中醫(yī)綜合治療干預(yù)應(yīng)用于Ⅲ期肛裂患者術(shù)后的臨床療效觀察*

金吉華，張強(qiáng)，羅正高，何詞芬，陸金根，王敏，彭軍良△

1 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 201501

2 普洱市景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院外科 云南普洱 676299

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

Ⅲ期肛裂需要手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)面屬于Ⅱ類切口，其愈合過(guò)程為二期愈合，加上肛門部手術(shù)部位的特殊性和肛管的特殊生理功能的影響，肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合往往比其它部位更為困難，常常面臨創(chuàng)面延遲愈合的現(xiàn)象，并伴有術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、排便困難等多種并發(fā)癥[1-3]。研究表明，如果肛裂患者在術(shù)后能夠得到及時(shí)有效的護(hù)理，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)肛裂術(shù)后創(chuàng)面的愈合起著積極作用[3-4]。但常規(guī)的術(shù)后護(hù)理臨床療效不是十分滿意，已不能滿足患者的治療需求。為提高患者的術(shù)后恢復(fù)效果而尋找更為有效的肛裂術(shù)后治療干預(yù)方法，就成為臨床上研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究自2018 年1 月至2019 年9 月對(duì)45 例Ⅲ期肛裂患者術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以中醫(yī)綜合治療干預(yù)，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

先行根據(jù)分組方案分為治療組與對(duì)照組，按1:1比例設(shè)立分組，采用信封進(jìn)行方案隱藏并交予研究者，將2018 年1 月至2019 年9 月在上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科和云南省普洱市景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院外科住院手術(shù)的Ⅲ期肛裂患者作為擬入組對(duì)象，最終入組90 例。兩組性別、年齡、病程、體征等基線資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本次研究取得上述兩家醫(yī)院護(hù)理部審核批準(zhǔn)，患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的Ⅲ期肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～60 歲，民族、性別不限；（3）能夠配合本研究中醫(yī)綜合治療干預(yù)的操作與管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有混合痔、肛周膿腫等其他肛門直腸疾??；（2）伴有急慢性肛周濕疹等肛周皮膚病；（3）由潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、獲得性免疫缺陷綜合征、梅毒等引起的肛裂；（4）伴有嚴(yán)重貧血、血壓控制不佳、重度心肝腎功能不全等重要器官疾病；（5）伴有癔癥、精神分裂癥等精神疾?。唬?）經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女；（7）對(duì)本研究的干預(yù)出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，不宜繼續(xù)本研究者，或由于患者自身原因在研究中途主動(dòng)退出者，或由于各種原因?qū)е屡R床研究資料收集不完全，對(duì)療效判斷有影響者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法

入院后完善必要的術(shù)前檢查以排除手術(shù)禁忌證，兩組患者均在骶管阻滯麻醉下行后側(cè)切保留齒狀線術(shù)治療[6]。兩組病例均自術(shù)后第1 天起，每日換藥兩次，一般在每日上午8點(diǎn)及下午3點(diǎn)進(jìn)行，換藥時(shí)用栓劑蘸少量龍珠軟膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950017）后納肛，斂痔散外敷換藥[7]，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施，包括對(duì)肛裂的手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后進(jìn)行講解；密切觀察患者手術(shù)后體溫、心率、血壓等生命體征及病情變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；解釋術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生原因，在患者肛門疼痛難以忍受時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物或止痛針對(duì)癥處理；做好飲食護(hù)理，囑患者多飲水，飲食宜清淡，禁食辛辣刺激性的食物；給予患者情緒調(diào)理、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，指導(dǎo)提肛運(yùn)動(dòng)等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上再給予中醫(yī)綜合治療干預(yù)：（1）耳穴壓豆：選用質(zhì)硬而光滑的王不留行籽粘附在0.7 cm×0.7 cm 大小的膠布中央，用鑷子夾住貼敷于相應(yīng)的耳穴上（神門、尿道、下屏尖），并給予適當(dāng)按壓（揉），使患者有熱、麻、脹、痛感覺(jué)，即“得氣”；耳穴壓豆每天更換1 次，每天按壓所取穴位3～5次，每次每穴按壓1 min，連續(xù)治療7 d。（2）中藥坐浴熏洗：每天2 次，每次坐浴熏洗20 min，連續(xù)治療7 d。（3）手指點(diǎn)穴：每天3次按壓相關(guān)穴位（支溝、合谷、內(nèi)關(guān)、天樞穴、三陰交、昆侖穴），每次每穴按壓1 min，連續(xù)治療7 d。（4）懸灸：施灸足三里穴每天1次，每次10 min，連續(xù)治療7 d。（5）中醫(yī)定向透藥治療：將中藥貼片與透藥治療儀的導(dǎo)線相連，75%酒精由內(nèi)到外消毒透藥部位皮膚（原則上大于電極片的大?。?，揭去中藥貼片的外層塑料，然后貼于患者相關(guān)穴位（天樞、足三里、內(nèi)關(guān)等），設(shè)置治療時(shí)間為25 min，并調(diào)節(jié)至適宜強(qiáng)度，至患者耐受為宜，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，結(jié)合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的肛裂療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈，指癥狀消失，裂口愈合；好轉(zhuǎn)，指癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮??；未愈，指癥狀無(wú)改善，裂口無(wú)變化。

1.4.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間 從術(shù)后第1天起，觀察創(chuàng)面完全上皮化所需要的時(shí)間，患者出院后定期門診或電話隨訪。

1.4.3 瘢痕面積 觀察并比較兩組患者創(chuàng)面完全愈合后的瘢痕面積，患者出院后定期門診或電話隨訪。

1.4.4 術(shù)后主要并發(fā)癥 觀察并比較兩組患者術(shù)后第1、2、3、7 天換藥后半小時(shí)肛門疼痛程度，以及肛緣水腫、便血等術(shù)后并發(fā)癥情況；觀察并比較兩組術(shù)后排便情況（術(shù)后3 天內(nèi)有首次排便的患者比例，以及出現(xiàn)排便費(fèi)力、糞便質(zhì)硬及肛門堵塞感的情況）。肛門疼痛、肛緣水腫、便血的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以分?jǐn)?shù)按等級(jí)處理，具體見(jiàn)表2[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者肛門疼痛、肛緣水腫、便血評(píng)分細(xì)則

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組均未出現(xiàn)未愈病例，組間臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較n

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合時(shí)瘢痕面積比較

治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為12～17 d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為14～22 d。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，愈合后瘢痕面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、愈合時(shí)瘢痕面積比較±s

表4 兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間、愈合時(shí)瘢痕面積比較±s

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=45）tP平均愈合時(shí)間/d 14.1±1.5 18.1±2.3-10.004＜0.001愈合后瘢痕面積/cm2 2.0±0.5 2.7±0.6-5.576＜0.001

2.3 兩組術(shù)后肛門疼痛比較

術(shù)后第1、2、3天，治療組換藥后半小時(shí)肛門疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后第7天，兩組換藥后半小時(shí)肛門疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.4 兩組術(shù)后肛緣水腫比較

術(shù)后第1 天及第2 天，兩組肛緣水腫程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第3 天及術(shù)后第7天，治療組肛緣水腫程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表6。

2.5 兩組術(shù)后便血比較

術(shù)后第1天及第2天，兩組便血情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第3 天及術(shù)后第7天，治療組便血程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表7。

2.6 兩組術(shù)后排便情況比較

治療組術(shù)后3 天內(nèi)首次排便比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組排便費(fèi)力、糞便質(zhì)硬、肛門堵塞感發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表5 兩組術(shù)后肛門疼痛比較n

表6 兩組術(shù)后肛緣水腫比較n

表7 兩組術(shù)后便血比較n

表8 兩組術(shù)后排便情況比較n

3 討論

Ⅲ期肛裂多采用手術(shù)治療，但由于肛門病變部位的特殊性，肛裂術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面延遲愈合、肛門疼痛、肛緣水腫、便秘、感染等并發(fā)癥。特別是肛門疼痛，更是肛裂手術(shù)后主要的并發(fā)癥，Diax等[8]根據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肛腸疾病術(shù)后早期中度和重度肛門疼痛比例高達(dá)65%。肛門疼痛不僅會(huì)影響患者的心理健康，同時(shí)還會(huì)引發(fā)一些其他并發(fā)癥，如便秘、肛緣水腫和尿潴留等[9-10]。

針對(duì)肛裂術(shù)后肛門疼痛，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，但鎮(zhèn)痛藥會(huì)引起較多不適，比如藥物成癮、頭暈、惡心和嘔吐等，鎮(zhèn)痛泵雖然鎮(zhèn)痛治療效果確切，患者可以自控鎮(zhèn)痛時(shí)間和效力，但是在鎮(zhèn)痛時(shí)效及毒副作用等方面仍存在一定爭(zhēng)議[10-11]。而采用耳穴壓豆、中藥坐浴熏洗、手指點(diǎn)穴或懸灸等中醫(yī)干預(yù)方法，可有助于緩解肛裂等肛腸疾病術(shù)后患者的肛門疼痛，還可以降低術(shù)后肛緣水腫、便血、排便困難等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，不良反應(yīng)較少，患者依從性較高[9,12-13]。而本研究治療組加用中醫(yī)綜合干預(yù)方法，在緩解早期肛門疼痛、改善早期排便情況方面有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，也有助于促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，對(duì)于改善肛緣水腫及便血方面也有積極的作用，總體來(lái)說(shuō)取得了較為滿意的效果，分析可能的原因如下：（1）耳穴壓豆具有良好鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也能夠緩解鎮(zhèn)痛藥所帶來(lái)的不適，穴位刺激時(shí)間較長(zhǎng)[14-15]；（2）中藥坐浴熏洗可以直接作用于肛門病變部位，在溫?zé)岬淖饔孟?，促進(jìn)皮膚黏膜對(duì)中藥有效成分的吸收，使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)肛門局部血液循環(huán)，解除肛門括約肌的痙攣，從而有助于患者肛門疼痛、肛緣水腫等癥狀的減輕，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少愈合時(shí)瘢痕面積[16-20]；（3）通過(guò)對(duì)支溝、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位進(jìn)行手指點(diǎn)穴，可以改善腸道功能，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、健脾益氣、消除脹滿[21-23]，從而可以促進(jìn)術(shù)后排便，改善排便費(fèi)力、糞便質(zhì)硬、肛門堵塞感等癥狀；（4）懸炙通過(guò)刺激局部，可以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肛門局部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)局部的新陳代謝，從而起到活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)及消腫止痛等作用，可以緩解和消除肛門疼痛[24]；（5）中醫(yī)定向透藥療法是將傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)用物理學(xué)兩者巧妙地結(jié)合在一起，用于治療肛腸病術(shù)后肛門疼痛的新方法，通過(guò)刺激相關(guān)穴位，有助于藥物通過(guò)皮膚透入深部組織而被吸收，更快達(dá)到止痛目的[25-26]。

綜上所述，在Ⅲ期肛裂患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合治療干預(yù)，有助于緩解早期肛門疼痛、改善早期排便情況，也可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減少創(chuàng)面愈合時(shí)瘢痕面積，對(duì)于改善肛緣水腫及便血情況也有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。