北京市某三甲醫(yī)院2013年和2017年急診抗菌藥物處方分析

廖伏翠 林少武 陳 辰 舒彥松 吳久鴻 劉躍華

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢，430071；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029；3 中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京，211198；4 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，深圳，518055；5 中國人民解放軍第306醫(yī)院，北京，100101；6 國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

21世紀(jì)以來，抗菌藥物的不合理使用使得抗菌藥物耐藥形勢日益嚴(yán)峻，嚴(yán)重威脅著全球健康與發(fā)展。英國、瑞典、美國等國家均建立抗菌藥物耐藥的國家治理方案，促進(jìn)抗菌藥物合理使用[1-3]。我國政府也發(fā)布了相應(yīng)的政策文件，2012年的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》在立法層面上發(fā)布了規(guī)制抗菌藥物濫用的行政規(guī)章[4]，2015年的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對臨床使用抗菌藥物的原則作出規(guī)范，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用[5]?？咕幬锸羌痹\治療中廣泛使用的藥物，分析急診科抗菌藥物處方，了解其使用情況對于促進(jìn)抗菌藥物合理使用具有重要意義。本研究以2011-2013年國家連續(xù)3年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)為背景[6]，比較2013年和2017年的急診抗菌藥物使用情況，對整治效果進(jìn)行分析，以期為臨床抗菌藥物規(guī)范管理和使用提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取北京市某三甲醫(yī)院2013年及2017年急診處方信息和就診記錄，篩選出使用抗菌藥物的患者建立數(shù)據(jù)庫，主要內(nèi)容包括患者年齡、就診科室、疾病診斷、抗菌藥物通用名等信息?？咕幬锏姆旨壱罁?jù)《北京市抗菌藥物分級管理目錄》?；舅幬飬⒄?012年國家基本藥物目錄。

1.2 研究對象

根據(jù)2013年和2017年的急診抗菌藥物處方對用藥情況進(jìn)行分析。2013年患者平均年齡41.1±18.6歲，2017年為34.3±23.4歲。2013年科室包括急診內(nèi)科(61.9%)、急診外科(38.1%)，2017年包括耳鼻咽喉科(4.0%)、婦產(chǎn)科(0.6%)、急診科(71.0%)、口腔科(0.4%)、小兒科(23.4%)、眼科(0.6%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對醫(yī)院急診中的抗菌藥物的使用類別、給藥途徑、聯(lián)合用藥信息進(jìn)行呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物藥品使用情況比較

2.1.1 按藥品機(jī)理對抗菌藥物使用情況分類比較。①抗菌藥物藥品按機(jī)理分類比較結(jié)果顯示，不同類別的抗菌藥物使用比例波動(dòng)較大。與2013年相比，2017年部分藥物使用率增加，如氨基糖苷類(3.1%VS.8.3%)、第三代頭孢菌素類(12.0%VS.25.4%)、喹諾酮類(17.0%VS.26.3%)；部分藥物使用率下降，如第二代頭孢菌素類(17.8%VS.3.8%)、第一代頭孢菌素類(13.4%VS.3.2%)。見表1。②基本藥物使用情況分析顯示，基藥總體使用率降低(54.7%VS.37.2%)。具體到不同機(jī)理的藥物，與2013年相比，2017年部分藥物基藥使用增加，如第一代頭孢菌素類(73.6%VS.100%)、第三代頭孢菌素類(1.0%VS.13.5%)、喹諾酮類(45.2%VS.61.8%)；部分降低，如氨基糖苷類(36.5%VS.0.8%)、大環(huán)內(nèi)酯類(53.5%VS.27.7%)、第二代頭孢菌素類(68.9%VS.36.5%)、硝基咪唑類(100.0%VS.60.8%)。見表1。

表1 不同類別(按機(jī)理分類)抗菌藥物使用情況比較

注：a藥品使用率=不同類別藥品使用處方數(shù)/總藥品使用處方數(shù)*100%；b基本藥物使用率=基本藥物處方數(shù)/藥品使用處方數(shù)*100%。

2.1.2 按限制級分類抗菌藥物使用情況比較。2017年限制使用級抗菌藥物占比大幅上漲，與2013年相比,非限制使用級抗菌藥物占比下降(86.8%VS.56.7%)，限制使用級抗菌藥物占比上升(13.2%VS.43.2%)，特殊使用級抗菌藥物變化不明顯(0.04%VS.0.1%)。限制使用級抗菌藥物中頭孢地尼(0.2%VS.18.8%)、依替米星(1.9%VS.8.2%)上升幅度較大。見表2。

2.1.3 各疾病抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)變化比較。對抗菌藥物總使用量前5位的疾病(呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、感覺器官、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織以及泌尿系統(tǒng)疾病)的抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與2013年相比，2017年這5類疾病用藥結(jié)構(gòu)均發(fā)生變化，其共同趨勢是第一代、二代頭孢菌素類使用率降低，第三代頭孢菌素類使用率增加。具體到不同疾病，例如呼吸系統(tǒng)疾病，大環(huán)內(nèi)酯類使用率仍然較高，但有下降趨勢(42.6%VS.35.7%)，第一代頭孢菌素類(9.3%VS.4.7%)和第二代頭孢菌素類(11.2%VS.4.2%)使用率降低，第三代頭孢菌素類(5.8%VS.22.6%)和喹諾酮類(18.5%VS.27.1%)使用率增加，其他類別抗菌藥物變化幅度較小。見表3。

2.2 抗菌藥物給藥途徑比較分析

抗菌藥物給藥途徑比較結(jié)果顯示，與2013年相比，2017年總體口服率有所降低(65.9%VS.62.0%)，總體注射率有所上升(34.1%VS.38.0%)，其中注射率增加幅度較大的的抗菌藥物類別有第三代頭孢菌素類(7.4%VS.23.6%)、第一代頭孢菌素類(73.6%VS.99.2%)、大環(huán)內(nèi)酯類(7.5%VS.15.4%)；降低幅度較大的有林可霉素類(32.8%VS.18.6%)、青霉素類(44.6%VS.21.8%)、喹諾酮類(47.9%VS.31.4%)。見表4。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況比較分析

對抗菌藥物聯(lián)合用藥情況比較結(jié)果顯示，與2013年相比，2017年的聯(lián)合用藥比例有所下降：一聯(lián)(75.9%VS.83.3%)、二聯(lián)(17.7%VS.15.1%)、三聯(lián)及四聯(lián)(5.8%VS.1.6%)、五聯(lián)以上(0.6%VS.0)。

3 討論

不同機(jī)理的抗菌藥物用藥情況出現(xiàn)較大變化，如氨基糖苷類、頭孢菌素類?；舅幬锏氖褂寐式档?，以氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、第二代頭孢菌素類、硝基咪唑類尤為明顯。限制使用級抗菌藥物限制占比上升，如頭孢地尼、依替米星?？咕幬锟偸褂昧壳?大疾病，第一代、第二代頭孢菌素類使用率降低，第三代頭孢菌素類使用率提高?？傮w注射率上升，以第一代、三代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類尤為明顯。聯(lián)合用藥比例有所下降，以二聯(lián)用藥、三聯(lián)及四聯(lián)用藥較為明顯。醫(yī)院急診的抗菌藥物使用治理效果不理想，盡管聯(lián)合用藥比例有所降低，但在基本藥物使用、注射用藥以及限制級抗菌藥使用上仍存在不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理。

表2 不同級別抗菌藥物使用比較

注：e①非限制使用級，經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。②限制使用級，經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。③特殊使用級，具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。f藥品使用占比=藥品使用處方數(shù)/總使用處方數(shù)*100%。

表3 不同疾病的抗菌藥物使用比較(%)g

注：g不同疾病診斷抗菌藥物使用率=不同疾病診斷中13種抗菌藥物的使用處方數(shù)/該疾病診斷總計(jì)處方數(shù)*100%。

表4 不同類別(按機(jī)理分類)抗菌藥物給藥途徑比較

注：h口服使用率=口服處方數(shù)/藥品處方數(shù)*100%；i注射使用率=注射處方數(shù)/藥品使用處方數(shù)*100%。

3.1 抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)變化

與2013年相比，2017年第三代頭孢菌素類藥品的使用顯著增多，第一、二代頭孢菌素類藥品的使用減少。①第三代頭孢菌素相比于第一、二代抗菌性更高抗菌譜[7]，導(dǎo)致其臨床使用增加。②價(jià)格因素可能影響藥品臨床使用，如第三代頭孢菌素頭孢他啶相比于第一代頭孢菌素頭孢唑林，市場價(jià)格高出數(shù)倍到數(shù)十倍，潛在利益因素可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員傾向于價(jià)格高的藥品。因此，醫(yī)院應(yīng)定期對臨床醫(yī)師的抗菌藥物使用情況進(jìn)行合理性評價(jià)，以規(guī)范用藥行為。此外，2017年使用較多的頭孢地尼、頭孢哌酮均屬于限制級藥物，在使用時(shí)應(yīng)遵從《抗菌藥物使用指導(dǎo)原則》，明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，謹(jǐn)慎用藥。

3.2 基本藥物使用率降低

2017年抗菌藥物中基本藥物總體使用率降低，如氨基糖苷類基藥使用率降低十分明顯。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，此類藥物中非基本藥物依替米星的使用量成倍增長，該種藥品的價(jià)格較高，因此，其基藥使用率降低可能與藥品使用的利益因素有關(guān)。此外，我國基本藥物目錄更新較慢，目錄內(nèi)藥物并不能較好地滿足臨床用藥需求，也可能導(dǎo)致抗菌藥物基藥使用率降低，因此應(yīng)對基本藥物目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，科學(xué)遴選抗菌藥物品種，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，提高抗菌藥物使用的合理性。

3.3 注射率升高

相比于2013年，2017年抗菌藥物的總體注射率有所增加。一方面，為滿足患者需求，從前的急診內(nèi)科和急診外科擴(kuò)展為急診科、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔科、小兒科以及眼科，可能導(dǎo)致收治的患者病情更為嚴(yán)重，更為復(fù)雜，靜脈注射相比于口服給藥具有更好地生物利用度和治療效果，從而引起注射率的升高。此外，民眾普遍存在注射給藥比口服藥好得快、有必要注射活血藥物來預(yù)防心腦血管疾病等觀念也一定程度影響了注射率[8]。然而，注射給藥相比于口服給藥不良反應(yīng)更多，也更容易產(chǎn)生耐藥性，因此醫(yī)院在臨床使用中應(yīng)該加強(qiáng)管理。

3.4 聯(lián)合用藥比例降低

抗菌藥物聯(lián)合使用會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，有研究表明頭孢類抗菌藥物聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致過敏、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等諸多不良反應(yīng)[9-10]。2017年抗菌藥物的總體聯(lián)合用藥占比有所下降，說明醫(yī)院對聯(lián)合用藥的控制起到了一定作用。醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》規(guī)范，適當(dāng)進(jìn)行聯(lián)合用藥，對于單一藥物可以有效治療的感染不需要聯(lián)合用藥，僅在出現(xiàn)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、需氧菌及厭氧菌混合感染、病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群等相應(yīng)指征的前提下需要對患者合理聯(lián)合用藥。