藏區(qū)高原肺包蟲病胸腔鏡和開胸內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)療效對(duì)比

才本杰， 達(dá)娃瓊達(dá)， 洛 追， 次仁頓珠， 拉巴平措， 次旦卓瑪， 旦木真， 郭衛(wèi)剛

1. 西藏自治區(qū)日喀則市人民醫(yī)院胸泌尿外科，日喀則 857000 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

包蟲病又稱棘球蚴病，由人作為中間宿主感染棘球絳蟲的幼蟲所致。我國(guó)是包蟲病高發(fā)的國(guó)家之一，主要流行于新疆、西藏、青海、寧夏、甘肅和四川的部分地區(qū)，是農(nóng)牧民“因病致貧，因病返貧”的重要根源。包蟲可累及人體所有器官，主要累及肝和肺，其中胸部包蟲病約占全身棘球蚴病的15%，以肺最常見[1-2]。西藏高原牧區(qū)肺包蟲病發(fā)病率較高，由于居住偏遠(yuǎn)、交通不便，發(fā)病時(shí)往往癥狀較重，包蟲囊偏大[3]。同時(shí)，高海拔地區(qū)所存在的乏氧低氣壓，對(duì)患者多個(gè)系統(tǒng)功能都有顯著影響，手術(shù)診治方式及注意事項(xiàng)與平原地區(qū)有較大不同[4]。援藏醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在多學(xué)科協(xié)作下，在海拔4 000 m的日喀則地區(qū)開展了肺包蟲病的2種手術(shù)治療方式，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年8月日喀則市人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)治療的36例肺包蟲病患者為研究組，從同期行開胸手術(shù)的97例患者中匹配年齡、性別、包蟲囊大小、包蟲發(fā)生部位以及術(shù)后經(jīng)病理明確包蟲感染的36例患者作為對(duì)照。胸腔鏡組年齡為6～67歲，平均(35.33±3.72)歲，男20例，女16例，包蟲囊2～12 cm，平均(4.35±2.41)cm，均為單發(fā)，左肺12例，右肺包蟲24例，無(wú)合并破裂或其他器官包蟲囊腫。所有病例隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，具有完整病史資料，且無(wú)失訪數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2020RKZRMYYLL001)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 胸腔鏡組和開胸組手術(shù)原則均為切除病灶，盡最大可能保留肺組織功能。雙腔管氣管插管單肺通氣，胸腔鏡組行內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)時(shí)，在胸腔鏡下先以10%高滲鹽水紗墊呈“圍堤狀”將包蟲囊腫周圍保護(hù)好后，用三通針經(jīng)肺表面灰白色區(qū)域最高點(diǎn)穿刺減壓，然后注入10%高滲鹽水，注滿整個(gè)囊腔，浸泡5～10 min后完整摘除包蟲內(nèi)囊，剪除多余灰白色囊腔壁，沿支氣管走形垂直方向間斷嚴(yán)密縫閉殘腔。術(shù)畢以大量生理鹽水沖洗胸腔。開胸組根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位的包蟲位置選取不同的切口，全麻氣管插管后，單肺通氣，取健側(cè)臥位。進(jìn)入胸腔探查后以10%高滲鹽水紗墊填塞隔離，之后用三通針在灰白色病變區(qū)最高點(diǎn)穿刺減壓，待內(nèi)囊抽吸干凈后注入高滲鹽水5～10 min。切除肺組織使殘腔形狀呈碗狀。嚴(yán)密縫合殘腔后，以無(wú)菌鹽水大規(guī)模沖洗，留置胸管并關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) 比較胸腔鏡和開胸2種方式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等，通過術(shù)后影像學(xué)、復(fù)發(fā)率來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)后情況。近期術(shù)后并發(fā)癥觀察指標(biāo)為有無(wú)再次剖胸止血、入ICU、支氣管胸膜瘺、膿胸、肺不張、切口感染，以所占的百分比作統(tǒng)計(jì)。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪一次，通過電話、門診復(fù)查行CT檢查，從影像學(xué)的原病灶處有無(wú)包裹性積液、肺不張、以及有無(wú)空腔來(lái)判斷影像學(xué)轉(zhuǎn)歸，如有上述三者之一則判斷為慢性不良轉(zhuǎn)歸，以出現(xiàn)的百分比為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 胸腔鏡組和開胸組年齡、性別、包蟲囊最大徑、包蟲囊所在位置經(jīng)傾向性匹配后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 2組患者匹配前后臨床特征比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)比較 胸腔鏡組和開胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，胸腔鏡組優(yōu)于開胸組。2組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.759)，詳見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后影像學(xué)、復(fù)發(fā)情況比較 隨訪3～24個(gè)月，2組在隨訪時(shí)間內(nèi)，胸腔鏡組無(wú)復(fù)發(fā)，開胸組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.722)。2組CT影像學(xué)不良轉(zhuǎn)歸情況結(jié)果顯示，胸腔鏡組7例轉(zhuǎn)歸，開胸組8例，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討 論

包蟲病是人類感染棘球絳蟲的幼蟲所致的流行性人畜共患寄生蟲病，是一種全球性疾病[5-6]。西藏高原牧區(qū)是我國(guó)包蟲病高發(fā)的地區(qū)之一，由于地廣人稀、就醫(yī)不便，導(dǎo)致發(fā)病時(shí)癥狀較重。同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口流動(dòng)等，城市居民也出現(xiàn)感染，危害藏區(qū)民眾的身體健康，阻礙畜牧業(yè)的發(fā)展。日喀則市平均海拔高、含氧量低，對(duì)肺部手術(shù)可行性和效果有較大影響。本研究比較肺包蟲病的2種治療方式，探索在高海拔乏氧低氣壓地區(qū)行微創(chuàng)治療技術(shù)的效果，并給予優(yōu)化和評(píng)價(jià)。

手術(shù)是肺包蟲病確切有效的治療方式，手術(shù)的原則是完全切除囊腫，防止囊液外溢，避免引起過敏反應(yīng)和播散，最大限度地保留正常肺組織。以往文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，手術(shù)方式包括完整內(nèi)囊摘除、內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)、內(nèi)外囊完全切除、肺段切除術(shù)、肺葉切除或全肺切除術(shù)及胸腔鏡下肺包蟲手術(shù)。達(dá)娃瓊達(dá)[10]總結(jié)開胸內(nèi)囊穿刺摘除和內(nèi)外囊完全切除2種術(shù)式在日喀則地區(qū)的療效，內(nèi)外囊完全切除的術(shù)式并發(fā)癥多且手術(shù)條件受諸多因素限制，如果包蟲囊位置緊靠肺門、包蟲囊位于葉間偏中央、巨大包蟲囊、囊腫感染、外囊增厚纖維化明顯者均給完全切除帶來(lái)困難，并存在支氣管血管損傷的危險(xiǎn)。因此在臨床中，包蟲囊>3 cm以及位于中央者，應(yīng)摒棄內(nèi)外囊完全切除的手術(shù)方式，而包蟲囊≤3 cm且位于肺野外三分之一者行楔形切除。

眾多研究[8-11]表明，胸腔鏡肺包蟲病的治療對(duì)部分病例安全可行，但不能完全替代開放手術(shù)。本研究顯示，開胸內(nèi)囊摘除術(shù)和胸腔鏡下手術(shù)在手術(shù)時(shí)間具有顯著差異，胸腔鏡手術(shù)總體較開胸手術(shù)縮短約16 min?？紤]到肺包蟲病術(shù)式仍以內(nèi)囊摘除術(shù)為主，胸腔鏡進(jìn)胸和關(guān)胸較為快捷，但腔鏡下縫合外囊殘腔仍需一定的技術(shù)和時(shí)間。同時(shí)，包蟲往往有感染粘連等情況，分離暴露需要時(shí)間。本研究所施行的內(nèi)囊摘除術(shù)，不同于以往僅縫合外囊支氣管瘺口以碗狀開放置放引流的方式，均予以3-0可吸收縫線縫合支氣管瘺口并沿支氣管方向全層縫合外囊，嚴(yán)密關(guān)閉殘腔，無(wú)支氣管胸膜瘺發(fā)生。胸腔鏡手術(shù)的出血量、引流量和術(shù)后住院時(shí)間均較開放手術(shù)顯著降低。復(fù)發(fā)和術(shù)后3月影像學(xué)表現(xiàn)的比較上，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明胸腔鏡手術(shù)療效與開胸手術(shù)相當(dāng)。

肺包蟲病的治療有別于肺部其他疾病，其手術(shù)原則還是在完整切除包蟲囊的同時(shí)盡可能地保留有功能的肺組織。臨床中，對(duì)包蟲囊直徑≤3 cm且位于肺野外三分之一者，考慮行楔形完全切除術(shù)；直徑3～10 cm者選擇內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)；直徑≥10 cm且伴有感染或者位置偏中央，病灶肺葉無(wú)功能者，則考慮肺葉切除術(shù)，而大部分患者均可在胸腔鏡下進(jìn)行這些手術(shù)。臨床中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡楔形完全切除的患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間上均優(yōu)于行胸腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)、肺葉切除術(shù)的患者，故對(duì)符合條件的肺包蟲病患者，胸腔鏡下楔形切除較其他術(shù)式可獲益更多。而行肺葉切除術(shù)的患者往往包蟲囊巨大，且經(jīng)常合并感染破裂。切除的肺葉已被巨大包蟲囊占據(jù)，往往無(wú)功能，解剖結(jié)構(gòu)的變異會(huì)造成胸腔鏡手術(shù)的難度。根據(jù)不同患者的情況予以針對(duì)性的胸腔鏡手術(shù)方法，可達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)治療的目的，也使得胸腔鏡在肺包蟲病的治療領(lǐng)域得以拓展。

多發(fā)性肺包蟲病是胸部包蟲病的一大難點(diǎn)，原則上仍以手術(shù)治療為主。據(jù)2017年的指南，雙側(cè)同時(shí)多發(fā)肺包蟲者，以重者為先的原則，分期分側(cè)手術(shù)。如身體狀況允許，可正中切口一期手術(shù)完成。手術(shù)方式根據(jù)囊腫大小、數(shù)目多少、部位、有無(wú)并發(fā)感染及胸膜是否粘連決定。張鑄等[12]報(bào)道了30余例多發(fā)肺包蟲病，提出當(dāng)有巨大囊腫、肺深部囊腫及已破裂感染的包蟲囊時(shí)，多選擇內(nèi)囊穿刺術(shù)，而當(dāng)囊腫于表淺且直徑5～10 cm未破裂時(shí)，考慮行內(nèi)囊摘除術(shù)。但是，一個(gè)肺段或者肺葉內(nèi)囊腫數(shù)量較多時(shí)，考慮行肺段，甚至肺葉切除術(shù)。李更德等[13-14]和努兒汗·阿蘭[15]分別報(bào)道了胸腔鏡下的肺包蟲病手術(shù)，其中的多發(fā)肺包蟲病患者術(shù)后恢復(fù)良好。因此，多發(fā)性肺包蟲病患者的手術(shù)方式需要根據(jù)具體情況決定。總之，肺包蟲病胸腔鏡手術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，單發(fā)、無(wú)胸膜粘連是最主要的適應(yīng)癥。而囊腫巨大，數(shù)量較多等情況則需要慎重[15]。

必須指出的是，胸腔鏡技術(shù)在藏區(qū)高原治療肺包蟲病是在多學(xué)科模式協(xié)助下進(jìn)行的。高原缺氧狀況對(duì)患者呼吸、心血管系統(tǒng)和凝血功能都有顯著影響，手術(shù)尤其是涉及肺部的手術(shù)，容易引發(fā)圍手術(shù)期低氧血癥，從而造成危險(xiǎn)。低海拔地區(qū)的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并不能直接完全應(yīng)用于高原胸腔鏡手術(shù)，需謹(jǐn)慎地根據(jù)高原特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化。在高原藏區(qū)行胸腔鏡手術(shù)尤其需要麻醉的良好配合，需要術(shù)后監(jiān)護(hù)、呼吸科、心內(nèi)科進(jìn)行并發(fā)癥的處理以及專業(yè)護(hù)理。即使這樣，由于肺包蟲的張力、粘連、增厚的外囊、擠壓等，胸腔鏡包蟲內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)仍需謹(jǐn)慎，尤其是在兒童肺包蟲病的治療中。本研究中腹腔鏡組有3例兒童肺包蟲病，手術(shù)難度大于成人。此外，老年患者在高海拔地區(qū)的手術(shù)，對(duì)麻醉的要求更高。除充分供氧之外，術(shù)中必須密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)清除滲入氣管內(nèi)的液體。術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理，注意翻身體位，監(jiān)測(cè)生命體征引流情況，高原干燥氣候下需要定期護(hù)理呼吸道。部分肺功能較差不能耐受單側(cè)通氣的則不宜進(jìn)行。因此，胸腔鏡在藏區(qū)高原仍不能完全取代開胸手術(shù)，早期篩查、早期診斷、早期治療以及手術(shù)器械的改進(jìn)能夠進(jìn)一步拓展胸腔鏡在肺包蟲病的治療領(lǐng)域。

綜上所述，在日喀則藏區(qū)高原行胸腔鏡微創(chuàng)治療肺包蟲病安全可行。應(yīng)在多學(xué)科協(xié)助下，優(yōu)化胸腔鏡的治療技術(shù)、拓展胸腔鏡的治療領(lǐng)域并精準(zhǔn)個(gè)體化治療，但開放手術(shù)仍是治療肺包蟲病不可缺少的手段。