循證護(hù)理在新生兒缺氧缺血性腦病護(hù)理中的應(yīng)用

王俊娟 董菲

新生兒缺氧缺血性腦病(HIF)由于產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后各種原因(主要包括胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)時創(chuàng)傷、胎糞誤吸、先天畸形等)導(dǎo)致的胎兒出生后 1 min 內(nèi)未能建立規(guī)律呼吸或無自主呼吸，出現(xiàn)以高碳酸血癥，低氧血癥和酸中毒為主要病理改變的疾病[1-4]。新生兒缺氧缺血性腦病可導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育障礙甚至死亡。新生兒HIE是新生兒死亡和導(dǎo)致兒童傷殘的重要原因之一[5,6]。目前臨床上護(hù)理方法眾多，尋找一種有效的，符合現(xiàn)代護(hù)理理念的護(hù)理方法對于患兒治療和預(yù)后有極其重要的作用。循證護(hù)理是指以科學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)患者臨床病情，查閱相關(guān)文獻(xiàn)、病例，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定最佳的、個性化的護(hù)理方案[7]。對于新生兒缺氧缺血性腦病患兒智能發(fā)育，運(yùn)動發(fā)育有積極促進(jìn)作用，是一種現(xiàn)代護(hù)理模式[8,9]。我們將循證護(hù)理應(yīng)用于29例新生兒缺氧缺血性腦病患兒護(hù)理中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年9月我院收治的缺氧缺血性腦病患兒78例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組39例。結(jié)合患兒病史、體征及顱腦CT或MRI檢查結(jié)果并參考 2005年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]確診并進(jìn)行臨床分度分類。觀察組：男20例，女19例；孕周37.4～40.3周，平均(38.7±1.3)周；出生體重1.4～4.7 kg，平均(3.6±0.6)kg；輕度10例，中度20例，重度9例。對照組：男22例，女17例；孕周37.5～40.7周，平均(38.3±1.2)周；出生體重1.6～4.4 kg，平均(3.4±0.7)kg；其中輕度9例，中度20例，重度10例。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會缺氧缺血性腦病專家組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≥37周；②年齡<28 d；③家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有各類先天遺傳疾??；②存在心肝脾肺腎及腦部嚴(yán)重疾病者。

1.3 護(hù)理

1.3.1 對照組患兒實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，了解病情，定期檢查患兒，保暖，營養(yǎng)支持，常規(guī)吸氧降顱壓及康復(fù)功能鍛煉等。

1.3.2 觀察組實(shí)施循證護(hù)理。其各個護(hù)理程序及細(xì)節(jié)均采用循證的模式，尋找常規(guī)護(hù)理模式存在的缺點(diǎn)和問題，由兒科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組建詢證小組，確定詢證問題并查閱相關(guān)臨床資料，并結(jié)合實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒實(shí)際狀況及護(hù)理需求，提出解決方案，制定詳細(xì)的護(hù)理計劃。①強(qiáng)化?？谱o(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)護(hù)呼吸，心率，血壓，血氧飽和度等指標(biāo)，觀察患兒一般狀況，及時處理出現(xiàn)的驚厥，避免腦細(xì)胞再度損傷。顱內(nèi)出血者可抬高床頭15°，避免頭部隨意擺動，以免壓迫頸動脈，并可預(yù)防患兒嘔吐導(dǎo)致的誤吸性肺炎。顱壓升高及時報告醫(yī)生應(yīng)用脫水劑，并觀察尿量。使用甘露醇時密切觀察病情變化，避免脫水過快，加重?fù)p傷。②氧療：合理的氧療是治療HIE的關(guān)鍵，可減輕腦部缺氧的狀態(tài)，減輕腦水腫。一般給予間斷吸氧并觀察患兒有無嗜睡，發(fā)紺有無緩解等。重度缺氧則輔以機(jī)械通氣，并24 h專人陪護(hù)，避免過度通氣，預(yù)防呼吸暫停。③保暖：通常將患兒放入暖箱中，溫度需要根據(jù)患兒的體重，胎齡調(diào)節(jié)，溫度一般維持在30℃～34℃，濕度60%～65%，每小時提高1℃暖箱溫度。復(fù)溫后使患兒體溫保持36.5℃～37.3℃。④保持靜脈通暢：保持靜脈通暢，準(zhǔn)確用藥是護(hù)理HIE的關(guān)鍵，患兒用藥量小，須準(zhǔn)確計算和配藥，觀察輸液速度，過快會加重腦水腫，過慢則達(dá)不到治療效果。同時應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌。⑤合理喂養(yǎng)：堅持母乳喂養(yǎng)和少量多餐的原則，病情輕者可早期哺乳，病情嚴(yán)重者延遲開奶，待缺氧糾正后開始喂養(yǎng)，喂奶以不發(fā)生胃儲留及嘔吐為標(biāo)準(zhǔn)，喂奶后患兒應(yīng)右側(cè)位，頭向一側(cè)，避免嘔吐物引起誤吸導(dǎo)致窒息。⑥康復(fù)訓(xùn)練：及時給予患兒刺激訓(xùn)練及感知刺激等干預(yù)措施?？稍诓》坎シ攀婢徱魳反碳せ純郝犛X神經(jīng)，放置顏色鮮艷的物體刺激視覺神經(jīng)，及時對患兒實(shí)施身體按摩，保證動作輕柔，刺激患兒神經(jīng)，對患兒實(shí)施肢體及抬頭訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免過量。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組的治療有效率，腦水腫消失時間，肌張力，意識狀態(tài)恢復(fù)時間，住院時間，出院時滿意度評分，隨訪1年的智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、心理運(yùn)動發(fā)育指數(shù)(PDI)、Gesell發(fā)育量表評分；智力發(fā)育<70分表示智力低下，運(yùn)動發(fā)育<70分表示運(yùn)動發(fā)育遲緩；Gesell評分為個人社交、語言、精細(xì)運(yùn)動、大運(yùn)動、適應(yīng)性五項(xiàng)，≥85分表示正常[12]。觀察2組患兒出院時狀況以評價近期療效；出院后對患兒隨訪1年評價其入院及出院1年后MDI、PDI、Gesell量表評分以評估遠(yuǎn)期療效。住院時間為本次治療在我院住院的實(shí)際時間。家屬滿意度采用我院自擬制定的滿意度評分量表，其中10 分為滿分，所得分值越高表示家屬滿意度越好。

1.5 療效判定 (1)顯效：上述癥狀均消失或恢復(fù)正常；(2)有效：臨床癥狀有所改善，驚厥，腦水腫，意識障礙等癥狀明顯改善；(3)無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀未改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 觀察組總有效率為87.18%明顯高于對照組的69.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=39,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組腦水腫消失時間、肌張力、意識狀態(tài)恢復(fù)時間、住院時間和家屬滿意度比較 對照組腦水腫消失時間，肌張力、意識狀態(tài)恢復(fù)時間明顯低于觀察組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組的滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組護(hù)理前與護(hù)理后隨訪1年MDI、PDI、Gesell評分比較 2組治療前與治療護(hù)理后隨訪1年MDI、PDI、Gesell評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

組別腦水腫消失時間肌張力恢復(fù)時間識狀態(tài)恢復(fù)時間住院時間家屬滿意度觀察組4.18±1.54?4.18±1.54?5.69±1.87?16.7±3.4?9.6±2.3?對照組6.89±1.656.89±1.657.53±1.6422.5±4.47.0±1.2

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 2組患者護(hù)理前及護(hù)理后1年MDI、PDI、Gesell評分比較 n=39,分，

注：與對照組比較,*P<0.05

3 討論

HIE是由于腦部缺氧、缺血引起的一系列腦部損傷，具體病因機(jī)制尚不明確，患兒缺氧可引起腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損，從而形成壓力被動性腦血流[13-16]。壓力過大可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，同時缺氧狀態(tài)引起細(xì)胞代謝功能障礙，導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥，出現(xiàn)嘔吐，抽搐等臨床表現(xiàn)。因此，治療關(guān)鍵是改善受損神經(jīng)元代謝功能。嬰幼兒時期，尤其是2歲以內(nèi)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)迅速發(fā)育的時期[17]，在HIE早期對患兒進(jìn)行各種良性刺激干預(yù)，及時診斷治療，護(hù)理延緩或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷[18,19]。病情輕者預(yù)后較好，病情重者預(yù)后差，病死率高，幸存兒也多存在智力低下，腦癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，為家庭社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。護(hù)理工作繁瑣，護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)不良后果和醫(yī)療糾紛，需高度重視[20,21]。

新生兒缺氧缺血性腦病進(jìn)展速度快，預(yù)后不良，對護(hù)理提出更高要求。循證護(hù)理是建立在科學(xué)求證的基礎(chǔ)上，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合患兒實(shí)際情況與臨床經(jīng)驗(yàn)綜合的一種最佳護(hù)理方式?？墒棺o(hù)理質(zhì)量得到保證，有助于減少不良反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥[22,23]。循證護(hù)理對護(hù)理人員提出了更高的要求，要不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，及時了解最新疾病治療護(hù)理進(jìn)展，不斷學(xué)習(xí)新型護(hù)理技術(shù)，強(qiáng)化服務(wù)意識。從病情監(jiān)測，母乳喂養(yǎng)，合理用藥和康復(fù)護(hù)理等方面入手，利于患兒病情好轉(zhuǎn)，加速康復(fù)，改善預(yù)后。

循證護(hù)理是近年來在各個科室應(yīng)用較好的護(hù)理模式。用針對性的護(hù)理操作以期達(dá)到最佳的護(hù)理效果[20-23]。應(yīng)對患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率，脈搏，血壓等情況，一旦發(fā)生異常情況應(yīng)及時搶救。及時處理出現(xiàn)的驚厥，避免腦細(xì)胞再度損傷。顱內(nèi)出血者可抬高床頭15°，避免頭部隨意擺動，以免壓迫頸動脈，并可預(yù)防患兒嘔吐導(dǎo)致的誤吸性肺炎。顱壓升高及時報告醫(yī)生應(yīng)用脫水劑，并觀察尿量。使用甘露醇時密切觀察病情變化，避免脫水過快，加重?fù)p傷。若患兒惡心嘔吐，前囟門緊張或者隆起，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即降顱內(nèi)壓治療。觀察患兒的反應(yīng)性，出現(xiàn)嗜睡，表情淡漠及雙側(cè)瞳孔不等大時，表明可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷，須及時處理。合理的氧療是治療HIE的關(guān)鍵，可減輕腦部缺氧的狀態(tài)，減輕腦水腫。一般給予間斷吸氧并觀察患兒有無嗜睡，發(fā)紺有無緩解等。重度缺氧則輔以機(jī)械通氣，并24 h專人陪護(hù)，避免過度通氣，預(yù)防呼吸暫停。通常將患兒放入暖箱中，溫度需要根據(jù)患兒的體重，胎齡調(diào)節(jié)，溫度一般維持在30℃～34℃，濕度60%～65%，每小時提高1℃暖箱溫度。復(fù)溫后使患兒體溫保持在36.5℃～37.3℃。準(zhǔn)確用藥是護(hù)理HIE的關(guān)鍵，患兒用藥量小，須準(zhǔn)確計算和配藥，觀察輸液速度，過快會加重腦水腫，過慢則達(dá)不到治療效果。同時應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌。在患兒喂養(yǎng)方面，堅持母乳喂養(yǎng)和少量多餐的原則。及時給予患兒刺激訓(xùn)練及感知刺激等干預(yù)措施?？稍诓》坎シ攀婢徱魳反碳せ純郝犛X神經(jīng)，放置顏色鮮艷的物體刺激視覺神經(jīng)，及時對患兒實(shí)施身體按摩，保證動作輕柔，刺激患兒神經(jīng)，對患兒實(shí)施肢體及抬頭訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免過量。還應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，避免交叉感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組總統(tǒng)有效率高于對照組，觀察組腦水腫消失時間，肌張力、意識狀態(tài)恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組，說明循證護(hù)理可更有效促進(jìn)臨床癥狀消失，加速康復(fù)。出院時對患兒家屬進(jìn)行滿意度測試，采用本院自擬制定的滿意度評分量表，結(jié)果顯示觀察組的滿意度評分明顯高于對照組，說明患兒家屬對循證護(hù)理的認(rèn)可度更高。觀察組隨訪1年P(guān)DI,MDI和Gesell評分(大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、適應(yīng)性、語言)均優(yōu)于對照組，提示循證護(hù)理模式可改善HIE患兒智力，運(yùn)動狀況，提高適應(yīng)性和語言能力，減少致殘率或致殘程度。

綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用于HIE患兒護(hù)理過程可加速臨床癥狀消失，改善智能發(fā)育，降低后遺癥發(fā)生率，促進(jìn)其正常生長發(fā)育，近，遠(yuǎn)期療效優(yōu)異，值得臨床推廣。