吞咽障礙評(píng)估工具信效度研究

鄭拯 饒阿敏 湯龍 姚黎清

摘要：吞咽障礙是降低患者生活質(zhì)量的重要原因，良好的評(píng)估工具可以有效的判斷患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度，信度和效度是判斷評(píng)估工具測(cè)量學(xué)屬性的重要依據(jù)。量表的信度指標(biāo)主要以重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度及評(píng)分者間信度，效度方面主要考察效標(biāo)效度和內(nèi)容效度，本文對(duì)近10年吞咽障礙評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)外的信效度研究進(jìn)行綜述，以期為今后的臨床和研究提供一定參考。

關(guān)鍵詞：吞咽障礙;量表;信度;效度

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.012

文章編號(hào)：1006-1959（2020）08-0032-04

Abstract：Dysphagia is an important reason to reduce the quality of life of patients. Good evaluation tools can effectively judge the severity of dysphagia in patients. Reliability and validity are important basis for judging the measurement attributes of evaluation tools. The reliability index of the scale was mainly based on retest reliability， internal consistency reliability and inter-score reliability. The validity and content validity of the scale were mainly investigated. In this paper， the reliability and validity of the evaluation tool for dysphagia in recent 10 years were reviewed at home and abroad， in order to provide some reference for future clinical and research.

Key words：Dysphagia;Scale;Reliability;Validity

吞咽障礙（deglutition disorder）指由于器官結(jié)構(gòu)和功能受損，如下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等處損傷，經(jīng)口進(jìn)食后不能安全有效的輸送到胃的一種臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)于腦卒中、腦外傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病以及肌少癥導(dǎo)致的咽部肌肉萎縮、帕金森等疾病[1-4]。帕金森患者中有超過(guò)80%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙的癥狀[4];卒中后吞咽障礙發(fā)生率為22%～65%[5]。吞咽障礙易導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)障礙、吸入性肺炎、焦慮、恐懼、抑郁情緒等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因并發(fā)癥導(dǎo)致死 亡[6]。可見(jiàn)，吞咽障礙并發(fā)癥不僅增加患病人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)直接導(dǎo)致患者及家人生活質(zhì)量的降低。因此，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行癥狀管理對(duì)避免并發(fā)癥的產(chǎn)生至關(guān)重要的。吞咽障礙評(píng)估工具多為專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估的他評(píng)量表，不涉及復(fù)本信度，主要考察重測(cè)信度、評(píng)分者信度與內(nèi)部一致性信度。通過(guò)視頻吞咽造影檢查（VFSS）得到食物吞咽困難分級(jí)作為效度標(biāo)準(zhǔn)，判斷量表的效標(biāo)效度[7]?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)吞咽障礙評(píng)估工具在中國(guó)人群中使用時(shí)信效度研究進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床選擇和吞咽障礙評(píng)估工具提供參考。

1中文版吞咽障礙評(píng)估工具

1.1吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)最早是在1999年由藤島一郎開(kāi)發(fā)，量表評(píng)分在0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明吞咽功能越差，10分為攝食與吞咽功能完全正常。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可總結(jié)為以下4點(diǎn)：是否適合吞咽訓(xùn)練、經(jīng)口進(jìn)食能力、經(jīng)口進(jìn)食的種類(lèi)與數(shù)量、是否需要靜脈營(yíng)養(yǎng)。

不同研究者在不同類(lèi)型患者中考察吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的信效度。張婧等[7]將VFSS作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行分析，得到量表重測(cè)信度為0.917，評(píng)分者信度為0.244，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.413，說(shuō)明量表重測(cè)信度很好，評(píng)定者間信度也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。夏文廣等[8]依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果將患者分為輕、中、重度，重測(cè)信度在0.86～0.94，組間信度在0.81～0.89，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度在0.78～0.87，在三組嚴(yán)重程度不同患者中，各組患者的重測(cè)信度和評(píng)定者間的信度均較好，說(shuō)明吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在不同嚴(yán)重程度的患者中均具有較高的信度，效標(biāo)效度相關(guān)系數(shù)>0.8，表示新的量表與金標(biāo)準(zhǔn)VFSS之間高度相關(guān)，提示該量表具有良好的效度。黃淑媛等[9]在腦癱患兒中應(yīng)用吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，重測(cè)信度為0.948，評(píng)分者信度為0.883，得到的兩項(xiàng)數(shù)據(jù)結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0.75提示重測(cè)信度和評(píng)定者間的信度均較好。以上結(jié)果表明吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有很好的重測(cè)信度，評(píng)分者信度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度不太一致，有待在臨床上進(jìn)行后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

1.2經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表（FOIS）? FOIS是由Crary MA等[10]2005年研制提出，量表分為7個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高功能越好，1～3級(jí)評(píng)估不能經(jīng)口進(jìn)食患者管飼依賴(lài)的不同程度，4～7級(jí)通過(guò)無(wú)需管飼患者經(jīng)口進(jìn)食的種類(lèi)和性狀進(jìn)行評(píng)估，該量表在研發(fā)時(shí)已經(jīng)驗(yàn)證其有良好的信度。朱亞芳等[11，12]將量表漢化后的相關(guān)信效度研究顯示，量表評(píng)分者信度為0.83，利用NIHSS評(píng)分、MBI指數(shù)以及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估評(píng)價(jià)FOIS量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，結(jié)果顯示效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好，說(shuō)明FOIS與患者疾病嚴(yán)重程度以及日?；顒?dòng)能力均存在密切的相關(guān)性。該研究使用臨床綜合性評(píng)價(jià)根據(jù)吞咽障礙將患者分為有吞咽障礙未管飼組及吞咽障礙管飼組，兩組評(píng)估結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明量表有較好的區(qū)分效度。此量表的評(píng)估者間信度，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，區(qū)分效度均較好，可以在臨床上收集腦卒中患者的FOIS分級(jí)的大樣本，與營(yíng)養(yǎng)狀況之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，進(jìn)一步研究吞咽—攝食障礙患者的臨床結(jié)局。

1.3進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10（EAT-10）? Belafsky PCJ等[13]在2008年研發(fā)出EAT-10，是一種吞咽障礙篩查自評(píng)工具，患者在自我評(píng)估過(guò)程中有困難時(shí)，家屬與陪護(hù)人員可給予適當(dāng)?shù)膮f(xié)助。量表由10個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，包括各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受、社交影響[14]，每個(gè)問(wèn)題分為5個(gè)等級(jí)：沒(méi)有、輕度、 中度、重度、嚴(yán)重，對(duì)應(yīng)評(píng)分別為：0、1、2、3、4，10個(gè)問(wèn)題，總分≥3為就為異常。 王如蜜等[14]將VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校標(biāo)效度檢驗(yàn)，總量表內(nèi)部一致性為0.845，各條目與總分均存在相關(guān)，重測(cè)信度均>0.7，評(píng)定者間信度9個(gè)條目的一致相關(guān)系數(shù)均>0.7，各亞項(xiàng)和總分均值間一致性較高。將分界值3，2，l分別進(jìn)行效度檢驗(yàn)，三種分界值EAT-10的結(jié)果和VFSS的結(jié)果都存在相關(guān)性。三者結(jié)果一致性均>0.4，三者兩次檢查結(jié)果的一致性比較好。由于條件限制，陳艷秋等[15]在老年住院患者在中將洼田飲水試驗(yàn)作為標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為82.09%，特異度為94.92，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.16%，陰性預(yù)測(cè)值為90.32%，重測(cè)信度分別為0.816和0.791，評(píng)分者信度分別為0.972和0.982，內(nèi)部一致性信度分別為0.855和0.828，將量表的奇偶項(xiàng)分開(kāi)測(cè)分半信度分別為0.836和0.613。此量表有較好的重測(cè)信度、評(píng)分者信度、內(nèi)部一致性信度與分半信度，敏感度、特異度等有效性相關(guān)的指標(biāo)均較好。臨床上可以將EAT-10采取多中心研究，控制選擇偏倚，獲得更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

1.4吞咽功能評(píng)估量表? Trapl M等[16] 2007年在洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)上，研制了新型吞咽功能評(píng)估工具——吞咽功能評(píng)估量表（gugging swallowing screen，GUSS）。此量表評(píng)估分為間接吞咽能力評(píng)估和直接吞咽能力評(píng)估，間接吞咽能力通過(guò)患者是否清醒，咳嗽咳痰的能力，唾液下咽時(shí)的情況來(lái)判斷。滿(mǎn)分5分，間接吞咽能力滿(mǎn)分者才可以進(jìn)行直接吞咽能力評(píng)估。直接吞咽能力分三步評(píng)估，依次進(jìn)食半固體、液體、固體，每步得到5分滿(mǎn)分方可進(jìn)行下一步。觀察患者進(jìn)食時(shí)是否有吞咽延遲、不自主咳嗽、流涎等情況，量表對(duì)性狀不同的食物進(jìn)行評(píng)估，可全面了解患者進(jìn)食情況，通過(guò)得分情況可評(píng)價(jià)患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度。

肖樹(shù)芹等[17]在腦卒中患者中應(yīng)用GUSS量表評(píng)估吞咽困難情況。將標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）作為效標(biāo)效度的校標(biāo)，評(píng)定者間信度為0.926，校標(biāo)效度為0.72，區(qū)分效度通過(guò)比較有吞咽障礙和無(wú)吞咽障礙患者評(píng)估的GUSS評(píng)分差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此次研究?jī)烧叩脑u(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明GUSS可以有效區(qū)分患者是否存在吞咽障礙，區(qū)分效度好。柏慧華等[18]研究GUSS在評(píng)估顱腦損傷患者吞咽障礙的信效度，洼田飲水試驗(yàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部一致性信度為0.789，評(píng)分者間信度為0.960，量表的預(yù)測(cè)效度采用ROC曲線考察，自變量為GUSS評(píng)分，結(jié)局變量為洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估得到是否存在吞咽障礙，GUSS量表 AUC為0.926，敏感度0.930，特異度為0.792，結(jié)果表明，GUSS量表在顱腦損傷患者中信度、預(yù)測(cè)效度可，特異度相對(duì)較低，說(shuō)明在排除是否存在吞咽障礙時(shí)有一定的局限性。

1.5標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）? 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）最早于1996年由Ellul J等[19]提出，專(zhuān)門(mén)評(píng)定患者吞咽功能水平，SSA量表包括三部分：首先觀察患者意識(shí)情況、呼吸、咽反射、自主咳嗽等基本情況，總分為8～23分;得到基本情況打分后囑患者吞咽5 ml水，觀察患者吞咽和喉功能的情況，總分為5～22分;若第一步與第二部評(píng)估無(wú)異常，囑患者吞咽60 ml水，觀察患者吞咽所需要的時(shí)間、有無(wú)嗆咳等情況，總分5～12分。量表總分最低18分，最高46分，分?jǐn)?shù)越低，代表吞咽功能越好，反之越差。Ellul J等[19]在開(kāi)發(fā)時(shí)已經(jīng)證明此量表有較好的信效度，Park YH? ?等[20]將量表引入韓國(guó)得到K-SSA，將量表與吞咽功能評(píng)估量表進(jìn)行對(duì)比，得到靈敏度為0.94，特異性為0.65，篩查誤吸風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為0.86，特異性為0.71，結(jié)果表明，K-SSA對(duì)篩選有吞咽困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體表現(xiàn)出出色的敏感性和特異性。量表引進(jìn)國(guó)內(nèi)后，伍少玲等[21]以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估量表的信效度，組內(nèi)信度為0.85，組間信度為0.82，重測(cè)信度好，SSA總分和 VFSS吞咽困難程度評(píng)分相關(guān)性為0.86，說(shuō)明量表有良好的效度，敏感度為77.8%，特異度為68.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48.3%。馬月利等[22]在老年患者中使用此量表，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.88，組間相關(guān)系數(shù)為0.85;SSA評(píng)分和VFSS吞咽困難程度評(píng)分高度相關(guān)為0.81;以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.1%。通過(guò)以上研究，SSA具有良好的信度和效度，較高的敏感度和特異度，使用方便，適合臨床有吞咽障礙患者吞咽功能評(píng)定。

1.6吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表? 2000年Mchorney CA等[23]修訂吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL），針對(duì)吞咽障礙患者評(píng)價(jià)生命質(zhì)量而設(shè)計(jì)的特異性量表，量表中共11個(gè)維度，44個(gè)條目，從生理、心理、情感和社會(huì)交往等方面評(píng)估患者生命質(zhì)量。中文版SWAL-QOL量表采用Likert五級(jí)評(píng)分方法計(jì)分，即1～5級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～5分，得分越高則生命質(zhì)量越好。

大量研究[23-27]已驗(yàn)證量表有較好的信效度，譚嘉升等[28]將量表漢化進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，得到以下結(jié)果，評(píng)分者間信度的范圍為0.945～0.990，重測(cè)信度的范圍為0.965～0.992，與原版量表結(jié)果接近，內(nèi)部一致性信度為0.708～0.933，內(nèi)容效度為0.723～0.982，以上數(shù)據(jù)說(shuō)明中文版SWAL-QOL量表具有良好的信度和效度，可以作為一種客觀有效的測(cè)量工具對(duì)患者吞咽的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

2總結(jié)

漢化后的評(píng)估量表信效度研究主要考察了內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度、評(píng)分者間信度、校標(biāo)效度、內(nèi)容效度。各量表的內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度、評(píng)分者間信度均可。效度方面，不同量表采用不同金標(biāo)準(zhǔn)作為校標(biāo)，最多的是影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)VFSS和臨床上簡(jiǎn)單易行、使用廣泛的洼田飲水試驗(yàn)，校標(biāo)效度顯示量表與校標(biāo)工具之間的相關(guān)性好，區(qū)分效度僅見(jiàn)于GUSS量表，內(nèi)容效度僅見(jiàn)于SWAL-QOL，后續(xù)研究可以進(jìn)一步探討各量表的內(nèi)容效度與區(qū)分效度。量表研究對(duì)象多數(shù)選為腦卒中患者，這可能與此類(lèi)患者吞咽障礙發(fā)生率高，樣本容易獲得有關(guān)，腦外傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病以及肌少癥導(dǎo)致的咽部肌肉萎縮、帕金森等患者研究較少，這也提示研究者，后續(xù)的研究可以考慮其他疾病導(dǎo)致吞咽障礙的患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步研究量表的適用性。吞咽障礙患者的吞咽功能、生活質(zhì)量等方面的評(píng)估已引起國(guó)外學(xué)者廣泛的關(guān)注，越來(lái)越多的評(píng)估工具被研制和使用，國(guó)內(nèi)近年來(lái)也密切關(guān)注國(guó)際上吞咽評(píng)估工具的發(fā)展，引進(jìn)、漢化、調(diào)試，結(jié)合我國(guó)國(guó)情與患者實(shí)際情況，更加有效的應(yīng)用于吞咽障礙患者。

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收稿日期：2020-01-17;修回日期：2020-02-18

編輯/肖婷婷