外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床效果

吳衛(wèi)國 吳雪晴 王志良

[摘要]目的 探討外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床效果。方法 選取2018年1～12月?lián)嶂菔兄嗅t(yī)院收治的70例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，采用電腦盲選法將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。對照組患者采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組患者采用外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、相關(guān)癥狀評分、疾病復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率及治療總有效率。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的疼痛、水腫、便血癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的疼痛、水腫、便血癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，可明顯改善或消除各項臨床病癥，提高手術(shù)治療效率，且效果穩(wěn)定，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]混合痔;外痔切除;彈力線內(nèi)痔套扎術(shù);手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo);癥狀評分;并發(fā)癥發(fā)生率;疾病復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of external hemorrhoidectomy combined with elastic line internal hemorrhoid ligation in the treatment of mixed sputum of grade Ⅲ and Ⅳ. Methods Seventy patients with mixed sputum of grade Ⅲ and Ⅳ who were admitted to Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to December 2018 were selected as subjects. They were divided into observation group （n=35） and control group （n=35） by computer blind selection method. The control group was treated with mixed external hemorrhoids and internal ligation. The observation group was treated with external hemorrhoidectomy and elastic line internal hemorrhoid ligation. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， symptom score， recurrence rate， total complication rate and total treatment efficiency of the two groups were compared. Results The operation time， hospitalization time and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the total effective rate was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， the symptomscores of pain， edema and blood in the stool in the two groups showed no significant differences （P>0.05）. After treatment， the symptom scores of pain， edema and blood in the stool in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications and recurrence rate in the observation group were not significantly different from those in the control group （P>0.05）. Conclusion The treatment of mixed hemorrhoids of grade Ⅲand Ⅳ with external hemorrhoidectomy and elastic line internal hemorrhoid ligation can significantly improve or eliminate various clinical conditions， improve the efficiency of surgical treatment， and the effect is stable. It is worthy of clinical application.

[Key words] Mixed hemorrhoids; External hemorrhoidectomy; Elastic line internal hemorrhoid ligation; Surgical treatment related indicators; Symptom score; Complication rate; Disease recurrence rate

臨床認(rèn)為Ⅲ度及以上混合痔屬于混合痔病情的嚴(yán)重階段，脫出后無法自然還納，臨床表現(xiàn)為痔核脫出、疼痛劇烈、括約肌潰爛壞死等癥狀，對患者的正常生活與工作造成不良影響[1]。需采取積極有效的措施進(jìn)行治療，臨床以手術(shù)居多，外痔內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔是臨床最為常見的一種術(shù)式，但是存在明顯外痔的重度混合痔患者治療過程中分歧較大，采用一種單純的手術(shù)方法無法達(dá)到預(yù)期的治療效果。隨著臨床研究不斷深入，治療方式也發(fā)生了原則性改變，無明顯癥狀的痔瘡患者無需治療，但對于重度混合痔等癥狀明顯的患者需重點消除或減輕痔。為證實混合痔的治療效果，本研究選取撫州市中醫(yī)院收治的70例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，考察實施外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的相關(guān)手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月?lián)嶂菔兄嗅t(yī)院收治的70例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中華醫(yī)師學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組指定的重度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];患者內(nèi)外痔同時存在且出現(xiàn)環(huán)狀痔脫出癥狀，部分患者合并直腸前突或黏膜松弛。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純外痔、合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或腸管運動異常者，以及妊娠期、哺乳期婦女。

采用電腦盲選法將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。對照組中，男18例，女17例;年齡20～75歲，平均（47.62±9.47）歲。觀察組中，男20例，女15例;年齡19～77歲，平均（48.11±10.03）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)撫州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

觀察組患者采用高頻電刀外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療，手術(shù)器械：POWER-420X高頻手術(shù)器、自動彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司，型號：RPH-4）。患者麻醉后取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，指診、擴肛。潤滑一次性肛門鏡，插入肛管后充分暴露內(nèi)痔痔核組織，反復(fù)查看其分布、大小、數(shù)量、黏膜脫垂情況，在截石位3、7、11點或內(nèi)痔明顯區(qū)域上緣作為套扎位置，使用自動彈力線痔瘡套扎器槍管口在齒線上1 cm處對準(zhǔn)內(nèi)痔，套扎器槍管口與痔瘡充分接觸后按動套扎器上的負(fù)壓釋放開關(guān)，使套扎器產(chǎn)生負(fù)壓將痔核吸入管口。保持負(fù)壓狀態(tài)，觀察負(fù)壓表慢慢上升到-0.07～-0.08 MPa，并維持穩(wěn)定值不動時，轉(zhuǎn)動驅(qū)動輪360度至紅點回歸原位，再轉(zhuǎn)動推線管釋放輪至數(shù)字“1”，釋放第一根推線管;助手幫助持槍，手術(shù)醫(yī)師左手手持推線管，右手收緊彈力線前端環(huán)套，扎緊痔核，解除負(fù)壓后釋放痔核，剪斷彈力線打結(jié)處留長0.5 cm。采取以上方法處理其他內(nèi)痔，一次套扎1～4個不在同一平面的點，未套扎內(nèi)痔及附近組織注射消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：201704）1～2 ml，注射完成退出肛門鏡。根據(jù)混合痔復(fù)位情況選取最突出明顯的外痔做切除點，用組織鉗提起，用電刀在肛緣做“V”字形切口并銳性切除外痔至齒線下或結(jié)扎線下5 mm處，創(chuàng)面修剪平整后檢查是否有出血癥狀，常規(guī)放置排氣管，塔形加壓包扎。

對照組患者采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，其麻醉、擴肛措施與觀察組相同，根據(jù)其混合痔實際分布選取合適手術(shù)切口位置，使用組織鉗將外痔部分提起，使用高頻電刀對外痔進(jìn)行分離直至與齒線相距5 mm，再次使用組織鉗沿切口上緣部分對內(nèi)痔鉗夾，并采用7號線進(jìn)行結(jié)扎處理，在距離結(jié)扎線5 mm處剪殘端。對于未進(jìn)行結(jié)扎的小內(nèi)痔以及結(jié)扎線附近注射;對于痔核超過3個時，盡量保持結(jié)扎位置在不同平面。當(dāng)檢查不再出血時，放置排氣管，進(jìn)行塔形加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，并進(jìn)行比較;比較兩組患者治療前后的疼痛、水腫、便血等癥狀改善評分，記錄兩組患者疾病復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率、治療效果，并進(jìn)行比較。

兩組患者的癥狀評分，主要考察癥狀有疼痛、水腫、便血等。①采用模擬疼痛標(biāo)準(zhǔn)量表（VAS）評分評價患者的疼痛程度，采用問卷進(jìn)行調(diào)查，取一條10 cm的線，從頭至尾每隔1 cm做一個標(biāo)記，0、10分分別為無痛、劇烈疼痛，其間疼痛程度依次加重。②水腫評分為0～4分，其中：0分為無水腫;1分為水腫范圍直徑低于0.5 cm;2分為水腫直徑在0.5～1 cm;3分為水腫直徑在>1～2 cm;4分為水腫直徑≥2 cm。③便血評分范圍均為0～4分，其中：0分為無便血;1分為大便點滴帶血，不需要進(jìn)行特殊處理;2分為大便存有血塊，要求采用壓迫止血處理;3分為大便帶血，要求采用壓迫止血處理;4分為大便出血，需立即采用止血劑處理。

通過打電話、郵件、登門上訪等方式進(jìn)行隨訪，為期6個月，觀察并記錄患者的疾病復(fù)發(fā)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。主要考察的并發(fā)癥發(fā)生情況包括：肛門狹窄、尿潴留、感染等。

治療效果的評定標(biāo)準(zhǔn)包括顯效、有效及無效。顯效：治療后患者的脫出、便血、疼痛等臨床癥狀全部消失，痔核消失;有效：治療后患者的臨床癥狀改善，痔核縮小;無效：治療后患者的臨床癥狀與治療前無任何變化，痔核未縮小。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后癥狀評分的比較

治療前，兩組患者的VAS評分、水腫評分、便血評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VAS評分、水腫評分、便血評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的VAS評分、水腫評分、便血評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

以往臨床中多采用外剝內(nèi)扎術(shù)式對Ⅲ度及以上混合痔進(jìn)行治療。有學(xué)者提出外剝內(nèi)扎術(shù)治療存在創(chuàng)傷較大、出血多、術(shù)后疼痛明顯、愈合時間長等缺點，往往僅在非手術(shù)治療失敗后才會選用，適用范圍具有局限性[3]。

隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療重度脫垂型混合痔的首選手術(shù)方式，獲得患者以及醫(yī)護(hù)人員的廣泛認(rèn)可[4]。自動痔瘡套扎術(shù)通過對傳統(tǒng)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)操作方式不斷完善與改進(jìn)逐漸發(fā)展起來，具有操作簡單方便、對患者產(chǎn)生痛苦小、不會對直腸與肛管的正常結(jié)構(gòu)造成不良影響等優(yōu)勢。起初套扎器套扎以膠圈為主要材料，而膠圈由橡膠制成，極易發(fā)生老化導(dǎo)致彈性減弱、膠圈滑落，加大潰瘍面，術(shù)后出現(xiàn)大出血[5]。而彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)中所使用套扎材料為新型彈力線，該種材料使用特殊雙層結(jié)構(gòu)，具有較高強度、大表面阻力，不會輕易斷裂、滑脫，可有效降低術(shù)后大出血發(fā)生可能性[6]。且彈力線在套扎上痔核以及痔上黏膜組織后，可依據(jù)彈力線彈性收縮作用實施抽拉，直接縮小套扎環(huán)內(nèi)徑，封閉痔血管，進(jìn)一步固定套扎，加強肛墊上提效果，控制外痔切除情況，實現(xiàn)縮小套扎組織脫落后潰瘍面積的治療目的，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，縮短術(shù)后患者康復(fù)時間[7-8]。

臨床通過手術(shù)切除外痔是常見的Ⅲ、Ⅳ度混合痔微創(chuàng)治療方法，可實現(xiàn)對于組織血管以及鄰近器官的精準(zhǔn)切割，減少對于周圍正常組織不必要的損傷，明顯減輕術(shù)后患者創(chuàng)緣水腫程度[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的VAS評分、創(chuàng)面水腫評分、便血評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的VAS評分、創(chuàng)面水腫評分、便血評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的VAS評分、創(chuàng)面水腫評分、便血評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示采用外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療可明顯改善患者各項臨床病癥，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間以及術(shù)后恢復(fù)時間。本研究結(jié)果與前文研究者分析結(jié)果一致[10]。此外，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示采用外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療效果穩(wěn)定且安全。

綜上所述，采用外痔切除聯(lián)合彈力線內(nèi)痔套扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，效果良好，手術(shù)持續(xù)時間、住院時間以及創(chuàng)面愈合時間均較短，患者恢復(fù)較快，可在短時間內(nèi)改善臨床癥狀，通過長期療效觀察其復(fù)發(fā)率較低，安全性尚可，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-07-15? 本文編輯：孟慶卿）