腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后血清腫的影響因素分析

熊偉，文剛，黃俊，楊海濤

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)肝膽胰腹壁外科，安徽 合肥)

0 引言

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后、腹壁起支持作用的肌腱膜層愈合不良而產(chǎn)生的腹壁疝，屬于腹部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于腹部切口疝的創(chuàng)傷口較大，因此多不能自愈，目前主要通過手術(shù)治療。目前人工合成補(bǔ)片被廣泛用于腹壁切口疝的修補(bǔ)，但修補(bǔ)術(shù)后的血清腫是較為常見的并發(fā)癥之一，多種因素均可能導(dǎo)致患者在手術(shù)后出現(xiàn)血清腫，了解相關(guān)的腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后血清腫的影響因素能夠幫助臨床醫(yī)務(wù)人員做好相關(guān)的預(yù)防干預(yù)措施，減少術(shù)后發(fā)生血清腫。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年8 月至2019 年4 月本院進(jìn)行“開放式腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)”治療的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、術(shù)前B 超或CT 檢查、體格檢查明確診斷為腹壁切口疝患者。②所有患者均由同一組具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期管理。③所有患者均有明確的手術(shù)既往史，且近期沒有外傷。④所進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究符合倫理學(xué)要求，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。②腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。③伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。④急診手術(shù)的患者。⑤對人工合成補(bǔ)片過敏或患者拒絕使用。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

選用北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司的善釋部分可吸收補(bǔ)片。

1.2.2 手術(shù)方法

本組患者均全身麻醉，肌后間隙修補(bǔ)法(Sublay) 修補(bǔ)手術(shù)方式。

1.2.3 由一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師進(jìn)行研究對象一般資料收集，采用統(tǒng)一登記表格式對研究對象基本資料及術(shù)前檢查指標(biāo)進(jìn)行登記并整理歸納，記錄內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、BMI，白蛋白水平，術(shù)后感染、切口疝大小、手術(shù)時間、切口位置等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇發(fā)生切口疝血清組患者為病例組，未發(fā)生切口疝血清腫的患者作為對照組，應(yīng)用成組病例對照研究，通過單因素卡方檢驗(yàn)及非條件Logistic 逐步回歸分析法，篩選影響因素與切口疝術(shù)后血清腫發(fā)生的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 組患者一般資料及術(shù)前檢查報告比較，經(jīng)單因素分析與腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)血清腫因素有以下7個，(P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別為：患者的年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、白蛋白水平，術(shù)后感染、切口疝大小、手術(shù)時間。詳見表1。

2.2 對影響患者切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)血清腫的因素進(jìn)行Logistic 逐步回歸分析，經(jīng)單因素卡方分析顯示患者年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI、白蛋白水平、術(shù)后感染，切口疝大小與手術(shù)時間等是術(shù)后發(fā)生血清腫的影響因素(P＜0.05)，現(xiàn)將患者年齡、BMI、白蛋白水平、切口疝大小與手術(shù)時間進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，詳見表2，對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)賦值情況詳見表3。以患者年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI、白蛋白水平、術(shù)后感染，切口疝大小與手術(shù)時間等為自變量，以術(shù)后出現(xiàn)血清腫為因變量( 是=1、否=0) 進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，患者年齡、基礎(chǔ)疾病、以及術(shù)后感染與術(shù)后血清腫有顯著相關(guān)性，詳見表4。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)前檢查報告單分析

3 討論

相關(guān)資料表明，腹壁切口疝的發(fā)病率為2%～11%，占腹外疝總數(shù)的1.5%[2]腹壁切口疝是唯一由醫(yī)源性因素造成的腹壁疝，也是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，占腹外疝的第三位[3]，一期愈合的腹部切口，切口疝的發(fā)生率約為1%。歐洲疝學(xué)會的定義為：在臨床體檢或影像檢查中可看到或可觸及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包塊，由于切口疝的創(chuàng)傷口一般較大，因此不能自愈只能采取手術(shù)治療，而血清腫是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[4]。

本項(xiàng)研究顯示，原有基礎(chǔ)疾病的切口疝患者人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率顯著增高，該人群以中老年人居多，絕大部分罹患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病常常會引起微血管脆性改變、血管壁通透性增加，這些是術(shù)后血清腫發(fā)生的高危因素；同時可以看出，BMI 較高的患者與BMI 正?；颊哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)差異，BMI 較高的患者平時身體一般情況較BMI 正?；颊哒C(jī)體儲備能力差，所以成為術(shù)后血清腫發(fā)生的危險因素[6]。BMI 可以避免身高對體重的影響，但卻無法反映體內(nèi)脂肪分布的差異，相同BMI 的個體往往有著不同的體脂比例和脂肪分布[5]。因?yàn)锽MI 高的患者無法具體的反映個體脂肪分布的差異，不能反應(yīng)到具體手術(shù)部位體脂分布，所以并不能直接指向BMI 較高的切口疝修補(bǔ)術(shù)后的患者一定會發(fā)生血清腫。

與國內(nèi)外研究一致，血清白蛋白水平是影響術(shù)后血清腫另一個重要因素，主要是因?yàn)榘椎鞍拙S持血管內(nèi)膠體滲透壓，低蛋白血癥患者組織液滲出增多，也有學(xué)者認(rèn)為低蛋白血癥與感染互為因果[6]，血清白蛋白水平反應(yīng)患者身體一般狀況，低蛋白血癥患者免疫力低下，易繼發(fā)感染，而感染又加速血清白蛋白的分解與丟失。從而使感染與低蛋白血癥加重，低蛋白血癥患者血漿膠體滲透壓下降，易出現(xiàn)組織水腫，甚至雙下肢凹陷性水腫，胸腔積液、腹腔積液，這樣一來血清腫的發(fā)生也不可難免，但經(jīng)回歸分析顯示白蛋白水平與術(shù)后血清腫無顯著相關(guān)性，主要是因?yàn)榛颊咝g(shù)前白蛋白水平無太大差異，較低白蛋白水平患者術(shù)前已給予補(bǔ)充白蛋白治療，使患者白蛋白指標(biāo)上接近或超過30(g/L)，因此針對這一狀況，我們在臨床上一般采用輸注人血白蛋白、血漿及營養(yǎng)支持等對癥支持治療。改善患者一般情況，加速患者康復(fù)。

表2 相關(guān)因素的分組統(tǒng)計(jì)情況

表3 相關(guān)因素的賦值情況

表4 影響切口疝術(shù)后血清腫因素的多因素logistic 回歸分析

較大切口疝，切口周圍肌肉必然會向切口疝兩側(cè)移動，且切口周圍肌肉、肌筋膜出現(xiàn)不同程度萎縮[7]。所以在重建腹壁完整性的時候需電刀分離原有結(jié)構(gòu)層次，這樣不可避免形成電刀帶來的熱損傷，電刀在工作狀態(tài)下分為電切與電凝，從而達(dá)到切割和止血的目的。原有切口疝越大，所需分離得組織面積就越大，從而造成熱損傷越大，導(dǎo)致滲出液增多，患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率增加[8]。

隨著手術(shù)時間延長，手術(shù)野的組織暴露于干燥空間或牽拉長時間必然延長，必然導(dǎo)致組織壓迫時間延長，局部血液循環(huán)降低，組織細(xì)胞缺血缺氧，手術(shù)時間延長造成止血和結(jié)扎增多，患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫的風(fēng)險增加，所以術(shù)者操作時間縮短可有效減低患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率。

切口疝是一種良性疾病，患者來院行手術(shù)治療的主要目的是為了改善生活質(zhì)量。因此，患者對于術(shù)后恢復(fù)要求較高，患者對于術(shù)后出現(xiàn)血清腫的接受性較差。從影響切口疝術(shù)后血清腫成因入手，使臨床醫(yī)務(wù)人員做好相關(guān)的預(yù)防干預(yù)措施，這就更加要求我們外科醫(yī)師在圍手術(shù)期及手術(shù)中合理的處理，減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，為患者減輕圍手術(shù)期的痛苦，促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧關(guān)系，加速患者快速康復(fù)[9]。