舒更葡糖鈉拮抗小兒扁桃體手術(shù)后羅庫溴銨肌松作用的觀察*

姜 燕，魏 嶸，張瑞冬，鄭吉建

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 麻醉科，上海 200127；2 上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，上海 200062

小兒扁桃體切除的手術(shù)時間一般小于30min，并需要充分的肌肉松弛。在手術(shù)結(jié)束時，通常會因為肌松藥物的殘余造成患兒拔管和恢復(fù)的延遲[1]。目前常用新斯的明聯(lián)合抗膽堿藥拮抗非去極化肌松藥殘余，但用藥后會導(dǎo)致心率明顯改變和其他心血管并發(fā)癥[2]。舒更葡糖鈉（sugammadex）是一種新型的高選擇性甾體類肌肉松弛藥的拮抗劑，能快速有效地拮抗羅庫溴銨等引起的中度和深度肌肉松弛，且不影響心率和心肌收縮力[3]。然而，舒更葡糖鈉用于小兒術(shù)后拮抗殘余肌松藥的報道較少，本研究擬探討小兒扁桃體術(shù)后以舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨殘余肌松作用的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及患兒家屬簽署知情同意書。選取2019年3月至2019年6月于上海市兒童醫(yī)院罹患阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征（OSAHS）、行扁桃體切除手術(shù)的患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；患兒均無明顯的心、腦、肺、肝、腎功能障礙及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、電解質(zhì)紊亂及使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。將患兒隨機分為對照組（X組）和觀察組（S組），每組30例。

1.2 麻醉方法

所有患兒按照常規(guī)術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2 h?；純喝胧液筮B接M8004麻醉監(jiān)護儀（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、無創(chuàng)血壓（NBP）和心率（HR）。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1。靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)生產(chǎn)，批號：20181117）0.1 mg·kg-1、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，批號:8A180161）0.3 μg·kg-1、異丙酚（北京費森尤斯醫(yī)藥公司生產(chǎn)，批號：16MI1776）3 mg·kg-1和羅庫溴銨（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)，批號：180601）0.6 mg·kg-1。視頻喉鏡輔助下經(jīng)口明視氣管插管，術(shù)中采用壓力控制模式行機械通氣。設(shè)置吸氣壓力（15～18cmH2O）、呼吸頻率（15～20次/min）和吸呼比（1∶2），目標(biāo)潮氣量為6～8mL·kg-1，將呼氣末CO2分壓維持在35～45 mmHg。吸入2%～3%七氟醚聯(lián)合50%氧化亞氮（氧氣/氧化亞氮各1 L·min-1）維持麻醉。術(shù)中以微量泵持續(xù)輸注羅庫溴銨0.8～1 mg·kg-1·h-1。采用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀（荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)）的4個成串刺激（TOF）模式監(jiān)測左手拇內(nèi)收肌顫搐狀態(tài)，術(shù)中TOF值低于5%。手術(shù)結(jié)束即可停用全部麻醉藥物。當(dāng)TOF監(jiān)測T2出現(xiàn)時，S組患兒靜脈注射舒更葡糖鈉2 mg·kg-1；X組患兒注射新斯的明（上海信誼制藥生產(chǎn)，批號：1901501）40 μg·kg-1和阿托品20 μg·kg-1。當(dāng)小兒自主呼吸時的潮氣量達(dá)到6 mL·kg-1、呼吸頻率＞10 min且吸氣SpO2＞94%時，拔出氣管導(dǎo)管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患兒從舒更葡糖鈉給藥到TOF值恢復(fù)至90%的時間和拔除氣管導(dǎo)管的時間；②觀察兩組給藥前后血流動力學(xué)指標(biāo)（收縮壓、舒張壓和心率）；③記錄舒更葡糖鈉、新斯的明和阿托品給藥后的不良反應(yīng)，如術(shù)后心動過緩（心率低于基礎(chǔ)值的80%）、肌肉僵直、呼吸抑制、惡心嘔吐和再次插管等。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組的年齡、身高、體重、性別、麻醉時間及手術(shù)時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組TOF值恢復(fù)情況及拔管時間比較

與X組相比，S組明顯縮短扁桃體手術(shù)患兒TOF值恢復(fù)至90%的時間及拔除氣管導(dǎo)管時間，組間比較具有顯著性差異（P＜0.001）。見表1。

表2 兩組TOF恢復(fù)90%情況及拔管時間比較（n=30，）

表2 兩組TOF恢復(fù)90%情況及拔管時間比較（n=30，）

2.3 兩組給藥前后血壓和心率指標(biāo)比較

兩組給藥前后的SBP和DBP無明顯變化，S組給藥前后的心率無明顯差異，但X組給藥前后心率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

S組中發(fā)生1例惡心嘔吐；X組發(fā)生1例心動過緩、1例呼吸抑制和3例惡心嘔吐；X組不良反應(yīng)偏多，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患兒給藥前后血壓和心率的比較（n=30，）

表2 兩組患兒給藥前后血壓和心率的比較（n=30，）

3 討論

舒更葡糖鈉能夠快速有效地拮抗羅庫溴銨等甾類肌肉松弛藥引起的中度和深度肌肉松弛效應(yīng)，2歲以上兒童的用藥則參考成人劑量，即2～4 mg·kg-1[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，舒更葡糖鈉2 mg·kg-1可以快速有效拮抗小兒扁桃體手術(shù)后羅庫溴銨殘余肌松作用，縮短術(shù)后拔管時間，對患兒血流動力學(xué)無明顯影響，且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。

舒更葡糖鈉結(jié)合神經(jīng)肌肉阻滯劑后，神經(jīng)肌肉接頭處的肌松藥濃度下降，產(chǎn)生的濃度梯度有利于剩余的肌松藥返回到血漿中，從而達(dá)到恢復(fù)肌力的效果。舒更葡糖鈉由親水核心和親脂外端基團組成，通過疏水作用將藥物引入環(huán)糊精內(nèi)的親水端，形成穩(wěn)定的水溶性化合物，并能螯合血漿中游離型甾體類神經(jīng)肌肉阻滯劑，兩種分子以1∶1形成緊密結(jié)合的化合物，這種化合物的形成率非常高，且解離速率非常低。舒更葡糖鈉與羅庫溴銨結(jié)合緊密后，羅庫溴銨解離速度非常慢，不會導(dǎo)致術(shù)后再次箭毒化[6]。

Woo T等[7]研究顯示，在T2出現(xiàn)時給予舒更葡糖（2 mg·kg-1），在3 min內(nèi)逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的中度神經(jīng)肌肉阻滯，比新斯的明快約8.1倍，且無肌松殘余的不良反應(yīng)。本研究S組TOF值恢復(fù)至90%時間平均1.4 min、拔管時間3.8 min，均明顯短于X組。

在本研究中，靜脈注射舒更葡糖鈉2 mg·kg-1后心率和血壓沒有明顯變化，對血流動力學(xué)影響較小。X組給藥前后心率明顯下降，這是由于新斯的明能夠可逆性抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿蓄積而產(chǎn)生M樣作用，從而引起心率減慢。

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是插管全身麻醉的常見不良反應(yīng)之一，不僅惡化了患者的主觀體驗，還會增加切口開裂、出血、誤吸等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。有研究表明，使用舒更葡糖鈉的患者中PONV的發(fā)生率更低且止吐藥物的使用更少[9]。但本研究使用2 mg·kg-1的舒更葡糖鈉與40 μg·kg-1的新斯的明比較，兩組間術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異。另有研究顯示，舒更葡糖鈉對PONV的預(yù)防效果似乎僅在短時間內(nèi)有效，即術(shù)后12 h內(nèi)的PONV發(fā)生率降低[10]。在本研究中，舒更葡糖鈉組除1例發(fā)生惡心嘔吐外，未發(fā)生心動過緩、呼吸抑制和再次插管等不良反應(yīng)，說明舒更葡糖鈉用于患兒扁桃體切除術(shù)拮抗羅庫溴銨殘余肌松作用是安全的。