新型冠狀病毒肺炎危重癥患者營養(yǎng)治療專家建議

中國營養(yǎng)學(xué)會臨床營養(yǎng)分會重癥營養(yǎng)管理項(xiàng)目組 專家組成員 張家瑛， 邵春海， 楊嘉紅， 蘇健光， 錢 甜， 饒志勇， 蔡 駿， 張 明， 韓 磊， 李 莉， 陸冬梅， 田 芳， 周 赟， 張 靜， 唐 敏0， 吳 江， 徐仁應(yīng)， 吳 靜， 劉 珍， 耿 峰， 陳 偉*， 劉景芳*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200040 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 201102 3. 四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，成都 610041 4. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200032 5. 北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，深圳 518036 6. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，青島 266005 7. 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，烏魯木齊 830054 8. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200040 9. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040 10. 安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化肝病科&臨床營養(yǎng)科，合肥 230000 11. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200092 12. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 200127 13. 廣東省中山市陳星海醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，中山 528400 14. 江西省鷹潭市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，鷹潭 335000 15. 湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430010 16. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，北京 100730

新型冠狀病毒肺炎COVID-19危重癥患者(以下簡稱“新冠危重癥患者”)是指符合以下任何一條的確診患者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療。

新冠危重癥患者常存在明顯的全身炎癥反應(yīng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)[1-3]。由于多種應(yīng)激相關(guān)激素和促炎癥細(xì)胞因子的釋放以及供氧不足等原因，其營養(yǎng)代謝特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：(1)葡萄糖氧化供能減少，糖酵解增加，糖異生增強(qiáng)，胰島素抵抗，血糖增高；(2)蛋白質(zhì)分解增加，急性期蛋白合成增加，肌肉蛋白合成減少，氨基酸譜改變，如支鏈氨基酸(BCAA)濃度下降；(3)脂肪動員和分解增加；(4)多種維生素和微量元素消耗增加。在這種情況下，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且對于伴有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率更高。

發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是機(jī)體能量供需的失衡，包括：(1)能量消耗增加。由于發(fā)熱、呼吸肌做功增加、機(jī)械通氣等因素，機(jī)體能耗增加，對能量的需求也增加。(2)代謝紊亂。葡萄糖利用障礙，蛋白質(zhì)和脂肪分解增加，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。(3)攝入不足與營養(yǎng)吸收不良。長期臥床后食欲減退、呼吸困難、機(jī)械通氣、意識障礙等因素可導(dǎo)致患者攝入不足；新冠病毒可直接攻擊胃腸道，藥物治療或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等引起的腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀或功能障礙，可導(dǎo)致營養(yǎng)吸收不良及丟失增加[4]。

新冠危重癥患者如果出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不僅會降低呼吸肌功能，出現(xiàn)呼吸肌無力，還會加重免疫功能障礙，使病情進(jìn)一步惡化。因此，對新冠危重癥患者積極進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，以期及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者，并予以合理的營養(yǎng)治療，是新冠危重癥患者的重要治療措施之一。

1 新冠危重癥患者的營養(yǎng)篩查

1.1 篩查工具 對于新冠危重癥患者，建議進(jìn)行動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查，可采用NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(表1)。結(jié)合抗疫前線的實(shí)際情況，一些危重癥患者的體質(zhì)量和飲食史等資料可能難以獲取，NRS 2002的應(yīng)用受到一定限制。在這種情況下，推薦采用改良的NUTRIC評分(表2)進(jìn)行篩查。

表1 NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表

總分=疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)受損狀況評分+年齡評分

表2 改良的NUTRIC評分表

APACHEⅡ評分：急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分；SOFA評分為序貫性臟器功能衰竭評分；總分為各項(xiàng)得分之和

1.2 評判標(biāo)準(zhǔn) NRS 2002評分≥3分，提示有營養(yǎng)風(fēng)險，需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；NRS 2002評分≥5分或改良NUTRIC評分≥5分(不考慮IL-6)，則提示患者有較高的營養(yǎng)風(fēng)險，要盡早給予營養(yǎng)支持[1,5]。新冠危重癥患者的營養(yǎng)狀況可能會有快速變化，對首次篩查結(jié)果為低營養(yǎng)風(fēng)險的患者，建議3 d后再次進(jìn)行篩查。

2 新冠危重癥患者的營養(yǎng)治療

2.1 營養(yǎng)目標(biāo)量的確定

2.1.1 能量

能量目標(biāo)量：間接測熱法(代謝車)是目前公認(rèn)的測定人體實(shí)際能量消耗值的理想方法，但搶救新冠危重癥患者的前線醫(yī)療資源比較匱乏，常無代謝車配備，且該方法操作繁瑣，易交叉感染，故并不適用。因此推薦可通過呼吸機(jī)測得的VCO2值來計算靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)，計算公式為：REE(kcal)=VCO2×8.19。如無法進(jìn)行VCO2測定，則根據(jù)體質(zhì)量估算能量需要量：對于非肥胖危重癥患者，能量目標(biāo)推薦量為每天25～30 kcal/kg(用理想體質(zhì)量計算)[5,7-9]，理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105(適合于成年男性)，理想體質(zhì)量(kg)=[身高(cm)-100]×0.85(適合于成年女性)。對于肥胖危重癥患者，如BMI為30～50 kg/m2，能量目標(biāo)推薦量為每天11～14 kcal/kg(用實(shí)際體質(zhì)量計算)。如BMI>50 kg/m2，能量目標(biāo)推薦量為每天22～25 kcal/kg(用理想體質(zhì)量計算)[5]。另外，需將藥物如含葡萄糖液體(如右旋葡萄糖：3.4 kcal/g、甘油/丙三醇：4.3 kcal/g)和含脂肪液體(如丙泊酚：1.1 kcal/mL)等提供的額外能量考慮進(jìn)去[5]。

以低劑量起始喂養(yǎng)，3～7 d達(dá)到能量目標(biāo)量：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的新冠危重癥患者，應(yīng)在液體復(fù)蘇完成、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后，盡早啟動營養(yǎng)支持[7]。在感染等應(yīng)激初期，應(yīng)以低劑量起始喂養(yǎng)，營養(yǎng)供給不應(yīng)超過目標(biāo)量的70%[6]，也可嘗試允許性低熱量(≤50%的目標(biāo)喂養(yǎng)量[10]或每天10～15 kcal/kg[11])。平穩(wěn)后應(yīng)在3～7 d逐漸增加能量攝入至目標(biāo)量[8]。

2.1.2 蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)目標(biāo)量：提高蛋白質(zhì)供能比，由平時的15%提高到25%～30%[8]。也可以根據(jù)體質(zhì)量估算：對于非肥胖患者，推薦每天蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.2～2.0 g/kg(用理想體質(zhì)量計算)[5,8]；對于肥胖患者，如BMI為30～40 kg/m2，蛋白質(zhì)目標(biāo)量為2 g/kg(用理想體質(zhì)量計算)；如BMI≥40 kg/m2,蛋白質(zhì)目標(biāo)量為2.5 g/kg(用理想體質(zhì)量計算)[5]。腎功能受損者且未行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)的攝入；對于行CRRT的患者，應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝入，目標(biāo)量為1.5～2.0 g/kg。

提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和支鏈氨基酸(BCAA)供給：提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的供給，如乳清蛋白及其他動物蛋白，使其比例達(dá)到蛋白質(zhì)總量的50%，更有益于預(yù)防肌肉減少、促進(jìn)下床活動，增強(qiáng)呼吸肌力量、促進(jìn)咳嗽排痰[8]。推薦補(bǔ)充BCAA并提高其比例到35%，不僅可顯著抑制肌肉分解，還可以改善胰島素抵抗，增強(qiáng)干擾素療效[8]。

非蛋白熱能/氮比：推薦降低非蛋白熱能/氮比為(100～150 kcal)∶1 g[8]。

2.1.3 脂肪

脂肪目標(biāo)量：推薦膳食及管飼營養(yǎng)的總脂肪供能比達(dá)到總能量的25%～30%[12]。對于腸外營養(yǎng)的新冠危重癥患者，由于脂肪的吸收和代謝均發(fā)生改變，靜脈注射過高的脂肪會導(dǎo)致脂質(zhì)過負(fù)荷和毒性，導(dǎo)致高三酰甘油血癥和肝功能異常，而低血漿三酰甘油濃度水平與改善的生存相關(guān)[6]。因此推薦每天靜脈脂肪為1 g/kg，最多不超過1.5 g/kg，并且需要根據(jù)個體化耐受度調(diào)整劑量[6]。

脂肪的種類：對于可經(jīng)口飲食的新冠危重癥患者，通過多種烹調(diào)植物油增加必需脂肪酸的攝入，特別是單不飽和脂肪酸的植物油[12]。對于腸外營養(yǎng)的新冠危重癥患者，優(yōu)先使用中長鏈脂肪酸，與長鏈脂肪酸相比，可以提高脂肪酸的氧化利用[8]，但不建議使用純大豆油脂肪乳劑。另外，危重癥患者使用ω-3脂肪酸后感染、死亡風(fēng)險更低，住院時間更短，故推薦提高魚油(以ω-3脂肪酸為主)比例[8]。ω-9脂肪酸具有免疫中性作用，對血流動力學(xué)、內(nèi)皮細(xì)胞功能、免疫功能和肝臟功能干擾更小，故推薦提高橄欖油(以ω-9脂肪酸為主)比例[8]。

2.1.4 糖脂比 危重癥患者內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生增加，而且存在胰島素抵抗。過多的葡萄糖會導(dǎo)致高血糖，增加CO2產(chǎn)生，增加脂肪合成，增加胰島素需要量。另外，與以脂肪為主的供能相比，以葡萄糖為主的供能對于節(jié)約蛋白質(zhì)不存在優(yōu)勢。因此推薦降低葡萄糖供能比例，糖/脂為(50～70)/(50～30)[8]。碳水化合物最低需要量為葡萄糖每天2 g/kg。對于新冠危重癥患者，應(yīng)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖水平，血糖目標(biāo)值應(yīng)控制在7.8～10.0 mmol/L[10]。高血糖(血糖水平>10 mmol/L)會增加患者死亡率和感染并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免[6]。如血糖持續(xù)大于20 mmol/L，建議用微量泵輸注胰島素[10]。

2.1.5 液體量 遵循液體療法的一般原則，即穩(wěn)定患者每天30～40 mL/kg。危重癥患者滿足主要營養(yǎng)素需求的最小液體量，量出為入。體溫每升高1℃，補(bǔ)3～5 mL/kg(按4 mL/kg計算)[8]。新冠危重癥患者多存在肺水腫、液體積聚等情況，在維持液體平衡的同時，更加需要防止液體過量，特別是靜脈輸液量[8]。

2.1.6 微量營養(yǎng)素 新冠危重癥患者，均應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充多種微量營養(yǎng)素，特別是維生素B1、維生素C、硒、鋅，劑量參照標(biāo)準(zhǔn)為正常人的推薦營養(yǎng)素攝入量值(RNI)[6,8-9]。全腸外營養(yǎng)的微量營養(yǎng)素推薦量見表3[13-14]。當(dāng)患者合并肝腎功能受損、胃腸道丟失增加、再喂養(yǎng)綜合征或電解質(zhì)紊亂等情況時，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以調(diào)整。

表3 全腸外營養(yǎng)的微量營養(yǎng)素每日推薦量

mEq為毫當(dāng)量=毫摩爾乘以離子價數(shù)，如鈣10 mEq換算成毫摩爾=10 mEq/2=5 mmol,換算成質(zhì)量=5mmol×40=200 mg

維生素C：近年來多個研究顯示大劑量維生素C(3～10 g/d)靜脈注射可以顯著降低重癥患者死亡率、縮短升壓藥使用及機(jī)械通氣時間，對病毒感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)也有療效[15]，故推薦對危重癥患者在常規(guī)補(bǔ)充維生素C推薦攝入量外，靜脈使用大劑量維生素C可能有獲益[8]。

維生素D：維生素D缺乏在危重癥患者中很常見，且與不良臨床結(jié)局相關(guān)，包括更高的死亡率和感染率、更長的住院時間和機(jī)械通氣時間。因此如果新冠危重癥患者血25(OH)維生素D3水平低于12.5 ng/mL或50 nmol/L，應(yīng)補(bǔ)充維生素D3，并且可以在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室1周后，一次性給予大劑量的維生素D3(500 000 UI)[6]。

磷：危重癥患者常常出現(xiàn)低磷血癥，如血磷≤0.5 mmol/L，需警惕是否存在再喂養(yǎng)綜合征[16]。因此，建議密切監(jiān)測血清磷酸鹽濃度，必要時適當(dāng)給予磷酸鹽補(bǔ)充[5]。

臨床診治中，新冠危重癥患者在不同階段，機(jī)體代謝改變不盡相同，能量及營養(yǎng)底物需求亦處于動態(tài)變化中。因此．機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)需求量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、不同階段及重要器官功能情況而定[17]。

2.2 新冠危重癥患者的營養(yǎng)治療方案及途徑選擇

2.2.1 原 則 以營養(yǎng)不良五階梯治療[18]原則實(shí)施營養(yǎng)治療。其中營養(yǎng)干預(yù)的每一級階梯分別為：(1)飲食+營養(yǎng)教育，(2)飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement, ONS)，(3)全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition, TEN)，(4)部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)+部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition, PPN)，(5)全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)。當(dāng)下一階梯中的營養(yǎng)支持方式不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時，應(yīng)選擇上一階梯的營養(yǎng)支持方式。對于某些危重患者，還應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。

2.2.2 經(jīng)口飲食 對于能夠自主進(jìn)食且無嘔吐或誤吸風(fēng)險的新冠危重癥患者，應(yīng)盡早優(yōu)先給予經(jīng)口飲食，并以在3～7 d內(nèi)滿足70%營養(yǎng)需求量為目標(biāo)[6]。鼓勵患者進(jìn)食，必要時可采取少量多餐。如果經(jīng)口飲食不能達(dá)到患者的熱量目標(biāo)，應(yīng)優(yōu)先考慮ONS，其次再考慮EN[6]。根據(jù)患者具體情況，可給予一般或疾病專用型ONS(如糖尿病、腎病制劑等)。每日通過ONS給予能量400～600 kcal，以達(dá)到ONS的最佳作用。對存在吞咽困難的患者，可以首先嘗試通過改變食物性狀等方法降低誤吸風(fēng)險，如吞咽困難加重，應(yīng)給予EN[6]。

2.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

EN的禁忌證:包括未控制的休克、未控制的低氧血癥和酸中毒、上消化道出血、腸缺血、腸梗阻、腹腔間室綜合征和無遠(yuǎn)端喂養(yǎng)通路的高輸出瘺[6,19]。另外，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或胃潴留量大于500 mL/6 h情況下，應(yīng)暫停EN[5]。

EN的適應(yīng)證：腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道屏障和功能的完整性[19]，預(yù)防機(jī)械通氣患者胃腸道并發(fā)癥[13,19]，促進(jìn)腸道免疫功能[13,20]。因此，對于無法經(jīng)口進(jìn)食且無EN禁忌證的新冠危重癥患者，應(yīng)首選EN，在24～48 h內(nèi)給予早期EN[5-6,19,21]。對接受體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)的患者同樣建議使用早期EN[22]。

EN的滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(通常定義為10～20 mL/h或10～20 kcal/h)可以防止腸黏膜萎縮并保持腸道完整性[13]。因此，推薦在新冠危重癥患者因胃腸道不耐受或其他原因?qū)е翬N無法增加時，如情況允許，建議不要完全停止EN，而盡量維持滋養(yǎng)型EN喂養(yǎng)以保持腸黏膜完整。

EN的實(shí)施途徑：胃通路(鼻胃管)應(yīng)作為啟動EN的標(biāo)準(zhǔn)途徑。如出現(xiàn)胃喂養(yǎng)不耐受癥狀且在使用胃動力藥物后仍無法改善時，應(yīng)采用幽門后喂養(yǎng)(鼻十二指腸管、鼻空腸管)[6,16]。存在高誤吸風(fēng)險的情況，如機(jī)械通氣尤其俯臥位通氣、年齡>70歲、使用鎮(zhèn)靜劑、ECMO患者使用肌松劑，意識水平下降、咽反射弱、口腔護(hù)理差、護(hù)士與患者比率不足、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、有胃食管反流病史等可直接考慮給予幽門后喂養(yǎng)[6,16]。

EN的輸注方式：連續(xù)性輸注與單次輸注相比，可顯著降低其引起腹瀉的風(fēng)險，因此在有條件的情況下，首選連續(xù)輸注(輸注泵)[6]。連續(xù)輸注開始速度為20～30 mL/h，2 h后若無潴留，則以10 mL/h的速度遞增，直至60～100 mL/h[44]。為減少誤吸性肺炎的風(fēng)險, 所有接受EN的氣管插管患者應(yīng)將床頭抬高30°～45°，并考慮每天使用兩次氯己定漱口水清潔口腔[16]。如采取俯臥位通氣，在體位翻轉(zhuǎn)前0.5 h～1 h應(yīng)暫停使用腸內(nèi)營養(yǎng)，并檢測胃殘留量，避免在翻轉(zhuǎn)過程中因反流、嘔吐等導(dǎo)致誤吸、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。

EN的制劑選擇：(1)常規(guī)配方：適用于不伴有血糖升高和腎功能不全，且胃腸道功能正常的新冠危重癥患者。但由于新冠危重癥患者對蛋白質(zhì)的需求要比對能量的需求高，常規(guī)腸內(nèi)制劑可能無法滿足對蛋白質(zhì)的需求，必要時可添加蛋白質(zhì)組件(乳清蛋白粉等)[5]。(2)糖尿病配方：適用于糖尿病或伴有血糖升高的患者。(3)腎病配方：適用于伴有腎功能不全的患者。(4)高能量密度配方(1.5～2 kcal/mL)：適用于伴有容量超負(fù)荷或需控制入液量的患者[5]。(5)高膳食纖維配方：適用于不伴有腸缺血或嚴(yán)重胃腸道動力障礙的持續(xù)腹瀉患者。也可在標(biāo)準(zhǔn)配方中添加可溶性膳食纖維(果寡糖、菊粉等)，24 h內(nèi)分次給予10～20 g[5]。(6)短肽型配方：適用于經(jīng)鼻空腸管途徑給予EN或因胃腸道吸收不良導(dǎo)致腹瀉的患者[5]。(7)肺病型配方(高脂肪/低碳水化合物)：運(yùn)用機(jī)械通氣的重癥患者是否使用高脂肪/低碳水化合物配方目前尚存在爭議。既往認(rèn)為使用該配方可以減少CO2產(chǎn)生，降低呼吸熵。但有研究顯示當(dāng)不存在過度喂養(yǎng)，即能量攝入值大致等于能量消耗時，宏量營養(yǎng)素的組成比例并不會影響CO2的產(chǎn)生[5,23]。另外該配方中高含量的ω-6脂肪酸可能會驅(qū)動炎癥過程[5]。因此不推薦對新冠危重癥患者使用該配方[5]。(8)以免疫調(diào)節(jié)為特征的配方：如添加ω-3、γ-亞麻酸、谷氨酰胺等的配方，鑒于相互矛盾的研究數(shù)據(jù)[5-6,24]，暫不推薦新冠危重癥患者首選使用。

EN的胃腸道并發(fā)癥：由于新冠病毒可直接攻擊胃腸道、使用抗病毒藥物、鎮(zhèn)靜類藥物及機(jī)械通氣等原因，新冠危重癥患者常出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道不耐受，嚴(yán)重者可導(dǎo)致EN無法繼續(xù)。(1)腹脹、嘔吐：首先使用促胃動力藥物，如每日3～4次甲氧氯普胺10 mg或紅霉素3～7 mg/kg，不建議給予多潘立酮，因其可能引起嚴(yán)重室性心動過速等癥狀。在使用促胃動力藥物后仍無法改善，應(yīng)采用幽門后喂養(yǎng)(鼻十二指腸管、鼻空腸管)[6,16]。(2)腹瀉：減慢輸注速度，用水將EN配方稀釋以降低滲透壓，或可嘗試換成高膳食纖維配方或短肽型配方，檢查營養(yǎng)液溫度。不推薦因胃腸道不耐受而完全停止EN，應(yīng)盡量維持滋養(yǎng)型EN喂養(yǎng)。

2.2.4 腸外營養(yǎng)(PN)

PN的禁忌證:在心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制、循環(huán)/機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時，暫緩實(shí)施PN，因?yàn)榇藭rPN可能會增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成更嚴(yán)重代謝紊亂[4]。

PN的適應(yīng)證:新冠危重癥患者普遍存在水鈉潴留、肺水腫等，入液量限制非常重要，但PN容易造成液體負(fù)荷，因此推薦首選EN，存在EN禁忌或EN無法達(dá)到目標(biāo)量時，才使用PN。(1)全腸外營養(yǎng)(TPN)：EN禁忌的患者，如果已經(jīng)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險(NRS 2002≥5分或NUTRIC評分≥5分)，應(yīng)在進(jìn)入ICU后盡快開展TPN；如果低營養(yǎng)風(fēng)險(NRS 2002≤3 或NUTRIC評分≤5)[5]，ESPEN推薦可在3～7 d內(nèi)給予TPN[6]，而ASPEN建議應(yīng)在7 d后給予TPN[5]。(2)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(SPN)：有證據(jù)顯示危重癥患者給予早期SPN并不會改善預(yù)后，而且可能對患者有害，尤其是在過量喂養(yǎng)的情況下[11]。因此，對于存在高營養(yǎng)風(fēng)險患者，當(dāng)EN在48～72 h內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)量的60%時，推薦盡早實(shí)施SPN[11,44]，而對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者，若EN在7～10 d不能達(dá)到目標(biāo)需求量的60%，才推薦給予SPN[5,11]。

PN的實(shí)施路徑：對于需要較長時間PN支持者(≥2周)或機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)需求量大為增加者，宜用中心靜脈輸注。對于預(yù)期較短(<2周)PN支持的患者或接受SPN(輸注營養(yǎng)液的量較少)的患者，可通過外周靜脈輸注，同時需注意外周靜脈的最大耐受滲透壓為900 mOsm/L[13]。

PN的輸注方式: (1)全合一制劑：推薦使用全合一制劑取代多瓶輸注。對于無腸外營養(yǎng)配置中心的醫(yī)院，優(yōu)先推薦使用商品化多腔袋[10]。(2)葡萄糖輸注：新冠危重癥患者葡萄糖輸注起始速度不超過每分鐘5 mg/kg[6]。超過這個劑量，氧耗量增加，CO2生成增加，特別是對于此類患者易發(fā)生呼吸功能不全。(3)脂肪乳劑輸注：當(dāng)血三酰甘油水平>4～5 mmol/L，需禁用脂肪乳劑；當(dāng)血三酰甘油水平為2～2.5 mmol/L，需慎用脂肪乳劑。脂肪乳劑輸注速度過快(>3 mg·kg-1·min-1)會導(dǎo)致肺功能惡化，因此輸注時間應(yīng)≥8 h[4]，尤其在使用的最初幾天，輸注速度應(yīng)盡可能慢(如輸注含LCT時應(yīng)≤0.1 g·kg-1·h-1[4]，輸注含MCT≤40%的混合脂肪乳劑時應(yīng)≤0.15 g·kg-1·h-1)。脂肪乳劑不能直接通過ECMO管路輸注，而應(yīng)通過單獨(dú)的靜脈通道輸注。

PN的免疫制劑：(1)ω-3脂肪酸：詳見2.1.3；(2)谷氨酰胺：新冠重癥患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體分解代謝加劇，谷氨酰胺被大量消耗，因而在理論上補(bǔ)充谷氨酰胺可保護(hù)腸道黏膜屏障功能、防止黏膜萎縮以及因此引起的腸道細(xì)菌和毒素移位。早期研究多顯示靜脈谷氨酰胺可降低死亡率，然而其后薈萃分析顯示給予靜脈谷氨酰胺制劑的患者死亡率顯著增加[5]。因此，新冠危重癥患者應(yīng)慎用谷氨酰胺。(3)精氨酸：精氨酸是半必需氨基酸，在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況下精氨酸有利于機(jī)體蛋白質(zhì)合成，減少尿素氮排泄，改善氮平衡[28]。但最近的薈萃分析提示，補(bǔ)充精氨酸顯著升高老年人、腫瘤患者及基礎(chǔ)CRP升高患者的CRP[29]。因此，不推薦新冠危重癥患者使用精氨酸。

PN的停用：對于實(shí)施PN穩(wěn)定的患者，當(dāng)胃腸道可用時，盡量努力嘗試過渡到EN?？蓮淖甜B(yǎng)型喂養(yǎng)開始，隨著EN耐受性的提高，當(dāng)EN可提供大于60%目標(biāo)能量需求時，可逐漸減少PN劑量，并最終停用[5]。

3 新冠危重癥患者的營養(yǎng)監(jiān)測

在腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)干預(yù)過程中，應(yīng)當(dāng)動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)治療的效果和相關(guān)不良反應(yīng)情況，包括以下方面。

(1)營養(yǎng)方案的完成情況：包括經(jīng)口進(jìn)食、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

(2)生化指標(biāo)：如血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。

(3)人體測量：如體質(zhì)量等。

(4)胃腸道癥狀：如腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀。

(5)其他：如胃殘留量、腹內(nèi)壓、腸鳴音、出入液量(24 h出入液量、3～5 d動態(tài)出入液量平衡)等。

具體監(jiān)測的項(xiàng)目和建議監(jiān)測的頻率可參考表4[5,30-31]。

表4 營養(yǎng)監(jiān)測項(xiàng)目與建議監(jiān)測頻率

4 兒童新冠危重癥患者營養(yǎng)治療

兒童新型冠危重癥患者(28 d～18歲)的營養(yǎng)治療與成人基本類似，稍有不同之處在于：能量目標(biāo)量的確定可選用Schofield公式，也可參考1～8歲兒童每天50 kcal/kg或 5～12歲兒童880 kcal/d作為急性期預(yù)估能量消耗參考目標(biāo)值[32-33]；蛋白質(zhì)目標(biāo)量為每天≥1.5 g/kg，對于嬰幼兒蛋白質(zhì)可能需要量更高以達(dá)到正氮平衡[32-33]；危重患兒的EN制劑選擇短肽型配方較為常見。