 觀察組患者滿意度為91.67%(99/108)高于對(duì)照組的82.69%(86/104)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意率比較 例

2.4 2組患者SDS和SAS得分比較 對(duì)照組患者SDS和SAS分別為(63.00±15.01)分和(57.50±14.20)分，均高于觀察組患者的(54.17±9.76)分和(48.93±14.15)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者SDS和SAS得分比較 分，

3 討論

在臨床治療過(guò)程中，血液透析是現(xiàn)代腎臟替代治療的主要手段。留置透析導(dǎo)管主要用于急性腎衰、中毒患者搶救、慢性腎衰無(wú)條件建立動(dòng)-靜脈瘺等患者建立血液透析通路。留置血液透析導(dǎo)管的患者在治療期間易發(fā)生醫(yī)院感染[5,6]。一旦感染不僅影響患者的血液透析效果，在嚴(yán)重的情況下，甚至威脅到患者的生命安全，也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[7,8]。因此，如何采取有效的預(yù)防措施，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥的發(fā)生，已成為當(dāng)前臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。

集束化護(hù)理，也稱為集束化干預(yù)，是美國(guó)健康研究所提出基于循證護(hù)理為依據(jù)的有效方法。通過(guò)整合一系列護(hù)理措施針對(duì)血液透析患者，以最大限度滿足其醫(yī)療、護(hù)理需求，它不僅延伸了常規(guī)的護(hù)理方式，而且更加注重護(hù)理的內(nèi)涵[10,11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管意外事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者導(dǎo)管留置天數(shù)較對(duì)照組有明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明集束化護(hù)理能夠有效降低血透相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間。通過(guò)臨床實(shí)踐和相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素很多，包括：操作環(huán)境、穿刺部位選擇、操作者技術(shù)、操作者無(wú)菌觀念、導(dǎo)管日常維護(hù)、手部衛(wèi)生、患者機(jī)體狀況等[12,13]。其他相關(guān)研究中，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施，可有效提高護(hù)理效果，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的血流感染[14,15]。由表4可知，觀察組患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]原因可能由于在本次集束化護(hù)理過(guò)程中，不僅從技術(shù)層面給予患者信賴感，同時(shí)將心理護(hù)理貫穿其中，加強(qiáng)護(hù)患溝通，穩(wěn)定患者情緒，從而有效提高患者滿意度[16]。

綜上所述，對(duì)血液透析患者采用集束化護(hù)理模式，

嚴(yán)格按照集束化護(hù)理小組制定的方案執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效護(hù)理，降低患者導(dǎo)管相關(guān)意外事件的發(fā)生，保證透析的順利進(jìn)行及患者安全，縮短患者住院時(shí)間；通過(guò)實(shí)施集束化護(hù)理可建立良好的護(hù)患關(guān)系,并在一定程度上改善血透患者的抑郁和焦慮情緒，提高患者滿意度。該護(hù)理模式可以廣泛應(yīng)用于患者血液透析治療的全過(guò)程。