速尿試驗鑒別診斷飛行員腎結(jié)石病例報道及航空醫(yī)學(xué)分析

段付軍，李莎恩，張 恒，張 丹，劉 慧，楊 敏，張永昕，董俊陽

1 病例資料

例1，男，34歲，空軍某航空兵旅飛行員，因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎中極腎實質(zhì)與集合系統(tǒng)交界處4 mm×4 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)就診。?？撇轶w腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離，同一位置強(qiáng)回聲光團(tuán)呈“等號狀”（圖1），診斷為腎鈣乳癥，運動后尿液分析未見紅細(xì)胞。

圖1 腎鈣乳癥速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

例2，男，31歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎下極皮髓質(zhì)交界處3 mm×4 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)就診。?？撇轶w腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離，同一位置強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎實質(zhì)無分離，位置無明確變化（圖2），診斷為腎實質(zhì)內(nèi)鈣化灶，運動后尿液分析未見紅細(xì)胞。

圖2 腎鈣化灶速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

例3，男，27歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎中下盞近集合系處4 mm×3 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)就診。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離，同一位置強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎實質(zhì)相對分離（圖3），診斷為腎結(jié)石，運動后尿液分析未見紅細(xì)胞。

圖3 腎結(jié)石速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

例4，男，28歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎上極囊腫內(nèi)4 mm×3 mm、上極近集合系處4 mm×3 mm兩處強(qiáng)回聲光團(tuán)就診我院。?？撇轶w腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)明顯分離，腎囊腫內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)無位置變化，近集合系處強(qiáng)回聲光團(tuán)位置無明確變化，考慮為腎鈣乳囊腫、腎鈣化灶可能性大（圖4、5），后經(jīng)輸尿管軟鏡與術(shù)中彩超證實診斷正確，隨訪1年未見明確變化。

圖4 腎鈣乳囊腫速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

圖5 腎鈣化灶速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

例5，男，28歲，民航某航空公司飛行員，因年度體檢發(fā)現(xiàn)左腎下極近實質(zhì)處4 mm×4 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)，于外院行2次體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）（2次間隔6個月），2次術(shù)后復(fù)查強(qiáng)回聲光團(tuán)均未見變化，第1次術(shù)后出現(xiàn)血尿癥狀，2次術(shù)后均無腎區(qū)疼痛，遂就診。專科查體腹軟，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。速尿試驗后集合系統(tǒng)分離不明顯，腎下極近實質(zhì)處強(qiáng)回聲光團(tuán)呈“等號狀”，后伴彗星尾征，考慮為腎鈣乳癥（圖6），運動后尿液分析未見紅細(xì)胞，腎功正常。

圖6 體外沖擊波碎石術(shù)后腎鈣乳癥速尿試驗前后超聲表現(xiàn)

2 討論

泌尿系結(jié)石是飛行人員的常見疾病[1-2]，也是飛行員的常見停飛疾病[3]，對飛行的主要危害是空中發(fā)生腎絞痛，造成飛行員空中失能，威脅飛行安全，因此軍民航對飛行員泌尿系結(jié)石鑒定標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格。飛行員泌尿系結(jié)石多為體檢時發(fā)現(xiàn)，無腎絞痛或血尿等癥狀，其結(jié)石常為上尿路單發(fā)小結(jié)石≤0.5 cm[4-5]，雖然輸尿管平均直徑為0.5 cm～0.7 cm，理論上發(fā)生腎絞痛可能性較小，但現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定單座機(jī)或民航飛行員腎臟小結(jié)石均需積極治療。目前臨床治療方式多為ESWL，但會對非靶區(qū)腎臟造成一定的損傷[6]，并且仍有部分人員排石不成功[7]，而經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)成功率高[5]，同時也可對腎臟小結(jié)石進(jìn)行鑒別診斷，但治療周期長，花費較大，侵入操作不易被飛行員接受，其他方式如經(jīng)皮腎鏡很少在飛行員人群中應(yīng)用。

雖然泌尿系結(jié)石診斷方法多樣，但由于腎臟生理結(jié)構(gòu)特點，對腎臟小結(jié)石的鑒別診斷方法欠缺，超聲下腎臟小的強(qiáng)回聲光團(tuán)表現(xiàn)為不典型后方聲影或無彗星尾征，并且與集合系統(tǒng)回聲易混淆，不能很好區(qū)分結(jié)石或者腎黏膜下鈣化灶或鈣乳癥，造成腎鈣化灶患者進(jìn)行不必要的手術(shù)[8]。ESWL治療不成功的飛行員腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡部分診斷為腎乳頭黏膜下鈣化[9]，因此飛行員腎臟小的強(qiáng)回聲光團(tuán)的鑒別診斷十分必要。

速尿起效時間短，達(dá)峰時間約為20 min，小劑量使用時正常人基本不會出現(xiàn)有癥狀的水電解質(zhì)紊亂，癥狀輕微的水電解質(zhì)紊亂經(jīng)飲食調(diào)整短段時間內(nèi)即可恢復(fù)。速尿試驗很早就被應(yīng)用于腎結(jié)石診斷[10]，國內(nèi)文獻(xiàn)報道多見于輸尿管結(jié)石診斷[11]。速尿試驗前排除速尿使用禁忌證，后囑患者適當(dāng)飲水，靜推速尿20 mg，實時采集靜推速尿前后強(qiáng)回聲光團(tuán)影像5 min，首先可觀察到集合系統(tǒng)分離，然后可見輸尿管擴(kuò)張，必要時進(jìn)行腹部輸尿管走行區(qū)持續(xù)加壓，以形成較明顯的腎臟集合系統(tǒng)分離，通過對比靜推速尿前與集合系統(tǒng)分離最大時強(qiáng)回聲光團(tuán)超聲或者CT影像特征判斷其性質(zhì)。檢查結(jié)束后，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，繼續(xù)留觀30 min。我院對因發(fā)現(xiàn)腎臟強(qiáng)回聲光團(tuán)就診的飛行員進(jìn)行針對性檢查，曾經(jīng)過多次觀察發(fā)現(xiàn)CT不能實時監(jiān)測靜推速尿后腎臟集合系統(tǒng)變化情況，易錯過觀察窗口，短期內(nèi)多次CT也存在一定輻射傷害，因此CT下速尿試驗對飛行員腎臟小結(jié)石的鑒別診斷意義不大。而采取超聲下連續(xù)觀察靜推速尿前后強(qiáng)回聲光團(tuán)影像特征的方法，一方面增加了強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎臟集合系統(tǒng)的對比度，另一方面也可觀察到強(qiáng)回聲光團(tuán)與腎臟集合系統(tǒng)或腎實質(zhì)相對位置的變化情況，根據(jù)這些特點明確強(qiáng)回聲光團(tuán)性質(zhì)，評估其穩(wěn)定程度。經(jīng)過多次對比發(fā)現(xiàn)速尿試驗過程中靜推速尿5 min內(nèi)集合系統(tǒng)均有不同程度擴(kuò)張分離，5 min后分離現(xiàn)象不明顯，速尿試驗后呈“等號征”、位置固定或位于腎實質(zhì)內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)診斷為腎鈣化灶或鈣乳癥，位置發(fā)生變化或位于集合系統(tǒng)內(nèi)的強(qiáng)回聲光團(tuán)診斷為腎結(jié)石。其中1例存在有異議的強(qiáng)回聲光團(tuán)經(jīng)輸尿管軟鏡證實腎鈣化灶的診斷，1例為2次ESWL治療失敗后速尿試驗診斷為腎鈣乳癥。

速尿試驗對腎臟小結(jié)石鑒別診斷價值較大，可明確部分腎結(jié)石、腎鈣化灶或鈣乳癥，指導(dǎo)下一步診療計劃，避免不必要的手術(shù)，對航空醫(yī)學(xué)鑒定提供了有效的支持。但因人群受限，速尿試驗在腎臟小結(jié)石航空醫(yī)學(xué)處置中的應(yīng)用還需要積累更多的經(jīng)驗。目前速尿試驗鑒別診斷飛行員腎臟小結(jié)石仍處于探索階段，應(yīng)進(jìn)行多種多普勒方式的檢查對比[12-13]，尋找合適的多普勒檢測方式，或采用其他對比劑進(jìn)行腎臟聲學(xué)造影，必要時結(jié)合ESWL對強(qiáng)回聲光團(tuán)進(jìn)行穩(wěn)定性評估，可提高腎臟小結(jié)石診斷的正確率。

綜上所述，飛行員腎小結(jié)石臨床航空醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，部分飛行員的腎臟小結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡診斷為腎鈣化灶或鈣乳癥，我院結(jié)合病史及速尿試驗對較小的腎臟強(qiáng)回聲光團(tuán)進(jìn)行鑒別診斷，降低了誤診率，減少了不必要的手術(shù)。速尿試驗是飛行員腎小結(jié)石一種簡便易行的檢查方法，值得在臨床航空醫(yī)學(xué)實踐中推廣。