腹腔鏡改良柱狀切除術(shù)與傳統(tǒng)Miles術(shù)在中低位直腸癌的應(yīng)用效果比較*

胡明超，顧建春，許華，楊曉東，俞文淵，袁雄，趙奎，劉利峰△

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科 江蘇蘇州 215228

2 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科 江蘇蘇州 215200

直腸癌是我國目前發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，并且以中低位多見，占70%～75%[1]。自從Miles[2]提出腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）以來，該術(shù)式被作為治療中低位直腸癌的金標準使用至今。但是APR 存在許多并發(fā)癥以及不足，比如會陰傷口的感染、長期不愈合、裂開，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低。此外，直腸遠端系膜的縮小，會在TME 原則下的解剖游離過程中導(dǎo)致手術(shù)標本形成一個狹窄的腰部，我們稱之為外科腰，它的存在會導(dǎo)致環(huán)周切緣陽性率（circumferential resection margin，CRM）升高，也增加了術(shù)中解剖時腸管穿孔的風(fēng)險，并且導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率（local recurrence rate，LRR）增高[3]，最后導(dǎo)致患者的生存率降低。

針對APR 術(shù)式術(shù)中容易穿孔、CRM 陽性率高、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高等缺點，Holm 教授提出了柱狀切除（cylindrical APR，CAPR）[4]，該手術(shù)方式相對于傳統(tǒng)的APR 手術(shù)的區(qū)別主要在于會陰手術(shù)部分，術(shù)中需要將患者原本的手術(shù)體位由截石位改為俯臥折刀位，并切除肛管、肛提肌群、周邊脂肪組織、直腸系膜以及部分尾骨，如此一來擴大了手術(shù)范圍，避免了“外科腰”的形成，讓手術(shù)標本成為一個圓柱體，從而降低了CRM 的陽性率，有助于從根本上降低患者術(shù)后的LRR，最終提高患者的生存率。但CAPR是一把雙刃劍，它在降低復(fù)發(fā)率的同時也造成了比傳統(tǒng)手術(shù)更大的創(chuàng)傷，其中會陰部分切除多，導(dǎo)致缺損大，盆底重建成為一個的重要課題，若直接縫合關(guān)閉會陰切口，則有導(dǎo)致會陰疝等并發(fā)癥的可能。近年國內(nèi)有學(xué)者針對盆底重建展開研究，在術(shù)中置入組織再生修復(fù)材料，并且獲得了相對較低的會陰并發(fā)癥發(fā)生率[5]，但尚未能廣泛開展，所以這依舊需要外科醫(yī)師進一步探討。針對此，我們提出了一種新型改良柱狀切除手術(shù)，根據(jù)腫瘤的位置，選擇性地切除肛提肌群范圍，最大限度地減少因手術(shù)造成的盆底缺損，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，能提升患者的生活質(zhì)量，并且無需在盆底放置補片等材料，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年2 月至2016 年6 月于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科及南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普外科行腹腔鏡傳統(tǒng)Miles術(shù)或腹腔鏡下經(jīng)腹會陰聯(lián)合改良柱狀切除術(shù)的98 例中低位直腸癌患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案的不同，分為對照組（n=44，行腹腔鏡傳統(tǒng)Miles 術(shù)）與觀察組（n=54，行腹腔鏡下經(jīng)腹會陰聯(lián)合改良柱狀切除術(shù)）。兩組患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡及病理確診，無合并癥或影像學(xué)提示的轉(zhuǎn)移情況，術(shù)前均告知手術(shù)方式，并簽署知情同意書。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 按照腹腔鏡傳統(tǒng)Miles 術(shù)常規(guī)要求進行手術(shù)。

1.2.2 觀察組 腹腔部分：進入腹腔后首先完成常規(guī)探查，了解肝臟和盆腔情況及有無腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移等，確認無明顯轉(zhuǎn)移后沿著Toldt's 間隙遵循全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則進行分離，以Hom-lock 夾閉腸系膜下血管并清掃253組淋巴結(jié)，而后沿著直腸兩側(cè)向盆腔方向繼續(xù)游離，完整切除鄧氏筋膜，繼續(xù)向下分離至肛提肌裂孔，若腫瘤為偏心性生長，則完整切除該側(cè)肛提肌，保留對側(cè)，若腫瘤呈彌散性生長或占據(jù)整個腸管，則完整切除雙側(cè)肛提肌，以此最大程度地保證安全的環(huán)周切緣（如圖1），全程注意保護輸尿管和盆腔自主神經(jīng)。會陰部分：荷包縫合肛門，切口前后端分別為會陰部中點和尾骨尖，切除肛門及其周圍直徑約5 cm 的皮膚、肛門括約肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪（此處因肛提肌已于腔鏡下離斷，分離難度下降，如圖2），在直腸后方與腹部手術(shù)組會師，由后及前分離，在直腸前壁保護前列腺（女性為陰道后壁），避免損傷，若發(fā)現(xiàn)存在腫瘤侵犯情況，則一并予以切除，而后以可吸收線縫合剩余組織。最后由會陰切口移除標本，呈圓柱狀（如圖3），腹盆腔分別放置引流管一根，縫合肛門并于腹部行單腔造口。

1.3 觀察指標

兩組手術(shù)住院期間的相關(guān)指標：包括手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、腹腔引流管拔除時間、導(dǎo)尿管拔除時間、住院時間、術(shù)后（如出血、尿潴留、性功能障礙等）及會陰并發(fā)癥，其中，在手術(shù)后6個月使用中國早泄患者性功能評價量表（Chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE）和女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）量表分別對男女性患者進行性功能評估，所有患者在術(shù)前均無性功能異常。

圖1 腹腔鏡下切除肛提肌

圖2 離斷肛提肌后進行會陰部手術(shù)所見

圖3 手術(shù)標本大體觀

1.4 術(shù)后隨訪

隨訪截止到2019 年8 月，觀察記錄術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況。隨訪形式為電話及門診，復(fù)查內(nèi)容包括CT、血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤指標，其中局部復(fù)發(fā)指根治性手術(shù)后，在原發(fā)腫瘤切除部位的周圍、組織、或系膜以及淋巴結(jié)或吻合口與切除腫瘤同源的腫瘤再發(fā)[6]，以CT及腸鏡病理活檢確診局部復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（xˉ±s）表示，采用t檢驗比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗比較。計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

兩組手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、拔除引流管時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組留置導(dǎo)尿管時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后情況

兩組術(shù)后尿潴留、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)中穿孔率、術(shù)后性功能障礙發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率及標本CRM陽性率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）?；颊唠S訪8～30個月，中位隨訪時間為10個月，兩組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

3 討論

表3 兩組術(shù)后情況比較n

低位直腸癌定義為距離肛緣＜5 cm或距離肛管直腸交界處＜3 cm 的腫瘤[7]。在直腸下部系膜逐漸變小，最后在括約肌頂部消失，術(shù)中遵循TME 原則的分離過程因“外科腰”的存在而容易造成CRM 陽性率高和術(shù)中腸管的穿孔[8]。金英虎等[9]研究指出直腸癌術(shù)后若CRM 呈陽性，則局部腫瘤復(fù)發(fā)率可高達20%，而CRM 的高陽性率恰恰是造成中低位直腸癌術(shù)后容易局部復(fù)發(fā)的主要原因。柱狀切除術(shù)因為擴大切除范圍，遠離了“外科腰”處的腸管，因此可以很好地降低術(shù)中腸管的穿孔率和術(shù)后CRM 的陽性率，從而降低了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。本研究中觀察組具有更低的術(shù)中穿孔率及CRM 陽性率，體現(xiàn)了柱狀切除術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢，但是兩組LRR 相近，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

但是，柱狀切除術(shù)也有很多無法避免的缺陷。首先，開放手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)慢，并且術(shù)中全身麻醉狀態(tài)下需要變換患者的體位從截石位為俯臥折刀位，增加了意外損傷的可能性。其次，會陰部分手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且因相對狹小的視野限制，容易損傷盆腔內(nèi)神經(jīng)和血管從而造成相關(guān)的并發(fā)癥；會陰部缺損過大，容易引發(fā)會陰切口裂開、盆底腹膜裂孔疝、因腹腔內(nèi)腸管下垂至盆腔而引發(fā)腸梗阻等一系列并發(fā)癥[10]。因此盆底重建就變得非常重要，直接縫合皮膚和皮下組織適用于盆底缺損不大的病例，有一定的局限性，后來有研究者提出在盆底放置由天然生物組織材料作為支架的ADM 補片，需要由普外科醫(yī)師和整形外科醫(yī)師同時進行手術(shù)[11]，之后逐漸演變成臀大肌肌皮瓣修補、腹直肌肌瓣移植重建術(shù)和生物材料盆底修復(fù)術(shù)[12]，我們相信隨著微創(chuàng)技術(shù)與醫(yī)用材料的進一步發(fā)展，直腸癌患者術(shù)后會陰并發(fā)癥會越來越少。

國外曾有應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進行ELAPE 手術(shù)的報道，但未能成功在鏡下切除肛提肌[13]，也有研究顯示在達芬奇機器人輔助下進行肛提肌切除是可能的，并具有較好的環(huán)周切緣和病理結(jié)果[14]。本研究中完成的改良柱狀切除在腹腔鏡下嚴格遵守TME 原則分離直至肛提肌裂孔，并根據(jù)術(shù)中所見每個患者不同的情況選擇肛提肌離斷的部位和范圍，在助手的協(xié)助暴露下可以完整切除肛提肌。若腫瘤位于左右兩側(cè)，則完整切除腫瘤側(cè)的肛提肌，保留對側(cè)肛提?。蝗魹槟c管內(nèi)彌漫生長則完整離斷兩側(cè)肛提肌。這一步驟相比傳統(tǒng)手術(shù)擴大了會陰的切除范圍，并且降低了CRM 陽性率。術(shù)中無需變換患者體位，減少手術(shù)時間的同時也避免了全麻狀態(tài)下體位變換過程中對患者造成的損傷，此種手術(shù)方式造成的會陰缺損不大因而不易造成會陰疝，故可直接縫合皮膚和皮下組織，無需進行盆底重建。除此以外，我們在腹腔鏡下完成直至肛提肌的分離步驟，以此來避免會陰部手術(shù)時由于術(shù)野限制造成的盲目分離，此舉有利于保護男性精囊腺和前列腺處血管神經(jīng)以及Denonvilliers 筋膜處的自主神經(jīng)。而進行會陰部的手術(shù)時因已在腔鏡下離斷部分或全部肛提肌而得以簡化，術(shù)野暴露理想，提升手術(shù)安全性的同時也大大簡化了手術(shù)步驟。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)此改良術(shù)式與傳統(tǒng)Miles術(shù)比較，住院時間、腹腔引流管留置時間相近，與曹曉麗等[15]的研究結(jié)果類似，此外，前者未增加手術(shù)時間、未延遲術(shù)后進食時間。

曾有研究指出直腸癌多數(shù)的CRM 陽性發(fā)生在直腸前壁，并可直接導(dǎo)致術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，因此ELAPE 更適合直腸側(cè)方或后方的腫瘤[16]。這也是本改良術(shù)式無法避免的不足，因會陰切除范圍有限，若腫瘤位于前后壁或已突破漿膜層并廣泛侵犯周圍組織，則僅切除肛提肌可能無法得到較好的手術(shù)療效。有國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果顯示術(shù)前新輔助放化療會增加直腸癌術(shù)后會陰傷口并發(fā)癥的發(fā)生率[17]，本研究觀察組中2例接受術(shù)前新輔助治療的患者在術(shù)后發(fā)生了會陰切口的裂開，后經(jīng)長期敞開換藥后二次縫合。此外，本研究的局限之處在于納入研究的病例數(shù)量相對較少，我們會在今后的研究中繼續(xù)擴大樣本量，以此為臨床治療提供更有意義的數(shù)據(jù)參考。

綜上所述，腹腔鏡改良柱狀切除術(shù)手術(shù)安全性良好，相比與腹腔鏡Miles 術(shù)可降低術(shù)中穿孔率與CRM 陽性率，也可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對符合手術(shù)適應(yīng)證的患者可獲得較為滿意的效果，但對患者遠期療效的影響需要進一步研究。