MRI在兒童肘關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用

李曉娜 彭志剛 張雪松 王曉英 孫英彩 張英華 趙利陽(yáng) 張超 劉美榮

肘關(guān)節(jié)是兒童骨折最常累及的位置，也是兒童最常見的骨折損傷之一，因肘關(guān)節(jié)的二次骨化中心多，骨骺出現(xiàn)的時(shí)間相差較大，而且各骨骺出現(xiàn)的時(shí)間和形態(tài)還存在個(gè)體差異，給兒童肘關(guān)節(jié)骨折的診斷造成了極大困難[1]。由于兒童肘部骨質(zhì)較為薄弱，導(dǎo)致兒童在受傷時(shí)易發(fā)生肘部骨折，而肘部骨折如處理不當(dāng)，極有可能影響肘部的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。這種的肘關(guān)節(jié)畸形不僅影響美觀，也要容易讓孩子產(chǎn)生自卑心理，影響孩子的學(xué)習(xí)和自信心。以往兒童肘關(guān)節(jié)損傷主要依靠X線平片來判斷，但由于軟骨在X線上不顯示，對(duì)于移位不明顯的骨骺軟骨骨折，常會(huì)出現(xiàn)較大的偏差，有可能出現(xiàn)誤診漏診的現(xiàn)象，給患兒的治療造成不利影響，會(huì)導(dǎo)致骨骼的縮短或成角畸形，影響患兒的預(yù)后[2]。本研究擬定利用MRL常規(guī)序列來進(jìn)行肘關(guān)節(jié)掃描，顯示骨骺軟骨及骨骺板，可以觀察未骨化軟骨骨塊移位的情況，彌補(bǔ)X線平片不足，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2018年6月來我院就診的肘關(guān)節(jié)外傷患者87例，男69例，女18例；年齡8個(gè)月至15歲，平均年齡7.2歲，所有患者在外傷3 d內(nèi)進(jìn)行X線片及MR檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):患兒為首次受傷。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性外傷及肘關(guān)節(jié)疾病病史患者不予納入。

1.2 設(shè)備 西門子DR數(shù)字X線機(jī)。 西門子3.0T Verio超導(dǎo)磁共振儀，8通道柔軟線圈；西門子1.5T Avanto超導(dǎo)磁共振儀，8通道柔軟線圈。

1.3 檢查方法

1.3.1 X線檢查:采用正側(cè)位投照。正位投照方法，患者正坐于攝影臺(tái)前，前臂伸直,掌心向上，前臂長(zhǎng)軸與探測(cè)器長(zhǎng)軸一致，尺骨鷹嘴位于探測(cè)器中央?yún)^(qū)域，并且緊貼探測(cè)器，身體下移使肩關(guān)節(jié)盡量和肘關(guān)節(jié)處于同一水平，如身高低可以采取站立位姿勢(shì)，嬰幼兒采用仰臥位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，掌心向上。側(cè)位投照方法：側(cè)坐于攝影臺(tái)旁，肘關(guān)節(jié)屈曲呈90°，前臂外旋，拇指向上，肩關(guān)節(jié)下移與肘關(guān)節(jié)處于同一水平。嬰幼兒采用仰臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂外旋豎掌，拇指向上。遇有肘關(guān)節(jié)因外傷或疼痛不能伸直的患者，正位投照時(shí)患者面向攝影臺(tái)正坐，將尺骨鷹嘴突放于平板探測(cè)器中心。前臂下部和上臂上部離開探測(cè)器，使前臂和上臂與臺(tái)面形成的角度相等。將沙袋墊在前臂和上臂下面，上下臂固定。

1.3.2 MR檢查方法:檢查時(shí)去除患兒及陪伴家屬身上所有金屬物品。大部分患者仰臥位時(shí)，足先進(jìn)，肘關(guān)節(jié)伸直，患肢置于身體一側(cè)，前臂外旋,掌心向上，身體盡量向健側(cè)移位，盡量使患側(cè)肘部處于磁體中心位置，并用沙袋及海綿墊固定。身高較高且肥胖患者采用俯臥位，頭先進(jìn)，患肢上舉伸直置于頭上，盡量使患者肘關(guān)節(jié)處于磁體中心位置，并與沙袋及海綿墊固定。

1.3.3 MR掃描參數(shù)和掃描方法：定位中心處于肱骨內(nèi)外髁中心處，分別進(jìn)行矢狀面、冠狀面及軸面掃描。軸面采用自旋回波(spin echo,SE)T1序列，在矢狀面和冠狀面上確定位置，定位線平行于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，掃描范圍從肱骨髁上至橈骨近端。矢狀面采用矢狀面質(zhì)子脂肪抑制序列及SE-T1序列,在橫斷面和冠狀面上定位，在橫斷面上定位線垂直于肱骨內(nèi)外上髁連線，在冠狀面定位線平行于肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸，范圍包括肱骨下段及尺橈骨下段。冠狀面采用矢狀面質(zhì)子脂肪抑制(proton density weighted image with fat suppression,PDWI-FS)序列在橫斷面和矢狀面定位，在橫斷面上平行于肱骨內(nèi)外上髁連線，在失狀面上調(diào)整角度使定位線平行于肘關(guān)節(jié)長(zhǎng)骨。使用質(zhì)子脂肪抑制序列不均勻時(shí)，可使用短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery,STIR)。 掃描序列T1WI、PDWI、T2WI-脂肪抑制(fat suppression， FS)及STIR掃描參數(shù)：T1WI(TR 512 ms，TE 11 ms， FOV 120 mm，層厚3 mm)；T2WI-FS(TR 3 000 ms，TE 100 ms， FOV 120 mm，層厚4 mm)；PDWI (TR 2 800 ms，TE 36 ms，F(xiàn)OV 120 mm，層厚3 m)；STIR(TR 3 700 ms，TE 38 ms，TI 160～220 ms，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚3 mm)。

1.4 圖像分析 由兩位高年資影像醫(yī)師對(duì)X線圖像及MR圖像進(jìn)行分析，先閱覽X線圖像，對(duì)X圖像的結(jié)果進(jìn)行診斷，記錄診斷結(jié)果，后閱覽MRI圖像,對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨骺及尺橈骨骨骺逐一觀察，分別記錄骨骺損傷的位置及類型，共同對(duì)骨骺損傷的位置進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的骨折包括隱匿骨折，比較X線片及MR結(jié)果，計(jì)算骨折的種類比例，分析各個(gè)骨骼骨骺骨折與年齡的關(guān)系及MRI相對(duì)于X線平片的優(yōu)勢(shì)作用。

2 結(jié)果

2.1 83例肘關(guān)節(jié)骨折及脫位骨折類型及比例 MR診斷肘關(guān)節(jié)骨折或脫位83例。 最常見的骨折類型分別是是尺骨鷹嘴骨折、肱骨內(nèi)上髁骨骺分離、肱骨外髁骨折、肱骨髁上骨折及橈骨頭頸骨折，上述五種骨折占所有肘關(guān)節(jié)骨骺損傷的71.05%。肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷較尺橈骨近端骨骺損傷更為常見，占肘關(guān)節(jié)骨骺損傷的61.45%。見表1。

表1 83例肘關(guān)節(jié)骨折及脫位骨折類型及比例

2.2 各年齡段肘關(guān)節(jié)主要骨折類型 肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離5例均發(fā)生于0～3歲；肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折及橈骨頭頸骨折主要發(fā)生于≤7歲，其中肱骨髁上骨折60%為0～3歲；肱骨內(nèi)上髁骨骺分離及尺骨鷹嘴骨折主要發(fā)生于4～12歲，這兩種骨折的發(fā)病高峰年齡均在8～11歲。見表2。

2.3 X線結(jié)果與MR結(jié)果比較分析 MR診斷的83例骨折中X線片漏診6例，X線片對(duì)骨折類型判斷錯(cuò)誤8例。3例低位髁上骨折中診斷全骨骺分離骨折2

表2 各年齡段肘關(guān)節(jié)主要骨折類型 例

例和外髁骨折1例。外髁骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位漏診脫位1例。其中誤診最多的骨折是髁上骨折，易誤診為全骨骺分離。漏診及誤診率16.9%。見表3。

表3 X線片診斷錯(cuò)誤病例

2.4 典型病例 男，1歲。外傷后肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙5 h就診。見圖1、2。

圖1X線平片顯示左肱骨內(nèi)髁骨折，尺橈骨;及肱骨小頭向尺側(cè)移位，符合全骨骺分離(Ⅲ型)

圖2MR圖像(A為T1WI,B為T2WI)：顯示骨折線位于骺板上方，診斷為髁上骨折

3 討論

兒童肘關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)特點(diǎn)是二次骨化中心數(shù)目多。按照二次骨化中心出現(xiàn)的先后順序有肱骨小頭(男孩在3～5個(gè)月出現(xiàn))、橈骨頭(男孩5～7歲)、肱骨內(nèi)上髁(男孩6～8歲)、尺骨鷹嘴(男孩9～11歲)、滑車(男孩9～11歲)和外上髁(男孩11～13歲)，女孩比男孩早1～2歲出現(xiàn)[3]。骨骺及骺板在X線片上不能顯示，特別在損傷區(qū)域二次骨化中心出現(xiàn)前的年齡段，X線片對(duì)骨骺及骺板的損傷判斷只能依靠間接征象。目前的檢查手段中超聲、CT及MR均可對(duì)肘關(guān)節(jié)骨骺的情況進(jìn)行探測(cè)，對(duì)于未骨化的骨骺超聲能夠很好的探測(cè)其損傷的情況，而且年齡越小顯示的效果越明顯，有學(xué)者指出對(duì)于小年齡的患者超聲對(duì)肘關(guān)節(jié)骨骺損傷的檢查效果優(yōu)于MRI[4]，MSCT也可用于肘關(guān)節(jié)骨骺損傷的診斷中，可以顯示骨骺及干骺端骨折的情況，主要針對(duì)對(duì)骨骺二次骨化中心出現(xiàn)后的損傷[5]，而MRI對(duì)肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的顯示不受年齡段的限制，可以完全的判斷各個(gè)骨骺及骺板損傷的情況[6]，同時(shí)還能清除的顯示損傷周圍的軟組織結(jié)構(gòu)。

新生兒肘關(guān)節(jié)損傷主要見于分娩損傷或偶見非意外創(chuàng)傷，新生兒期肘關(guān)節(jié)處骨骺二次骨骺中心尚未骨化，相對(duì)于其他年齡段，此時(shí)X線診斷肘關(guān)節(jié)骨折非常困難。因此骨骺損傷MRI的診斷有重要意義，可避免因骨骺未骨化而造成X線判斷的失誤。肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折常被誤診為關(guān)節(jié)脫位，單純發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位在小兒兒科患者中很少見，特別是在10歲以下的患兒[7]。單純肘關(guān)節(jié)脫位尺橈骨近端常向后外側(cè)移位，而髁上骨折尺橈骨近端向后內(nèi)側(cè)移位，因此，當(dāng)尺橈骨發(fā)生移位特別是向后內(nèi)側(cè)移位時(shí)，應(yīng)懷疑髁上骨折。

兒童期肘關(guān)節(jié)損傷最常見的類型是肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)上髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨頸骨折和全骨骺分離。肘關(guān)節(jié)損傷在兒童不同年齡階段骨折的類型也有較大差別。其中全骨骺分離發(fā)生在肱骨遠(yuǎn)端骨骺未骨化的年齡段，X線片判斷其存在的主要依據(jù)是尺橈骨與肱骨的軸線關(guān)系，如移位較輕或未發(fā)生移位X線片就會(huì)出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，或在類型判斷上出現(xiàn)失誤[8]。

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的年齡較小，主要發(fā)生于3歲內(nèi)[9]，本組病例5例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離患兒，骨折時(shí)間均<3歲。共分為三型,Ⅰ型：肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，無干骺端骨塊，發(fā)生在肱骨外髁骨骺二次骨化中心出現(xiàn)前，見于新生兒及年齡<6個(gè)月；Ⅱ型：肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離合并干骺端薄片狀骨片，見于外髁骨骺二次骨化中心后，見于 6 個(gè)月至3歲的嬰幼兒；Ⅲ型：肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離合并較大的干骺端骨折塊，見于3～7歲的兒童。上述分型建立在X線片基礎(chǔ)上，對(duì)骨折類型的判斷可能出現(xiàn)偏差[10]，而MRI圖像可以全面判斷骨折線的位置及累及骺板的情況。本組病例中有3例X線片診斷肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離(Ⅲ型)，3例均為1歲患兒，MR發(fā)現(xiàn)其中2例為肱骨遠(yuǎn)端低位髁上骨折，1例為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁骨折。之所以會(huì)發(fā)生誤診是因?yàn)檫@個(gè)年齡段肱骨遠(yuǎn)端二次骨化中心還沒有出現(xiàn)，全骨骺分離的判斷只是依賴關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)骨的軸線關(guān)系來判斷，也會(huì)受到投照體位不標(biāo)準(zhǔn)的影響。對(duì)于這個(gè)年齡段的肘關(guān)節(jié)骨折應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查，彌補(bǔ)傳統(tǒng)的X線不能很準(zhǔn)確的判斷骨折的類型。

肱骨內(nèi)上髁(骨骺)骨折是一種常見的肘部損傷，占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的11%～20%,通常發(fā)生在9～14歲，男孩多見，半數(shù)病例與急性外傷性肘關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，15%～18%的兒童發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)髁上段嵌頓[11]。10%～16%的患兒與尺神經(jīng)功能障礙有關(guān)[12]。多見于兒童和青少年，約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折，位于肘關(guān)節(jié)骨折的第三位[13]。在本組病例中肱骨內(nèi)上髁骨骺分離占較大的比例(16.9%)，而X線片只有1例做出了正確的判斷，所以MRI有很大優(yōu)勢(shì)，MRI可以清楚的顯示各個(gè)年齡段的內(nèi)上髁骨骺，觀察其位置是否正確，還可以根據(jù)伸肌總腱的走形方向判斷肱骨內(nèi)上髁骨骺的位置是否正常。本組病例中X線唯一漏診的病例是因?yàn)殡殴莾?nèi)上髁骨骺移位至關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，因骨骼的遮擋，未能觀察到，而MR清晰的顯示伸肌總腱走形異常，遠(yuǎn)端的骨骺位于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。

兒童的隱匿骨折在兒童是比常見的，部分可能會(huì)造成較為嚴(yán)重的后果。在肘關(guān)節(jié)損傷中，隱匿骨折可造成肘關(guān)節(jié)骨骺發(fā)育障礙，形成關(guān)節(jié)畸形。MRI可以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折和區(qū)分幼兒骨折錯(cuò)位與關(guān)節(jié)脫位[14]。本組病例中MR發(fā)現(xiàn)1例尺骨隱匿骨折，1例肘關(guān)節(jié)脫位，當(dāng)骨骺未骨化時(shí)X線對(duì)肘關(guān)節(jié)的脫位判斷可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。本組病例中X線判讀錯(cuò)誤遺漏脫位的患兒，為男7歲，其尺骨近端骨骺及肱骨滑車骨骺二次骨化中心還沒有出現(xiàn)，加上患兒的被動(dòng)體位，不能獲得標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位圖像，X線診斷為肱骨外髁骨折，MRI發(fā)現(xiàn)骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位。另外MRI對(duì)骨挫傷及周圍軟組織損傷的顯示也較為清晰，豐富了對(duì)肘關(guān)節(jié)損傷的綜合判斷，從而更好的判斷預(yù)后。

MRI具有較高的軟組織分辨率，能清楚顯示骨骺軟骨。骨骺軟骨在T1WI呈均勻中等偏低信號(hào)，T2WI成均勻高信號(hào)。PDWI序列上骨骺軟骨相對(duì)干骺端呈現(xiàn)均勻高信號(hào)。STIR序列抑制了脂肪的信號(hào)，較常規(guī)T2WI能更清晰地顯示出骨折情況。同時(shí)MRI具有多序列多方位成像，能清楚顯示骨骺和骺軟骨及周圍的軟組織結(jié)構(gòu)。近年來隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，梯度序列日臻成熟，有較多研究3D序列進(jìn)行骨骺軟骨的觀察[15]，有待我們積攢更多病例進(jìn)行研究。

綜上所述，與X線平片相比，MR能得到更多的信息，可以對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折的損傷做出正確的診斷，是兒童肘關(guān)節(jié)損傷的重要檢查手段，有效補(bǔ)充了X線對(duì)兒童肘關(guān)節(jié)損傷診斷的不足。