低位直腸癌保肛手術(shù)之ISR手術(shù)策略及療效評(píng)價(jià)

楊春康，官申

福建省腫瘤醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科六病區(qū) 福建福州 350014

我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病特點(diǎn)相較于歐美國(guó)家主要表現(xiàn)在直腸癌所占比例高（約60%），其中低位直腸癌占65%～70%[1]。目前，直腸癌仍以手術(shù)治療為主，對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線(xiàn)小于3 cm 的低位直腸癌，其傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR），術(shù)后患者需接受永久性造口，這給患者生活及心理帶來(lái)影響。隨著對(duì)低位直腸解剖、生理功能及直腸癌腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷更新，1994 年Schiessel 首次提出括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）[2]，目的在于極限保肛，使得部分低位直腸癌患者在免遭切除肛門(mén)的痛苦同時(shí)又能獲得理想的腫瘤學(xué)療效。結(jié)合目前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀，低位直腸癌的手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上提出了“保肛門(mén)、保功能”等更高要求。本文圍繞低位直腸癌ISR手術(shù)相關(guān)概念、臨床解剖關(guān)鍵點(diǎn)及手術(shù)技巧等方面問(wèn)題進(jìn)行闡述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 低位直腸癌的定義、分型及分期

按直腸的解剖學(xué)定義[3]，低位直腸是指距離肛緣5 cm 以?xún)?nèi)的直腸。該部位主要部分亦成為外科肛管，即始于肛直腸環(huán)，止于肛緣。依據(jù)該部位解剖學(xué)特點(diǎn)，法國(guó)的Rullier 等[4]提出將低位直腸癌分為Ⅰ～Ⅳ型（亦稱(chēng)Bordeaux 分型），依次為肛管上型（supra-analtumor）、近肛管型（juxta-analtumor）、肛管內(nèi)型（intra-analtumor）、經(jīng)肛管型（trans-analtumor）。目前低位直腸癌術(shù)前臨床分期主要通過(guò)MRI及直腸腔內(nèi)B 超評(píng)估，“DISTANCE”評(píng)估體系已成為直腸癌術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的基本報(bào)告形式之一并受到推崇。其中，MRI評(píng)估外科肛管內(nèi)的直腸癌T分期如下：T1指腫瘤侵犯黏膜或黏膜下層，T2指腫瘤僅侵犯內(nèi)括約肌，T3指腫瘤侵犯聯(lián)合縱肌，T4指腫瘤侵犯外括約肌和（或）肛提肌。

2 低位直腸癌保肛的可行性及ISR術(shù)式的選擇

目前低位直腸癌保肛術(shù)取得的進(jìn)展主要得益于腫瘤生物學(xué)的研究、新輔助治療及手術(shù)器械的應(yīng)用。在腫瘤生物學(xué)方面，關(guān)于直腸癌遠(yuǎn)切緣距離的問(wèn)題經(jīng)歷了不斷探索的過(guò)程，Kwok 及Andreola 等[5-6]研究發(fā)現(xiàn)直腸癌遠(yuǎn)切緣可能不是決定局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，在充分切除直腸系膜的前提下，低位直腸癌遠(yuǎn)切緣需大于1.5 cm。Heald 等[7]研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)的距離通常小于1 cm，由此認(rèn)為遠(yuǎn)切緣1 cm 已經(jīng)足夠。Bujko 等[8]通過(guò)薈萃分析結(jié)果顯示低位直腸癌新輔助治療后遠(yuǎn)切緣＜1 cm甚至＜5 mm時(shí)對(duì)腫瘤預(yù)后無(wú)明顯影響。因此，筆者認(rèn)為在保證高質(zhì)量的TME手術(shù)前提下遠(yuǎn)切緣1 cm已足夠。同時(shí)，術(shù)前放化療等新輔助治療的應(yīng)用進(jìn)一步降低了局部復(fù)發(fā)率，從而增加了保肛的機(jī)會(huì)；加之腹腔鏡、經(jīng)肛手術(shù)器械的應(yīng)用，即使是在狹小的盆腔內(nèi)也能在直視下確保可靠的遠(yuǎn)切緣及腸管的低位吻合，提高保肛率及手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時(shí)間。

依據(jù)低位直腸癌Bordeaux分型[9]：Ⅰ型指腫瘤距肛管直腸環(huán)上緣＞1 cm，可行超低位直腸前切除并保留內(nèi)括約?。虎蛐椭改[瘤距肛管直腸環(huán)上緣＜1 cm，可行部分ISR；Ⅲ型指腫瘤下緣位于外科肛管內(nèi)、僅浸潤(rùn)內(nèi)括約肌，可行次全或完全I(xiàn)SR；Ⅳ型指腫瘤侵犯外括約肌和（或）肛提肌，多需行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APE），新輔助放化療后應(yīng)重新評(píng)估以選擇合理的手術(shù)方式。

依據(jù)手術(shù)入路方式不同，ISR 手術(shù)分為經(jīng)肛入路、經(jīng)前會(huì)陰入路及經(jīng)腹入路。傳統(tǒng)經(jīng)肛入路行ISR手術(shù)，經(jīng)肛門(mén)括約肌間隙分離，操作視野小、顯露困難、費(fèi)時(shí)費(fèi)力。腹腔鏡下經(jīng)腹ISR 通過(guò)延續(xù)TME外科平面達(dá)內(nèi)外括約肌間，完成pISR 并采用器械吻合；如為保證下切緣的安全距離，可經(jīng)腹分離至內(nèi)外括約肌間后，再經(jīng)肛入路于距離腫瘤下緣1 cm 處切斷直腸，完成手工吻合。該入路優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)腹行括約肌間分離較經(jīng)肛容易。

ISR的適應(yīng)證：（1）病理學(xué)確診直腸癌且分化良好。（2）術(shù)前影像學(xué)分期cT1～cT2期的低位直腸癌，其在完成直腸末端系膜分離后，經(jīng)肛檢確定腫瘤下緣距肛直腸環(huán)上緣≤1 cm。若術(shù)前影像學(xué)提示cT3期，予先行新輔助放化療后如有降期，可行該術(shù)式。（3）術(shù)前肛門(mén)功能良好，肛門(mén)括約肌緊張度正常（肛門(mén)括約肌緊張度可通過(guò)肛門(mén)指診進(jìn)行判斷，指診同時(shí)可判斷腫瘤下緣與齒狀線(xiàn)的距離以及與括約肌間隙的關(guān)系）。ISR 的禁忌證：（1）腫瘤分化較差（低分化或未分化）；（2）新輔助放化療后直腸癌影像學(xué)分期仍為cT3～cT4期（已經(jīng)浸潤(rùn)至或超過(guò)聯(lián)合縱肌者）；（3）高齡、術(shù)前肛門(mén)功能差者；（4）黏膜逆向浸潤(rùn)范圍大，安全切緣無(wú)法保證者[10]。

3 經(jīng)腹ISR手術(shù)關(guān)鍵步驟與操作技巧

腹腔鏡ISR主要關(guān)鍵步驟在于腹下神經(jīng)至盆叢全程保護(hù)、肛提肌上平面相關(guān)解剖顯露、括約肌間隙的分離、經(jīng)肛入路剝離內(nèi)括約肌。

腹腔鏡ISR手術(shù)在肛提肌平面以上的操作與腹腔鏡直腸TME 手術(shù)基本相同，其中需要注意兩點(diǎn)：一是依據(jù)左半結(jié)腸長(zhǎng)度決定是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈，同時(shí)充分游離結(jié)腸脾曲，從而確保無(wú)張力的結(jié)腸肛管吻合及其血供。分離裁剪系膜時(shí)切勿損傷左結(jié)腸邊緣血管弓，避免切除過(guò)多的腸管，甚至需要游離結(jié)腸肝曲；二是全程保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、神經(jīng)血管束及盆腔神經(jīng)叢避免損傷，從而保護(hù)盆腔器官功能，保證術(shù)后生活質(zhì)量。

肛提肌上平面相關(guān)解剖顯露的第一步就是打開(kāi)直腸骶骨筋膜（Waldeyer's筋膜）進(jìn)入疏松結(jié)締組織間隙，即肛提肌上間隙（見(jiàn)圖1），進(jìn)入該間隙既能延續(xù)直腸固有筋膜的完整性，又能避免損傷骶前血管，該部位分離技巧是由助手左手鉗托起直腸上段背側(cè)系膜并向頭側(cè)傾斜45°適當(dāng)拖拽以保持直腸系膜張力，右手依據(jù)主刀分離部位利用對(duì)抗?fàn)恳瓌t適當(dāng)反向加壓，筆者習(xí)慣運(yùn)用左手吸引器完成“挑撥離間”，同時(shí)將吸引器保持適當(dāng)?shù)土髁课?，既能在有限的盆腔空間里及時(shí)吸除能量器械產(chǎn)生的煙霧，保持手術(shù)畫(huà)面的清晰，又不影響氣腹的有效空間。手術(shù)路線(xiàn)仍然是緊貼直腸固有筋膜表面分離并始終保證其完整性，分離過(guò)程若組織張力維持理想可使用低功率電鉤接觸式分離組織間隙，基于正確手術(shù)平面的操作不易出血且在電鉤下分離輕松高效。分離過(guò)程若遇較為凸顯的靜脈可換用超聲刀進(jìn)行凝閉分離。手術(shù)路線(xiàn)由中線(xiàn)向肛提肌裂孔方向分離并向兩側(cè)方進(jìn)行充分拓展。兩側(cè)方的充分拓展有利于直腸側(cè)方的離斷，同時(shí)有助于保護(hù)雙側(cè)腹下神經(jīng)及盆叢。

圖1 切開(kāi)Waldeyer's筋膜進(jìn)入肛提肌上間隙

肛提肌上平面另一個(gè)解剖標(biāo)記是直腸系膜終點(diǎn)線(xiàn)（見(jiàn)圖2），它實(shí)質(zhì)是直腸固有筋膜與盆底肌筋膜的融合間隙，它指向并終止于肛提肌裂孔，在直腸系膜游離過(guò)程中接近終點(diǎn)的系膜逐漸變薄，在4 點(diǎn)位、8點(diǎn)位較易觀察到直腸系膜與盆底肌之間的一條白線(xiàn)，沿著該間隙逐漸分離就可顯露Hiatal韌帶及恥骨直腸肌。Hiatal韌帶是一圈環(huán)繞覆蓋在肛提肌裂孔表面的結(jié)締組織（見(jiàn)圖3），前側(cè)方較為薄弱，向后方逐漸增厚[11-12]。切開(kāi)該韌帶才能完整顯露圍繞著直腸末端增厚的恥骨直腸肌，同時(shí)方便助手進(jìn)一步拉直直腸后壁，此時(shí)需經(jīng)肛檢確定腫瘤下緣距肛提肌裂孔的距離以確定下一步的括約肌間隙分離深度。

圖2 直腸系膜終點(diǎn)線(xiàn)

圖3 Hiatal韌帶

由直腸后方開(kāi)始分離直腸與肛提肌，此時(shí)助手的左手持無(wú)損傷抓鉗托起直腸上段背側(cè)系膜向腹側(cè)及向頭側(cè)托起直腸后壁并維持張力，助手的右手可予協(xié)助，在張力許可情況下，助手右手可換持吸引器將末段直腸擋向內(nèi)上方，便于及時(shí)吸除煙霧；主刀左手持抓鉗輕輕將肛提肌裂孔右側(cè)邊緣的恥骨直腸肌牽向外側(cè)，右手持電鉤小步點(diǎn)觸式銳性分離括約肌間隙（見(jiàn)圖4），此時(shí)注意電鉤需偏向內(nèi)側(cè)腸壁，避免損傷外括約肌，同時(shí)注意避免直腸穿孔，括約肌間隙內(nèi)為聯(lián)合縱?。ńM織較為致密且神經(jīng)血供豐富），分離過(guò)程需用吸引器及時(shí)吸凈焦痂、滲血滲液保持良好的術(shù)野以利于手術(shù)層面的判斷。在操作時(shí)，一是建議在保證安全切緣的前提下，盡量多地保留內(nèi)括約?。涣硪唤ㄗh是在括約肌間分離過(guò)程中若解剖間隙不清或角度不佳，可讓一名助手用拳頭頂起會(huì)陰部，改善術(shù)野角度及操作空間。當(dāng)見(jiàn)到曲張的血管叢則表明已分離達(dá)齒狀線(xiàn)水平，同法分離直腸后方、左側(cè)及前方括約肌間隙。在分離過(guò)程中，要注意避免損傷男性患者后尿道，女性患者則要避免損傷陰道后壁。

圖4 電鉤小步點(diǎn)觸式銳性分離括約肌間隙

當(dāng)直腸盡可能完全游離至齒狀線(xiàn)水平后（見(jiàn)圖5），應(yīng)再次肛診并提前適度擴(kuò)肛，如確定直腸腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)≥2 cm，可經(jīng)腹以45 mm或60 mm直線(xiàn)切割閉合器離斷直腸，并選擇25 mm 圓形吻合器完成吻合。選擇該型號(hào)吻合器可盡量多地保留直腸肛管移行上皮區(qū)（anal transitional zone，ATZ），吻合時(shí)需注意避免恥骨直腸肌及陰道壁卷入吻合器中。

圖5 游離括約肌間隙并保護(hù)恥骨直腸肌

如直腸腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)＜2 cm 則有兩種做法：一是在腫瘤近端10～15 cm 處切斷乙狀結(jié)腸，將直腸近端經(jīng)肛門(mén)翻轉(zhuǎn)出來(lái)，在直視下距腫瘤下緣1～2 cm處閉合切斷腸管后將殘端還納，完成吻合；二是經(jīng)肛入路切斷腸管完成手工結(jié)腸肛管吻合，適用于腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)＜2 cm者或因骨盆狹小等原因使得經(jīng)腹部行直腸閉合切斷無(wú)法保證安全下切緣等情況。將碘伏稀釋后用于直腸沖洗，在進(jìn)一步清潔腸道的同時(shí)吸去脫落腫瘤細(xì)胞，直視下以Lone-Star 盤(pán)狀拉鉤牽開(kāi)肛緣，明確腫瘤下緣與括約肌間隙的距離。首先用電刀在距腫瘤下緣1.5 cm 處的直腸黏膜上點(diǎn)灼出環(huán)形預(yù)切線(xiàn)（見(jiàn)圖6），若腫瘤直徑不超過(guò)3 cm或不超過(guò)1/3周腸壁，可在腫瘤非癌側(cè)適當(dāng)保留部分內(nèi)括約肌及齒狀線(xiàn)，利于保留部分肛門(mén)功能；再由預(yù)切線(xiàn)開(kāi)始直接切透肛管全層，在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)入到已分離好的內(nèi)、外括約肌間隙。沿外括約肌表面向兩側(cè)游離并與對(duì)側(cè)會(huì)師后，要經(jīng)腹腔鏡檢查腸管的張力及確認(rèn)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，再將直腸經(jīng)肛門(mén)拖出（見(jiàn)圖7），切斷腸管移去標(biāo)本；調(diào)整近端結(jié)腸其斷端與肛管全層間斷縫合，通常以3-0可吸收線(xiàn)縫合12～16 針（見(jiàn)圖8），注意針距及避免過(guò)多的縫合造成術(shù)后吻合口狹窄。為了保證腫瘤遠(yuǎn)端的安全切緣，必要時(shí)術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理學(xué)檢查，若無(wú)法保證安全切緣需改為APE 手術(shù)；最后常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口，經(jīng)主操作孔放置盆腔引流管，同時(shí)放置肛管。最后剖開(kāi)手術(shù)標(biāo)本，檢查腫瘤遠(yuǎn)切緣的距離（見(jiàn)圖9）。

圖6 經(jīng)肛門(mén)用電刀環(huán)形切開(kāi)直腸下切緣

圖7 確認(rèn)系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后將直腸經(jīng)肛門(mén)拖出

圖8 近端結(jié)腸斷端與肛管全層間斷縫合

圖9 直腸術(shù)后標(biāo)本

4 低位直腸癌保肛手術(shù)療效及功能評(píng)價(jià)

筆者認(rèn)為良好的吻合口張力及血供是避免吻合口漏的重要條件，同時(shí)也可防止術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)吻合口近端腸管狹窄、鉛管樣改變等影響術(shù)后排便功能。囑患者在術(shù)后2周逐步開(kāi)始進(jìn)行恢復(fù)肛門(mén)功能的鍛煉（如定期收縮肛提肌運(yùn)動(dòng)）、術(shù)后按時(shí)隨診及每2周行1次肛門(mén)指檢評(píng)估有無(wú)吻合口狹窄，也需防止吻合口因炎性粘連造成閉鎖。大便失禁是ISR術(shù)后主要的并發(fā)癥。筆者認(rèn)為盆腔神經(jīng)損傷、過(guò)多切除內(nèi)括約肌、盆底手術(shù)操作中電凝灼傷肌肉神經(jīng)、吻合口距離齒狀線(xiàn)或肛緣較近，以及新輔助放化療均會(huì)對(duì)肛門(mén)功能造成一定影響。Konanz 等[13]對(duì)接受LAR、ISR及腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）的患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行配對(duì)分析研究后發(fā)現(xiàn)，ISR術(shù)后患者大便失禁發(fā)生率明顯高于LAR，Wexner 評(píng)分也高于LAR；Kitaguchi等[14]比較不同ISR術(shù)后的肛門(mén)功能，發(fā)現(xiàn)次全I(xiàn)SR 組的肛門(mén)最大靜息壓（maximum resting pressure，MRP）相較于部分ISR 組降低，研究認(rèn)為ISR切除了維持肛管靜息壓的內(nèi)括約肌和神經(jīng)末梢豐富的齒狀線(xiàn)區(qū)域的黏膜，導(dǎo)致了術(shù)后肛門(mén)功能不佳。池畔教授等[15]研究發(fā)現(xiàn)新輔助放化療和吻合口距肛緣＜2 cm 是ISR 術(shù)后大便失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此須準(zhǔn)確掌握ISR手術(shù)和新輔助放化療的適應(yīng)證，進(jìn)行準(zhǔn)確規(guī)范的臨床分期和肛門(mén)功能評(píng)估有助于合理選擇適用病例，并且需要充分做好術(shù)前溝通。術(shù)中高質(zhì)量的操作控制可保證腫瘤的根治，保護(hù)重要血管、肌肉及神經(jīng)功能，術(shù)后積極進(jìn)行肛門(mén)功能鍛煉有利于肛門(mén)功能恢復(fù)。

綜上所述，ISR術(shù)式為低位直腸癌患者增加了保肛的機(jī)會(huì)，對(duì)低位直腸癌患者，在實(shí)施腹腔鏡ISR手術(shù)前需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)分期、肛門(mén)功能情況、外科技術(shù)條件及患者自身個(gè)體化情況綜合考慮。腹腔鏡技術(shù)的合理應(yīng)用使得手術(shù)更加精細(xì)化，為手術(shù)安全性、保護(hù)功能方面提供保障。