西藏超高海拔地區(qū)外科住院患者疾病特征分析

申 鋒， 孫 湛， 鎖 濤， 土旦次仁， 陳可峰， 李 敏*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 200032 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032 4. 西藏自治區(qū)崗巴縣人民醫(yī)院外科，西藏 857700 5. 西藏自治區(qū)崗巴縣衛(wèi)健委，西藏 857700

西藏自治區(qū)日喀則市崗巴縣位于我國(guó)青藏高原，平均海拔4 700 m，空氣稀薄，氣壓低，自然災(zāi)害頻發(fā)、環(huán)境惡劣，因此當(dāng)?shù)鼗颊咄饪萍膊〉臉?gòu)成與低海拔地區(qū)差別很大。其次，由于當(dāng)?shù)匚幕靶叛龅牟町?，藏族群眾?duì)手術(shù)心存顧慮，手術(shù)意愿率較低。目前對(duì)超高海拔地區(qū)外科住院患者疾病特點(diǎn)的研究資料極少，本研究對(duì)崗巴縣人民醫(yī)院2016年11月至2019年9月的外科住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討外科疾病譜及住院患者臨床特征，以提供針對(duì)性的疾病干預(yù)措施及醫(yī)學(xué)科普宣教，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西藏自治區(qū)日喀則市崗巴縣人民醫(yī)院2016年11月至2019年9月外科住院患者病史記錄，共77例。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷依據(jù) 研究方法采用回顧性分析方法，以患者出院主要診斷為診斷依據(jù)，所有診斷以國(guó)家臨床版2.0疾病診斷編碼(ICD-10)為疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 共收集外科住院患者資料77例，其中男性44例，女性33例，男女比例1.33∶1。住院平均年齡為(36.82±19.30)歲，年齡區(qū)間為1～77歲，其中男性平均年齡(36.64±19.02)歲，女性平均年齡(37.06±19.95)歲，男女組間年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.095,P=0.759)。民族構(gòu)成情況為：藏族76例(98.70%)，漢族1例(1.30%)。職業(yè)分布情況為：農(nóng)牧民53例(68.83%)，學(xué)生21例(27.27%)，學(xué)齡前兒童3例(3.90%)。71例(92.21%)患者無(wú)既往病史，6例(7.79%)患者有既往病史。73例(94.81%)患者無(wú)既往手術(shù)史，4例(5.19%)患者有既往手術(shù)史。

2.2 疾病譜及發(fā)病時(shí)間 排名前10位的疾病及構(gòu)成比依次為：急慢性闌尾炎22例，骨折及外傷13例，膽囊結(jié)石及膽囊炎7例，淺表腫物5例，術(shù)后切口感染4例，腹股溝疝4例，熱燒傷及電燒傷4例，腸梗阻3例，骨關(guān)節(jié)炎3例，多指畸形2例，見(jiàn)圖1。排名前10位的疾病患者出現(xiàn)癥狀的持續(xù)時(shí)間依次為：急慢性闌尾炎(16.64±32.94)d，骨折及外傷(2.41±5.47)d，膽囊結(jié)石及膽囊炎(452.86±587.84)d，淺表腫物(149.80±324.36)d，術(shù)后切口感染(8.25±7.89)d，腹股溝疝(2 067.5±1 491.47)d，熱燒傷及電燒傷(0.53±0.54)d，腸梗阻(2.06±1.92)d，骨關(guān)節(jié)炎(2 555±1 896.60)d，多指畸形60～365 d。

圖1 外科住院患者常見(jiàn)10種疾病及構(gòu)成比例

2.3 疾病治療及轉(zhuǎn)歸 經(jīng)住院完善檢查和治療后，接受手術(shù)治療患者35例(45.45%)，接受保守治療患者42例(54.55%)。共治愈患者70例(90.91%)，死亡1例(1.30%)，放棄治療自行出院1例(1.30%)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院5例(6.49%)，其中手術(shù)組患者的治愈率為100%，保守治療組患者治愈率83.33%，手術(shù)組治愈率明顯高于保守組，組間差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。患者平均住院時(shí)間為(12.04±6.38)d，手術(shù)患者的平均住院時(shí)間為(14.89±7.00)d，手術(shù)患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為(11.46±5.48) d。7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(20.00%)，其中4例患者傷口滲出(57.14%)，2例患者傷口愈合不良(28.57%)，1例患者傷口液化(14.29%)。

3 討 論

崗巴縣排名前10位的外科疾病中，普外科疾病依次為急慢性闌尾炎、膽囊結(jié)石及膽囊炎、淺表腫物、術(shù)后切口感染、腹股溝疝、熱燒傷及電燒傷、腸梗阻，骨科疾病依次為：骨折及外傷、骨關(guān)節(jié)炎、多指畸形。外科疾病譜及發(fā)病率與內(nèi)地同級(jí)醫(yī)院有較大差異，內(nèi)地住院患者前5位的普外科病種分別為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、急性闌尾炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、腹股溝斜疝(單側(cè))、混合痔[1]。近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)取得了巨大進(jìn)步，人均壽命明顯延長(zhǎng)，意外傷害、慢性病等骨科患者數(shù)也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，故內(nèi)地住院患者前5位的骨科病種分別為：取除手術(shù)內(nèi)固定裝置、腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、骨折、老年性骨質(zhì)疏松[2]。本地區(qū)術(shù)后切口感染率較高，可能與醫(yī)療器械消毒不規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、圍手術(shù)期的處理不完善有關(guān)。本地區(qū)患者平均就診時(shí)間較晚，可能與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生知識(shí)的普及性較差及交通不便有關(guān)。

本研究顯示，愿意接受手術(shù)治療的患者占45.45%(35/77)，患者手術(shù)意愿較低，更多患者選擇保守治療。一方面是因?yàn)槲幕靶叛龅牟町?，藏族群眾?duì)手術(shù)心存顧慮，不愿接受手術(shù)治療；另一方面，部分患者在接受保守治療效果不佳后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致本地區(qū)外科住院患者手術(shù)率偏低。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組治愈率明顯高于保守組，且部分適合早期手術(shù)干預(yù)的患者選擇保守治療，不僅會(huì)危及患者生命，還增加衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。隨著當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門醫(yī)療科普宣傳力度的增大，這一情況已逐漸轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的藏族群眾開(kāi)始愿意接受手術(shù)治療。其次，本地區(qū)手術(shù)患者的術(shù)后平均住院時(shí)間為(11.46±5.48) d，明顯高于內(nèi)地平均水平。近年來(lái)，隨著快速康復(fù)外科的興起，內(nèi)地手術(shù)患者的術(shù)后平均住院時(shí)間明顯縮短，已有效降低術(shù)后死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、加速術(shù)后患者的康復(fù)并節(jié)約衛(wèi)生資源?？焖倏祻?fù)外科是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年率先提出的概念，它顛覆于傳統(tǒng)外科觀念，采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，促進(jìn)手術(shù)患者的康復(fù)，其核心環(huán)節(jié)是減少手術(shù)患者的應(yīng)激損害，加速其恢復(fù)[3]?？焖倏祻?fù)外科的良好效果得益于一種全新的全局性圍術(shù)期理念的更新，是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程，參與者不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括患者及家屬。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可以通過(guò)專家講座、全員培訓(xùn)、圍手術(shù)期宣教的方式逐步推進(jìn)快速康復(fù)外科的發(fā)展[4-6]。

傷口愈合是一個(gè)動(dòng)態(tài)且涉及血細(xì)胞、細(xì)胞因子、實(shí)質(zhì)細(xì)胞(如成纖維細(xì)胞)和細(xì)胞外基質(zhì)等重構(gòu)的精細(xì)過(guò)程[7-9]。在正常傷口中，正是這種相互作用，及時(shí)地恢復(fù)了真皮和表皮功能的完整性。其中，氧氣在傷口愈合中起著舉足輕重的作用，可在多個(gè)方面參與諸多生物學(xué)過(guò)程，包括細(xì)胞增殖、血管生成和蛋白質(zhì)合成等，這是恢復(fù)組織功能和完整性所必需的。傷口組織的充分氧合可以觸發(fā)愈合反應(yīng)[7, 10-11]。但高海拔地區(qū)氧氣稀薄，機(jī)體相對(duì)缺氧，影響或?qū)е聜谘舆t愈合，是導(dǎo)致患者術(shù)后傷口愈合不良的一個(gè)重要原因。其次，高海拔地區(qū)交通不便、牧區(qū)居民健康意識(shí)較差、患者就診時(shí)間較晚且感染較重、部分患者傷口污染較嚴(yán)重，這些也是導(dǎo)致患者術(shù)后傷口愈合不良的重要因素。而傷口愈合不良又會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，患者術(shù)后要加強(qiáng)換藥，注意手衛(wèi)生，保持傷口清潔，通過(guò)間斷充氧可有效改善創(chuàng)面局部環(huán)境缺氧狀態(tài)。在高海拔地區(qū)，切口環(huán)境處于負(fù)氧狀態(tài)下，脂肪細(xì)胞增殖受到不同程度抑制，厭氧菌或真菌滋生，通過(guò)間斷充氧可有效改善脂肪液化創(chuàng)面的缺氧狀況，使之處于“富氧”環(huán)境。結(jié)合甲硝唑沖洗，可有效抑制細(xì)菌滋生或繁殖，促進(jìn)正常細(xì)胞生長(zhǎng)[12]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)西藏超高海拔地區(qū)常見(jiàn)的10種外科住院疾病。由于部分外科疾病病情重、進(jìn)展快，對(duì)人民群眾危害較大，而患者手術(shù)意愿低、就診時(shí)間晚，更加劇了這一情況，因此做好這10種外科疾病的防治及宣傳工作，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置，提升藏族群眾健康質(zhì)量，都具有重大意義。其次，高海拔地區(qū)醫(yī)療技術(shù)起步相對(duì)較晚，底子薄，無(wú)菌操作意識(shí)不強(qiáng)，且由于當(dāng)?shù)貝毫拥淖匀粭l件難以吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才，應(yīng)繼續(xù)呼吁相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)該地區(qū)的衛(wèi)生資源投入，包括本地人才的外出培養(yǎng)以及外地人才的不斷引進(jìn)，提高外科疾病的救治能力，不斷緩解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的供求矛盾。