兩種方法治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的臨床療效分析

何白玉，貊媛媛，王登蘭

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊)

0 引言

近年來(lái)我國(guó)二胎政策開(kāi)放，一部分有剖宮產(chǎn)病史的婦女再次妊娠時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、腹痛等癥狀，經(jīng)臨床醫(yī)師及輔助檢查診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，CSP 是指有剖官產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖官產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，是一種剖宮產(chǎn)并發(fā)癥，其可能導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂、陰道大流血，甚至休克死亡等[1]目前國(guó)內(nèi)每年200—400 萬(wàn)的高剖宮產(chǎn)數(shù)[2]，CSP 的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到了 1/1 800—1/2 21[3]，超聲檢查根據(jù)孕囊著床于子宮瘢痕處的位置、生長(zhǎng)方向及孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型：I 型：妊娠的孕囊部分于子宮瘢痕處著床，部分著床于宮腔內(nèi)，或大部分著床于宮腔；孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3mm；瘢痕處可見(jiàn)血流信號(hào)。II 型：孕囊著床部位與I 型相似，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；瘢痕處可見(jiàn)血流信號(hào)。III 型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處并向膀胱方向生長(zhǎng)；孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＜3mm 或缺失；周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)[4]目前CSP 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且治療方法未有明確指南；本文對(duì)我院自2018 年1 月至2019 年9 月收治的63 例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，現(xiàn)就兩組的臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2019 年09 月明確診治的瘢痕部位妊娠患者共63 例，63 名患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，排除危重大出血及生命體征不平穩(wěn)患者。

1.2 方法

1.2.1 分組63 例CSP 患者均據(jù)超聲分型標(biāo)準(zhǔn)，I 型分為A 組；II和III 型分為B 組。其中A 組33 例，B 組30 例。

1.2.2 A 組采取藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)( 米非司酮+ 甲氨蝶呤+B超引導(dǎo)下清宮術(shù))。

1.2.3 B 組采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。穿刺一側(cè)股動(dòng)脈后，置入導(dǎo)管達(dá)雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后48～72h 行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療血β-hCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，治愈率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基線資料比較，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),II 型較I 型時(shí)間長(zhǎng)，兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、治療前血HCG 水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血HCG 恢復(fù)

正常時(shí)間、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

2.3 預(yù)后與隨訪

所有CSP 患者均痊愈出院，無(wú)一切除子宮，治療期間及隨訪3 個(gè)月期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，63 例患者月經(jīng)在3 個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因尚未達(dá)成共識(shí)，大多數(shù)人認(rèn)為與剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中損傷子宮內(nèi)膜有關(guān)，孕囊在子宮內(nèi)膜的裂隙或瘢痕處著床生長(zhǎng)致病，[5-7]，2012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)發(fā)布的《剖官產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》中指出CSP 的治療目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者安全，治療原則是盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮官，我們認(rèn)為，CSP 應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)性化治療方案。

本文對(duì)于I 類剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者采取米非司酮+甲氨蝶呤+B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)，藥物通過(guò)干擾RNA 和蛋白質(zhì)的合成阻斷DNA 合成。它阻止滋養(yǎng)細(xì)胞分裂和抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，使胚胎停止發(fā)育，結(jié)合B 超引導(dǎo)下清宮，縮短患者的出血時(shí)間，為有要求的患者盡量保留生育功能，值得一提的是，清宮術(shù)需要在有急診開(kāi)腹手術(shù)條件的醫(yī)院、超聲或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，如果基層醫(yī)院無(wú)相應(yīng)的保障措施，建議酌情清宮，否則容易出現(xiàn)子宮穿孔、大出血甚至危及生命等情況，而藥物結(jié)合清宮術(shù)治療，而且結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，其HCG 水平降為正常所需時(shí)間較子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

本文對(duì)于II 和III 類剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種介入微創(chuàng)治療。明膠海綿顆粒注入子宮動(dòng)脈可使血小板聚集，繼而形成血栓，阻斷了子宮動(dòng)脈但不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，使孕囊周圍的血流量明顯減少或消失，孕囊逐漸萎縮。已廣泛用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸癌等多種婦科疾病的治療。單純的UAE 治療CSP 的有效率偏低，而清宮術(shù)可以直接促進(jìn)妊娠組織物的排出，從而縮短患者的恢復(fù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有安全、微創(chuàng)、高效及副作用小等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)技術(shù)要求較高，基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展，且費(fèi)用相比藥物治療高出許多，除了費(fèi)用較高外，結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，還能得出其具有縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。

近年來(lái)對(duì)于治療II，III 型者，特別是III 型中的包塊型，生命征相對(duì)平穩(wěn)能耐受手術(shù)的患者[8]采用腹腔鏡或經(jīng)陰道病灶切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)為：可較徹底地清除妊娠組織、修復(fù)子宮瘢痕部位缺陷，降低再次發(fā)生瘢痕部位妊娠的概率，安全、術(shù)后恢復(fù)快、出血少；缺點(diǎn)為手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，對(duì)手術(shù)技巧要求較高，如操作不熟練，損傷周圍臟器較高。

綜上，CSP 應(yīng)根據(jù)患者具體情況實(shí)施個(gè)性化治療方案，對(duì)于一般患者，I 型患者采取非司酮+甲氨蝶呤+B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)，II、III 患者使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，均能達(dá)到較好的治療效果。