“單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)在早期肺癌患者中的應(yīng)用

丁宜林 趙強(qiáng) 趙肖

[摘要]目的 探討“單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)在早期肺癌患者中的應(yīng)用。方法 選取2018年10月～2019年5月我院收治的90例早期肺癌患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組（45例）與研究組（45例）。對(duì)照組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，研究組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛[視覺(jué)模擬量表（VAS）]、手術(shù)前后肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）]變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流總量均少于對(duì)照組，引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后第1、2、3天的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后的FVC、FEV1均低于本組術(shù)前，研究組患者術(shù)后的FVC、FEV1均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 “單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)能減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，更好地保留肺功能，可選擇性應(yīng)用于部分早期肺癌的患者。

[關(guān)鍵詞]“單操作孔”;電視胸腔鏡手術(shù);精準(zhǔn)肺段切除術(shù);早期肺癌;手術(shù)指標(biāo);術(shù)后并發(fā)癥

[Abstract] Objective To explore the application of "single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy in patients with early-stage lung cancer. Methods From October 2018 to May 2019， 90 patients with early-stage lung cancer treated in our hospital were selected as the research objects， according to different surgical procedure， they were divided into control group （45 cases） and study group （45 cases）. The control group was treated with "single operation hole" video-assisted thoracoscopic lobectomy， while the study group was treated with "single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy. The surgical indexes， postoperative pain （visual analogue scale [VAS]）， changes of lung function （forced vital capacity [FVC]， forced expiratory volume in one second [FEV1]） before and after surgery， and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time in the study group was longer than that in the control group， intraoperative blood loss， the volume of thoracic drainage on the first day after surgery， and total postoperative thoracic drainage volume in the study group were less than those in the control group， and postoperative drainage days， postoperative hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores at the first， second， and third days after surgery between the two groups （P>0.05）. The FVC and FEV1 in the two groups after surgery in the two groups were lower than those before surgery， FVC and FEV1 in the study group after surgery were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion "Single operation hole" video-assisted thoracoscopic precise segmentectomy can reduce intraoperative blood loss， shorten hospital stay and better preserve the lung function of patients， which can be utilized as an option for those with early-stage lung cancer.

[Key words] "Single operation hole"; Video-assisted thoracic surgery; Precise segmentectomy; Early-stage lung cancer; Surgical indicators; Postoperative complications

隨著診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是CT的發(fā)展，越來(lái)越多的肺毛玻璃結(jié)節(jié)（GGO）被診斷出。有研究報(bào)道[1]，在CT圖像中，良性病變邊緣多為光滑、界面多模糊、可有胸膜增厚等特點(diǎn)，惡性病變邊緣多為刺狀、界面多清晰、可伴有胸膜凹陷等特點(diǎn)，故越來(lái)越多的臨床專(zhuān)家通過(guò)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)征象基本可預(yù)測(cè)其良惡性。在20世紀(jì)60年代，肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，且電視胸腔鏡下實(shí)施肺葉切除術(shù)療效顯著，安全性較高[3]。日本的Okada教授認(rèn)為對(duì)于早期直徑<2 cm的周?chē)头伟味吻谐c肺葉切除療效相同，但肺段切除術(shù)后肺功能保存更好，患者具有更高的生活質(zhì)量[4]。Gonzalez等[5]報(bào)道單孔電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery）肺葉切除術(shù)，證實(shí)其可行性和安全性，由于其創(chuàng)傷性小、術(shù)后疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)快速被大家所接受。本研究選取我院收治的90例早期肺癌患者作為研究對(duì)象，主要探討“單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除在早期肺癌患者中的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月～2019年5月我院院接受“單操作孔”胸腔鏡手術(shù)治療的90例早期肺癌患者作為研究對(duì)象，入組患者盡可能控制無(wú)影響術(shù)后恢復(fù)的基礎(chǔ)性疾病，均采用同一手術(shù)方式及標(biāo)準(zhǔn)，且入組患者均為同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)。按照手術(shù)方式的不同將其分為對(duì)照組（45例）與研究組（45例）。對(duì)照組中，男22例，女23例;年齡33～79歲，平均（59.5±9.4）歲;腫瘤直徑0.8～2.1 cm，平均（1.6±0.2）cm。研究組中，男19例，女26例;年齡37～73歲，平均（55.2±8.6）歲;腫瘤直徑0.8～2.0 cm，平均（1.4±0.3）cm。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)手術(shù)知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)檢查確診為肺部結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)直徑≤2 cm[6];②經(jīng)心肺功能檢查能夠耐受手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受放化療及靶向治療者;②肝、腎、心功能?chē)?yán)重受損者;③心肺功能不能耐受手術(shù)者;④凝血功能障礙者;⑤患有其他臟器轉(zhuǎn)移者。

1.2方法

術(shù)前均行胸部CT平掃+強(qiáng)化、肺功能、血?dú)夥治?、頭顱MR或CT、骨ECT掃描、雙側(cè)腎上腺彩超、肝、膽、胰、脾、腎上腺彩超或PET/CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)等檢查積極術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前均跟家屬交代術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意并積極要求手術(shù)。麻醉成功后采取側(cè)臥折刀位，健側(cè)肺通氣，手術(shù)主操作孔長(zhǎng)為2.0～2.5 cm，觀察孔為0.5 cm的微孔。兩組患者均在腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者。

對(duì)照組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，觀察孔位于第7肋間的腋中線位置，右肺結(jié)節(jié)手術(shù)的操作孔位于腋前線第4肋間，左肺結(jié)節(jié)手術(shù)的操作孔位于腋前線第5肋間。術(shù)中先行肺部結(jié)節(jié)楔形切除，后送快速病理檢查，結(jié)果示浸潤(rùn)性肺癌的患者進(jìn)一步行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù);后于觀察孔放置1根22號(hào)硅膠引流管實(shí)施引流，七號(hào)絲線固定引流管于胸壁。

研究組患者采用“單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)，患者的腋中線第7肋間取0.5 cm微孔作為觀察孔。左右兩側(cè)肺葉手術(shù)分別選擇第5、4肋間的腋后線2.0～2.5 cm切口作為操作孔，采用“肺膨脹-萎陷法”（術(shù)中囑麻醉師純氧張肺，后用直線切割縫合器夾閉相應(yīng)支氣管，待15 min后段間平面顯現(xiàn)）確定段間平面，用電鉤標(biāo)記段間平面，用腔鏡直線切割縫合器處理段間平面，切除相應(yīng)肺段，取出肺組織，后于觀察孔放置1根22號(hào)硅膠引流管實(shí)施引流。

兩組患者均采用大致相同的淋巴結(jié)清掃方式，完整切除淋巴結(jié)，徹底止血。手術(shù)完成后，切口肋間靠背側(cè)常規(guī)予羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯緩解術(shù)后疼痛;兩組患者均進(jìn)行徹底止血，進(jìn)水沖洗，囑麻醉師張肺，試水無(wú)漏氣后逐層關(guān)胸，完成手術(shù)，且術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，術(shù)后均給予預(yù)防感染、霧化吸入、平喘、祛痰、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等指標(biāo)，所有患者均在術(shù)后第3天復(fù)查胸部CT查看肺復(fù)張情況。兩組患者拔管指征：雙肺膨脹好，無(wú)漏氣，胸腔積液<200 ml且引流液顏色清淡。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后疼痛程度、手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流天數(shù)、術(shù)后第1天胸腔引流液量、術(shù)后胸腔引流總量、術(shù)后住院天數(shù)。②術(shù)后疼痛程度：采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者術(shù)后第1、2、3天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，0～3分說(shuō)明輕微疼痛，可忍受;4～6分表示疼痛較重，影響睡眠;7～10分說(shuō)明存在無(wú)法忍受的劇烈疼痛。③肺功能指標(biāo)變化情況：包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、切口感染、漏氣、乳糜胸、房顫、肺炎等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流總量均少于對(duì)照組，引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后第1、2、3天VAS評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后第1、2、3天的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后第2、3天的VAS評(píng)分均低于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的FVC、FEV1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后的FVC、FEV1均低于本組術(shù)前，研究組患者術(shù)后的FVC、FEV1均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

肺癌是當(dāng)今我國(guó)發(fā)病及死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤[7]。肺癌病因復(fù)雜[8]，發(fā)病率高，越來(lái)越多的患者在查體過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。目前，胸腔鏡下肺葉切除仍是肺癌的經(jīng)典術(shù)式，但因手術(shù)切除范圍過(guò)大常常會(huì)影響患者肺功能，且更易出現(xiàn)各類(lèi)呼吸道和肺部并發(fā)癥，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率也會(huì)增高[9]。如果患者為肺部良性病變、癌前病變、微浸潤(rùn)性肺癌，行肺葉切除則會(huì)過(guò)大，勢(shì)必會(huì)影響患者術(shù)后肺功能，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存產(chǎn)生較大影響。肺段切除實(shí)現(xiàn)了最精準(zhǔn)、最微創(chuàng)的病變部位切除，肺段切除由于較肺葉切除保留了更多的肺組織，保留患者的肺功能，對(duì)于肺功能較差無(wú)法行肺葉切除的患者、采用肺楔形切除無(wú)法完整切除病灶的患者，可采用肺段切除作為首選[10]。對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，最大限度將病變組織切除外，需盡可能保留正常的肺組織，以保證患者治療的安全性[11]。理想的肺段切除術(shù)為：確保腫瘤切緣最小化切除靶段，并且保留肺段完全發(fā)揮功能，達(dá)到R0切除[12]。肺段切除最重要的是段間平面的顯現(xiàn)，改良膨脹-萎陷法是判斷段間平面的經(jīng)典方法之一，但需要10～15 min才能顯示段間平面，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。劉政呈等[13]研究表明，利用近紅外熒光胸腔鏡可快速、精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)肺段切除術(shù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為NSCLC預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，早期肺癌的淋巴結(jié)清掃方式目前尚無(wú)定論。Cox等[15]提出針對(duì)cⅠ期NSCLC，推薦在實(shí)施肺段切除的同時(shí)實(shí)施淋巴結(jié)采樣，可獲得和肺葉切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)類(lèi)似的預(yù)后。本研究中位于相同肺葉的腫瘤，均在術(shù)中清掃了大致相同的淋巴結(jié)。

電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃一直為肺癌的常規(guī)手術(shù)方式。近年來(lái)，胸腔鏡下肺段切除術(shù)成為早期肺癌的熱點(diǎn)，因其解剖復(fù)雜，變異較多[16]，不但要求術(shù)者熟練掌握解剖知識(shí)，而且也要求術(shù)者具有較高的手術(shù)水平。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我院情況，將肺段切除術(shù)適應(yīng)證總結(jié)如下：①肺功能較差或有其他主要合并癥不適于行肺葉切除者;②檢查顯示肺部結(jié)節(jié)處于肺野外周或是明顯肺段位置，且腫瘤直徑≤2 cm;③術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，段間、葉間、縱隔淋巴結(jié)陰性[17]。

本研究術(shù)中采用“單操作孔”，筆者認(rèn)為主要有以下優(yōu)勢(shì)：①切口減少，對(duì)胸壁肌肉損傷較輕，疼痛減輕。朱思宇等[18]研究認(rèn)為切口減少對(duì)患者精神壓力的減輕可能是減輕術(shù)后疼痛的原因。②采用腋下藏匿式2.0～2.5 cm小切口，瘢痕小，不影響美觀，且術(shù)中不需牽拉肩胛骨，術(shù)后恢復(fù)快。

有研究顯示，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在局部復(fù)發(fā)率、淋巴結(jié)切除組數(shù)、淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等方面無(wú)明顯差異，但肺段切除術(shù)具有術(shù)中出血量更少、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)更短等優(yōu)點(diǎn)[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流總量均少于對(duì)照組，引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究結(jié)果大致相同。但本研究中研究組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可能因?yàn)椋孩傩g(shù)中操作孔較小，術(shù)中手術(shù)器械易“打架”，且為一操作孔，一微孔，大大加大了術(shù)中大血管出血風(fēng)險(xiǎn)[20]。②“單操作孔”胸腔鏡手術(shù)在我院尚處于早期階段，需一定的適應(yīng)時(shí)間。

本研究中，研究組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為35.6%，遠(yuǎn)高于李博[21]研究中的4%，可能與患者術(shù)前合并肺部疾病、術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)后患者咳嗽不及時(shí)、部分患者年齡較大等因素有關(guān)。

綜上所述，“單操作孔”電視胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)治療早期肺癌安全且可行，能減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，更好地保留肺功能，可選擇性應(yīng)用于部分早期肺癌的患者。

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（收稿日期：2019-02-03? 本文編輯：任秀蘭）