肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療效果分析

劉騰，黃堯

[摘要] 目的 探討肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療效果分析。方法 回顧性分析2018年6月—2019年6月在該院肝膽外科行肝膽手術(shù)的600例患者的臨床資料，術(shù)后并發(fā)膽漏26例，分析發(fā)病原因、明確診斷，根據(jù)膽漏嚴(yán)重程度采取保守治療及手術(shù)治療兩組不同方法，對(duì)比不同手術(shù)部位、不同因素、不同年齡的膽漏發(fā)生率以及膽漏治療效果。結(jié)果 膽囊手術(shù)發(fā)生膽漏的幾率5.36%明顯高于肝臟手術(shù)2.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.516，P<0.05）;拔除T管后膽漏的比例明顯高于放置T管早期膽漏、膽囊切除術(shù)后膽漏、吻合口膽漏（P<0.05）;25～45歲發(fā)生膽漏的幾率26.92%明顯低于46～80歲73.08%（P<0.05）;保守治療的有效率90.91%與手術(shù)治療100.00%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.394，P>0.05）。 結(jié)論 肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的發(fā)生因素較多，臨床應(yīng)引起足夠重視，加強(qiáng)防治，盡早診斷并妥善處理，及時(shí)控制膽漏病情，以防發(fā)生嚴(yán)重后果。

[關(guān)鍵詞] 肝膽手術(shù);膽漏;診斷;治療效果

[中圖分類號(hào)] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）01（c）-0103-03

Diagnosis and Treatment of Bile Leakage after Hepatobiliary Surgery

LIU Teng， HUANG Yao

Department of Hepatobiliary Surgery， Meng Chao Hepatobiliary Hospital， Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350000 ?China

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of bile leakage after hepatobiliary surgery. Methods ?A retrospective analysis in June 2018 - June 2019 in the liver and gallbladder surgery in the line of the clinical data of 600 patients of liver and gallbladder surgery， postoperative bile leakage concurrent 26 cases， analyze the etiology， diagnosis， according to the severity bile leakage take conservative treatment and surgical treatment of two groups of different methods， compared different surgical site， different factors， different age incidence of bile leakage and bile leakage treatment effect. Results The incidence of bile leakage in gallbladder surgery was 5.36% significantly higher than that in liver surgery 2.64% .The difference was statistically significant（χ2=4.516， P<0.05）; the proportion of bile leakage after T tube removal was significantly higher than the early bile leakage after T tube placement， bile leakage after cholecystectomy Anastomotic bile leakage （P<0.05）; the incidence of bile leakage in 25～45 years was 26.92% significantly lower than 46～80 years old 73.08%（P<0.05）; the effective rate of conservative treatment was 90.91% compared with 100.00% in surgical treatment.The difference was not statistically significant（χ2=0.394， P>0.05）. Conclusion There are many factors of bile leakage after hepatobiliary surgery， so clinical attention should be paid to it， prevention and treatment should be strengthened， diagnosis should be made as soon as possible and proper treatment should be taken to control bile leakage in time to prevent serious consequences.

[Key words] Hepatobiliary surgery; Bile leakage; Diagnosis; Treatment effect

肝膽疾病是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，與人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變密切相關(guān)。由于這類疾病在發(fā)病初期癥狀多不明顯，患者的重視程度不夠，大多待病情加重時(shí)才來(lái)就醫(yī)，已錯(cuò)過(guò)保守治療時(shí)機(jī)，需要手術(shù)治療。膽漏是肝膽手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有明顯負(fù)面影響，不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，還增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可造成繼發(fā)性感染，甚至多系統(tǒng)器官功能衰竭，危及患者生命。因此，加強(qiáng)肝膽術(shù)后膽漏的防治至關(guān)重要。該研究方便選取該院于2018年6月—2019年6月收治的600例患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的診斷和治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析在該院肝膽外科行肝膽手術(shù)的600例患者的臨床資料，行肝臟手術(shù)227例、膽囊手術(shù)373例;其中術(shù)后并發(fā)膽漏26例，男14例，女12例，年齡25～80歲，平均年齡（48.7±12.4）歲;所有患者均符合膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查確診，部分伴有腹痛、腹脹、高熱等癥狀，合并不同程度腹膜炎，膽汁引流量異常;所有患者膽漏發(fā)生在術(shù)后3～10 d，平均（4.2±1.9）d;排除嚴(yán)重心肺及肝腎疾病、合并精神病、術(shù)前評(píng)估存在嚴(yán)重治療風(fēng)險(xiǎn)者，且所選病例均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 ?方法

收集所有26例肝膽術(shù)后膽漏患者的臨床資料，分析資料內(nèi)容，總結(jié)膽漏患者的診斷及治療情況。①診斷。患者在肝膽手術(shù)術(shù)后早期大多需要常規(guī)T管引流，此時(shí)膽漏比較少，或者早期有少量滲血，導(dǎo)致膽漏不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)于單純行膽囊切除術(shù)者，通常不放置引流管，導(dǎo)致膽漏的檢出率明顯降低。因此，該研究根據(jù)膽漏的嚴(yán)重程度判斷肝膽術(shù)后是否發(fā)生膽漏。若術(shù)后3～7 d膽汁引流量不減反增，基本判斷為膽漏，再結(jié)合B超等影像學(xué)檢查明確病情，部分患者可出現(xiàn)明顯的腹痛、腹脹、高熱等癥狀，并合并不同程度腹膜炎，從而確診[2]。②膽漏治療。膽漏治療的主要原則為確保引流通暢和充分。根據(jù)患者膽道遠(yuǎn)端梗阻嚴(yán)重程度，若原發(fā)病得到控制，則采取保守治療方法，均給予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素預(yù)防感染等，該研究中26例患者有22例行保守治療，其中14例行腹腔外引流，8例行腹腔內(nèi)引流，確保膽管引流的通暢性和充分性，達(dá)到控制病情的目的，一般保守治療痊愈時(shí)間在1～3周，復(fù)查B超或CT顯示膽總管通暢且肝下積液不多為治愈[3]。若膽漏后合并急性彌漫性腹膜炎，且漏口遠(yuǎn)端膽道存在嚴(yán)重梗阻，則需要行手術(shù)治療，以解除梗阻，具體的手術(shù)方案根據(jù)患者實(shí)際情況制定，保證手術(shù)方案的規(guī)范合理，及時(shí)控制病情，改善預(yù)后。但實(shí)際臨床中，肝膽手術(shù)術(shù)后早期患者多存在局部炎癥、腹腔粘連等情況，再次手術(shù)不僅加大創(chuàng)傷，還可導(dǎo)致傷口愈合減慢，因此應(yīng)盡量避免手術(shù)[4]。該研究中，4例患者行手術(shù)治療，均為膽漏后合并急性嚴(yán)重彌漫性腹膜炎，其中1例甚至出現(xiàn)高流量膽漏。

1.3 ?觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)不同手術(shù)部位、不同因素、不同年齡的膽漏發(fā)生率，分析兩種治療方法的效果，計(jì)算治愈率及治愈時(shí)間，總結(jié)肝膽術(shù)后膽漏的診治情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?不同手術(shù)部位的膽漏發(fā)生率

膽囊手術(shù)發(fā)生膽漏的幾率5.36%明顯高于肝臟手術(shù)2.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 ? 不同手術(shù)部位的膽漏發(fā)生率比較

注：與肝臟手術(shù)相比，*P<0.05

2.2 ?不同手術(shù)因素膽漏發(fā)生率

拔除T管后膽漏的比例明顯高于放置T管早期膽漏、膽囊切除術(shù)后膽漏、吻合口膽漏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 ? 不同手術(shù)因素膽漏發(fā)生率比較

注：與其他手術(shù)因素相比，*P<0.05

2.3 ?不同年齡膽漏發(fā)生率

25～45歲發(fā)生膽漏的幾率明顯低于46～80歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 ? 不同年齡膽漏發(fā)生率比較

注：與25～45歲相比，*P<0.05

2.4 ?不同治療方法膽漏治愈率及治愈時(shí)間

保守治療的有效率90.91%與手術(shù)治療100.00%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 ? 不同治療方法膽漏治愈率及治愈時(shí)間比較

注：與手術(shù)治療相比，*P>0.05

3 ?討論

膽漏的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，一般是由于肝膽外科手術(shù)過(guò)程中誤傷膽道而發(fā)。膽漏具有一定特殊性，在術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)處理，多在術(shù)后3 d因引流液異常增多而發(fā)現(xiàn)，若未得到及時(shí)有效的治療，可繼發(fā)感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)系統(tǒng)器官功能衰竭而造成死亡[5]。因此，加強(qiáng)肝膽手術(shù)術(shù)后膽漏的防治至關(guān)重要。

為了降低肝膽術(shù)后膽漏的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視膽漏的預(yù)防工作。術(shù)前加強(qiáng)抗感染處理，積極調(diào)整患者狀態(tài)，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)中注意麻醉方式及切口位置的選擇，仔細(xì)觀察膽總管解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷，放置引流管時(shí)選擇適宜的引流管型號(hào)，確保放置位置準(zhǔn)確、引流通暢，從而達(dá)到膽汁的充分引流[6]。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)引流液的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)顏色、性質(zhì)、引流量的變化，應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生，及時(shí)調(diào)整引流，一旦發(fā)生膽漏及時(shí)治療。

膽漏的診斷主要依據(jù)癥狀體征及影像學(xué)檢查。由于術(shù)后早期膽漏癥狀不明顯，一般待術(shù)后3 d才逐步表現(xiàn)出癥狀，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征變化，根據(jù)引流液異常作出初步判斷，再結(jié)合影像學(xué)檢查，能有效明確診斷。常規(guī)治療除禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等之外，還應(yīng)詳細(xì)觀察腹部體征變化，大多視情況開(kāi)展腹腔引流，還可在B超下行穿刺引流，直至病情好轉(zhuǎn)后再改為常規(guī)引流。而對(duì)于嚴(yán)重膽漏、引發(fā)彌漫性腹膜炎者，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療，制定個(gè)體化手術(shù)方案，確保膽漏的修補(bǔ)并消除腹膜炎癥[7]。臨床研究認(rèn)為，肝膽手術(shù)并發(fā)膽漏的原因復(fù)雜，臨床應(yīng)對(duì)患者綜合判斷并治療，從而提升預(yù)后。而對(duì)于是否手術(shù)，臨床存在一定爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為，肝膽術(shù)后早期多存在局部炎癥、腹腔粘連等情況，實(shí)施二次手術(shù)的效果并不理想，并可加大創(chuàng)傷，延長(zhǎng)愈合時(shí)間。因此，對(duì)于未合并嚴(yán)重腸梗阻及急性彌漫性腹膜炎患者來(lái)說(shuō)，盡量采取保守治療方法。

該研究結(jié)果顯示，膽囊手術(shù)發(fā)生膽漏的幾率5.36%明顯高于肝臟手術(shù)2.64%，且拔除T管后膽漏的比例明顯高于放置T管早期膽漏、膽囊切除術(shù)后膽漏、吻合口膽漏，25～45歲發(fā)生膽漏的幾率明顯低于46～80歲，而對(duì)膽漏進(jìn)行針對(duì)性治療后，可獲得較為理想的效果。這與呂廣浩等學(xué)者[8]在相關(guān)研究中提到，身體不同部位中，膽囊手術(shù)發(fā)生膽漏的幾率4.98%要高于肝臟手術(shù)的膽漏發(fā)生幾率2.18%，與該文所得結(jié)果相近，充分說(shuō)明臨床在進(jìn)行肝膽手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)膽道的保護(hù)，術(shù)后延長(zhǎng)T管引流時(shí)間，確保引流通暢和充分，一旦發(fā)現(xiàn)膽漏及時(shí)治療，能有效改善預(yù)后。

綜上所述，肝膽手術(shù)后并發(fā)膽漏的原因復(fù)雜，診斷明確，及時(shí)制定個(gè)體化治療方案，能獲得良好的治療效果。

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（收稿日期：2019-12-24）