盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)后髂血管處理方式的選擇

王野，呂晨，王茂宇，宋子健，馮翔

海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院泌尿外科 上海 200433

盆腔腹膜后腫瘤占全身腫瘤的0.07%～0.2%，常見為軟組織腫瘤，可起源于胚胎、泌尿生殖系統(tǒng)殘留組織、交感神經(jīng)組織，多為惡性，以各種肉瘤最多見[1]。目前盆腔腹膜后腫瘤首選手術(shù)治療[2]，即爭取完整、整塊地切除腫瘤，包括周圍可能受累的組織和器官[3-4]。由于其解剖結(jié)構(gòu)較為緊密、復雜，腫瘤組織常常會壓迫或侵犯血管，而髂血管即為其易壓迫或侵犯的血管之一，目前對于術(shù)后髂血管（其中包括髂動脈和髂靜脈）的治療以及手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一的標準。有文獻報道關(guān)于盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)后血管重建的術(shù)式與操作方法，但是關(guān)于盆腔腹膜后腫瘤嚴重壓迫或侵犯髂血管，在腫瘤切除術(shù)后其是否需要重建還沒有達成共識[5-6]。近年來本研究團隊開展了較多的盆腔腫瘤切除手術(shù)，其中部分患者有腫瘤壓迫或者侵犯髂血管的情況，這類患者術(shù)中髂血管處理方式各不相同。本研究回顧性分析了2017年7月至2019年11月本院泌尿外科收治的17 例盆腔腹膜后腫瘤壓迫或侵犯髂血管患者的臨床資料，旨在探討盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)后髂血管處理方式的選擇，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年7月至2019年11月本院泌尿外科收治的17 例盆腔腹膜后腫瘤壓迫或侵犯髂血管患者的臨床資料，患者術(shù)前CT或MRI等檢查均報告盆腔腹膜后腫瘤壓迫或侵犯髂血管。17 例患者中，男性5 例，女性12 例；年齡29～68 歲，平均（50.1±12.5）歲；腹膜后原發(fā)惡性腫瘤13 例，腹膜后原發(fā)良性腫瘤1例，子宮附件腫瘤復發(fā)2例，直腸腫瘤復發(fā)1例；腫瘤壓迫但未侵犯髂血管3例，腫瘤侵犯但未阻塞髂血管12 例，腫瘤侵犯且阻塞髂血管2 例。通過結(jié)合患者術(shù)前的癥狀、CT 或MRI 的檢查報告，判斷患者的髂血管狹窄情況以綜合分析選擇髂血管處理術(shù)式[7]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：術(shù)前診斷為盆腔腹膜后腫瘤合并腫瘤壓迫或侵犯髂血管的患者。根據(jù)術(shù)前CT或MRI影像檢查評估腫瘤壓迫或侵犯髂血管情況：（1）直接征象：髂血管受壓段管腔橫徑增寬、充盈缺損、局部造影劑密度減低甚至管腔閉塞。（2）間接征象：①盆腔側(cè)支循環(huán)形成，側(cè)支循環(huán)經(jīng)骼內(nèi)靜脈的屬支，回流進入對側(cè)髂靜脈；②造影劑排空延遲，提示髂靜脈回流不暢。根據(jù)兩種影像學檢查的結(jié)果，綜合評估腫瘤壓迫或侵犯髂血管的程度，進而評估患者病情[6]。排除標準：（1）術(shù)前、術(shù)中判斷腫瘤無法切除，決定停止手術(shù)患者；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，決定不進行根治性切除術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)方法評估 所有患者均實施盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)，并根據(jù)患者是否在術(shù)前出現(xiàn)過下肢水腫、術(shù)前下肢水腫的嚴重程度、術(shù)前水腫癥狀是否好轉(zhuǎn)、術(shù)前患者影像學檢查報告、以及患者術(shù)中血壓波動情況綜合評估腹膜后腫瘤切除術(shù)髂血管手術(shù)處理方式。

1.3.2 手術(shù)實施 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，明確臨床診斷，確定實施盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)治療后，根據(jù)術(shù)中探查情況進一步明確髂血管受壓是由于腫瘤包繞或侵犯髂血管壁所致。根據(jù)患者實際情況，對髂血管進行手術(shù)處理。術(shù)中若需離斷患側(cè)髂靜脈前，先阻斷髂靜脈2 min，觀察患者血壓波動情況，如果患者血壓無明顯變化，則進行患側(cè)髂靜脈切除術(shù)。根據(jù)患者的實際情況，如能剝離髂血管則行單純腫瘤切除術(shù)（圖1），手術(shù)中使用直角分離鉗等沿血管走行，緊貼血管動脈鞘進行鈍性分離；如無法剝離則施行髂血管重建手術(shù)，首先控制擬切除重建的血管遠端和近端，使用4-0 或5-0 CV 線或Proline 線用端端吻合方法進行重建（圖2），或如術(shù)前術(shù)中評估為無需髂血管重建者，可行髂血管切除術(shù)。若患者出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)下肢水腫則給予物理治療、藥物治療等對癥處理。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況）；（2）髂血管處理方式；（3）術(shù)后恢復情況：①住院時間；②術(shù)后下肢水腫情況及轉(zhuǎn)歸，包括術(shù)前有下肢水腫的患者實施髂血管處理后水腫情況及有無新發(fā)水腫，和術(shù)前無下肢水腫的患者實施髂血管處理后水腫情況；③下肢血液回流功能的恢復情況：術(shù)前及術(shù)后不同時間點（術(shù)后第1、3、5、7天，術(shù)后1、3個月）測量患者患側(cè)下肢髕骨上15 cm處腿圍以判斷患者術(shù)后患側(cè)下肢水腫的持續(xù)時間，以評估下肢血液回流的功能變化情況[8]；（4）并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、下肢疼痛、不對稱水腫、靜脈曲張、淺表血栓性靜脈炎、皮膚色素沉著、間歇性跛行及靜脈性潰瘍）發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸[9]。

圖1 盆腔腹膜后腫瘤侵犯髂血管不嚴重，行單純盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)

圖2 盆腔腹膜后腫瘤侵犯髂血管嚴重，行盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)+髂靜脈人工血管重建

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（xˉ±s）表示；計數(shù)資料以（n）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間120～250 min，平均（170.1±32.9）min；術(shù)中出血量400～3 500 mL，平均（1 276.5±870.7）mL。

2.2 髂血管處理方式

將17例患者編號為1～17號，所有患者均接受了盆腔腹膜后腫瘤切除術(shù)，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)髂血管處理方式不同，分為三組：第一組3例（1～3號），第二組8例（4～11號），第三組6例（12～17號）。

第一組3例患者（1～3號）行髂血管重建術(shù)：其中1例患者（1號）影像學提示腫瘤侵犯髂動脈、壓迫髂靜脈，術(shù)前出現(xiàn)下肢水腫，術(shù)前未消退；其中2例患者（2～3號）影像學提示腫瘤侵犯髂靜脈，術(shù)前出現(xiàn)下肢水腫，術(shù)前未消退。以上3例患者，由于術(shù)前下肢水腫，血液回流功能受損，術(shù)前評估術(shù)后不能良好恢復，故施行髂血管重建術(shù)。

第二組8例患者（4～11號）實施髂血管切除術(shù)：其中5例患者（4～8號）影像學提示患者髂靜脈侵犯或粘連嚴重，發(fā)病后曾出現(xiàn)過下肢水腫，但經(jīng)過一段時間后水腫自行緩解，術(shù)前下肢水腫已消退；3例患者（9～11 號）影像學提示髂靜脈受腫瘤侵犯或粘連嚴重，且血管壓迫明顯，但并未發(fā)生下肢水腫。以上8例患者，病情分析表明患者在病情發(fā)展過程中，機體已經(jīng)適應了病情的發(fā)展，下肢血液回流的功能能夠正常維持，評估術(shù)后功能恢復良好，故實施髂血管切除術(shù)。

第三組6 例患者（12～17 號）術(shù)中未切除髂血管，患者術(shù)前影像學提示腫瘤包繞或壓迫髂靜脈，術(shù)前下肢未出現(xiàn)水腫。術(shù)中腫瘤剝除完整且未損傷髂血管，故未切除髂血管。

2.3 術(shù)后恢復情況

17 例患者術(shù)后住院時間為7～20 d，平均（10.2±3.3）d。在接受髂血管重建的3 例患者中，2 例患者術(shù)后出現(xiàn)水腫輕度加重的情況，后恢復良好；接受髂血管切除術(shù)的患者共8例，其中4例術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫輕度加重的情況，后逐漸減輕；保留髂血管的患者共6例，術(shù)后恢復順利，未出現(xiàn)下肢水腫。

腫脹患肢周徑的變化能反映靜脈血流的改善情況[8]，因此本研究統(tǒng)計了術(shù)前、術(shù)后不同時間點（術(shù)后第1、3、5、7天，術(shù)后1、3個月）17例患者患側(cè)髕骨上15 cm處腿圍的變化情況，以觀察患者下肢水腫病情的變化情況，進而評估患者術(shù)后下肢血液回流功能的恢復情況。考慮到17 例患者都是單側(cè)下肢水腫，針對于單側(cè)下肢水腫的患者，我們進行了雙側(cè)腿圍的對比更直觀地觀測術(shù)前、術(shù)后患者下肢水腫的變化情況[9]。

在17例患者中，大部分患者在術(shù)后3天內(nèi)腿圍沒有變化，而1，2，5，6，7，9 號患者出現(xiàn)了腿圍輕度增大的情況，其中1、2 號患者是髂靜脈受侵犯的患者，并且術(shù)前存在下肢水腫的癥狀，接受了髂血管重建手術(shù)；5，6，7 號患者入院前出現(xiàn)過下肢水腫，但是在術(shù)前已經(jīng)恢復，接受了髂血管切除術(shù)；9號患者術(shù)前未出現(xiàn)過水腫，接受了髂血管切除術(shù)。上述6例在術(shù)后5～7天后都開始恢復，患側(cè)下肢水腫的癥狀呈逐漸減輕趨勢，在術(shù)后1個月至3個月期間腿圍縮小到與健側(cè)腿圍基本一致，提示了下肢血液回流功能逐漸恢復，機體能夠恢復到較好的狀態(tài)。3號患者術(shù)前出現(xiàn)了水腫，術(shù)后水腫逐漸減輕。其他患者術(shù)前下肢水腫已消退或手術(shù)前后都未出現(xiàn)過下肢水腫，術(shù)后恢復良好。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后無患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、下肢靜脈曲張、淺表血栓性靜脈炎、皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍及間歇性跛行；出現(xiàn)下肢疼痛4例，下肢水腫輕微加重6例，其中2例同時出現(xiàn)下肢水腫和下肢疼痛兩個癥狀。術(shù)后常規(guī)口服華法令或利伐沙班行抗凝治療，隨訪截止至2020 年2 月所有患者尚未出現(xiàn)血栓癥狀。其他患者術(shù)后恢復良好，無其他并發(fā)癥。

3 討論

盆腔腹膜后腫瘤的手術(shù)治療，目前以整塊、完整切除腫瘤作為治療的首選。盆腔腹膜后腫瘤壓迫和侵犯大血管較為常見，其中腫瘤切除術(shù)最困難的環(huán)節(jié)就是血管的處理，如果血管處理不當，容易發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥。因此，盆腔腹膜后腫瘤壓迫或侵犯髂血管的治療方式是值得外科醫(yī)師關(guān)注的問題[2]。對于盆腔腹膜后腫瘤壓迫或侵犯髂血管的手術(shù)治療以及重建方法，已經(jīng)有一些相關(guān)研究[1-2,5-6,9-15]，但是具體情況下選擇哪一種處理方式仍不明確。這些研究普遍支持針對腫瘤單純壓迫血管的情況，往往首選將腫瘤完整切除的同時，將血管完整并且安全地剝離。針對腫瘤侵犯血管的情況，術(shù)者往往將血管以及腫瘤組織聯(lián)合切除，因為這種更大范圍切除腫瘤的方式，可增加R0/R1切除率。

本團隊在近兩年治療了一些盆腔腹膜后腫瘤合并腫瘤壓迫或侵犯髂血管的患者，結(jié)合文獻報道[10-11]，總結(jié)出一些治療建議供大家探討，在手術(shù)治療中對于髂血管的手術(shù)治療有四種方式：（1）不處理；（2）單純切除不重建；（3）髂血管重建；（4）人工血管替代。在術(shù)式的選擇中，筆者主要是參考了三個方面的情況：（1）患者的癥狀即下肢水腫情況，術(shù)前患側(cè)下肢水腫出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、嚴重程度；（2）患者入院時的查體情況；（3）患者的CT或MRI 評估腫瘤壓迫或者侵犯髂血管的程度。綜合分析后，選擇一個較優(yōu)的術(shù)式，在達到切除腫瘤目的的同時，盡可能減少或減輕患者的并發(fā)癥。

在保證手術(shù)完成的基礎(chǔ)上，術(shù)后的恢復也是一個重要的部分。術(shù)前詳細準確地評估病情和選擇合適的手術(shù)方式，是避免患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的前提?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)下肢水腫可以給予物理治療和藥物治療等對癥處理，加速患者恢復的進度，緩解術(shù)后水腫癥狀。筆者測量并記錄了本組病例術(shù)前及術(shù)后不同時間點（術(shù)后第1、3、5、7天，術(shù)后1、3個月）患者患側(cè)下肢髕骨上15 cm處腿圍變化，發(fā)現(xiàn)17例患者在術(shù)后的恢復階段整體呈現(xiàn)一個漸漸恢復的過程，腿圍逐漸減小，下肢水腫的癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

盆腔腹膜后腫瘤壓迫或侵犯髂血管，在術(shù)式的選擇上要從動脈和靜脈角度分別進行分析：（1）對于動脈，雖然腫瘤包繞，但質(zhì)地較韌多可完整剝離，個別患者由于腫瘤侵犯髂動脈或者無法剝離髂動脈，則必須行髂動脈重建術(shù)，否則嚴重影響下肢血液供應；（2）靜脈是否重建取決于具體情況，對于盆腔腹膜后腫瘤壓迫并且侵犯髂靜脈導致下肢水腫但術(shù)前水腫消退的患者，或盆腔腹膜后腫瘤髂靜脈壓迫并且侵犯但未出現(xiàn)下肢水腫癥狀的患者，在術(shù)前機體已經(jīng)適應了病情變化并形成了側(cè)支循環(huán)，使得下肢血液回流功能代償較為良好，在行髂靜脈切除術(shù)后，髂靜脈重建術(shù)不作為常規(guī)選擇；（3）對于盆腔腹膜后腫瘤侵犯并且壓迫髂靜脈導致下肢水腫且術(shù)前仍未消退的患者，可能因病情發(fā)展過快，或者腫瘤壓迫較為嚴重，患者機體并未生成良好的側(cè)支循環(huán)，下肢血液回流受阻，在行髂靜脈切除術(shù)后，建議行髂靜脈重建術(shù)；（4）盆腔腹膜后腫瘤壓迫或者包繞髂靜脈，術(shù)中能夠完整并且良好剝離的患者，可以不切除髂靜脈。

綜上所述，根據(jù)術(shù)前患者下肢水腫癥狀，術(shù)前CT 或MRI 輔助檢查結(jié)果，評估腫瘤壓迫或者侵犯髂血管的程度后選擇適用術(shù)式，在達到切除腫瘤目的的同時，可減少或減輕患者的并發(fā)癥。