5例兒童新型冠狀病毒感染臨床特征分析

阮培森 吳軍華 宋啟發(fā) 陳赫赫 喬曉輝 邱海燕*

2019年12月以來(lái)，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例2019新型冠狀病毒（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）感染的肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）患者［1］，中國(guó)疾病控制中心（CDC）宣布將該病納入國(guó)家“乙類(lèi)”傳染病，采取“甲類(lèi)”傳染病防控措施［2］。目前國(guó)內(nèi)多地均有兒童感染病例報(bào)道，以無(wú)癥狀感染及輕型為主，隨著疫情進(jìn)展和檢測(cè)技術(shù)的革新，不排除兒童感染病例尤其重癥、危重癥感染兒童病例增多和出現(xiàn)死亡，鑒于兒童也是COVID-19感染的易感人群［2］，更需引起重視與關(guān)注?，F(xiàn)對(duì)本地區(qū)5例COVID-19感染患兒的臨床特征和流行病學(xué)特征分析，旨在提高對(duì)兒童COVID-19感染的認(rèn)識(shí)和救治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月4日至2月6日經(jīng)確診后入住寧波市婦女兒童醫(yī)院的5例實(shí)驗(yàn)室明確診斷COVID-19感染兒童。

1.2 方法 （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）［2］”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。（2）臨床分型：按照“兒童2019新型冠狀病毒感染的診斷與防治建議（試行第一版）［3］”中的病例分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例分型：①無(wú)癥狀感染：患兒無(wú)任何臨床癥狀和體征，胸部影像學(xué)檢查正常，但COVID-19核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，或者血清特異性抗體陽(yáng)性回顧性診斷為感染。②輕型：主要有急性上呼吸道感染表現(xiàn)，包括發(fā)熱、乏力、肌痛、咳嗽、咽痛、流涕及噴嚏等癥狀，體格檢查可見(jiàn)咽部充血，肺部無(wú)陽(yáng)性體征。部分患兒可無(wú)發(fā)熱，伴或僅有惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。③普通型：表現(xiàn)為肺炎。常有發(fā)熱和咳嗽，最初多為干咳，后為痰咳，部分可有喘息，但無(wú)明顯呼吸急促等缺氧表現(xiàn)，肺部可聞及痰鳴音或干啰音和（或）濕啰音。部分患兒無(wú)任何臨床癥狀和體征，但胸部CT發(fā)現(xiàn)有肺部病變，為亞臨床型。④重型：早期有發(fā)熱和咳嗽等呼吸道癥狀，可伴腹瀉等消化道癥狀，常在1周左右病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，有中心性發(fā)紺或者不吸氧情況下脈搏血氧飽和度＜92%等缺氧表現(xiàn)。⑤危重型：患兒可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或呼吸衰竭，還可出現(xiàn)休克、腦病、心肌損傷或心力衰竭、凝血功能障礙及急性腎損傷等多臟器功能障礙，可危及生命。（3）核酸檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：初期采用咽拭子、恢復(fù)期采用咽拭子/肛拭子標(biāo)本（包括糞便標(biāo)本）進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)COVID-19核酸，由寧波市疾病預(yù)防與控制中心病毒研究所按“國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎防控方案（第五版）［4］”方法進(jìn)行檢測(cè)。（4）解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)：按照“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）［2］”的出院及解除隔離標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備下列4個(gè)條件：①體溫恢復(fù)正常＞3d；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)呈陰性（采樣時(shí)間間隔≥24h）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查［血、尿、糞常規(guī)；血生化：總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、肌鈣蛋白I，降鈣素原，凝血功能，D-二聚體（D-D）］、影像學(xué)資料、治療方法及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 5例患兒中男3例，女2例。平均年齡6歲4月（1歲～11歲1個(gè)月），其中0～＜3歲1例，3～＜6歲1例，6～＜12歲3例。戶(hù)籍本省3例（寧波市2例，杭州市1例），非本省2例（均為湖北?。Ｆ骄≡禾鞌?shù)23d（21～26d），所有患兒均無(wú)基礎(chǔ)疾病。

2.2 流行病學(xué)特征 5例患兒均屬于家庭聚集性發(fā)病（100%），家庭中均有3～6例確診感染者；均接觸了新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）成人患者，其中3例患兒密切接觸者均于同一天參加同一聚會(huì)后發(fā)病，2例患兒接觸了已確診NCP的家族成員后發(fā)病。對(duì)家庭中COVID-19感染者分析顯示：5例家庭中均有NCP檢出（100%），其中2例患兒家庭成員呈普通型（40%）、2例患兒家庭成員呈重型（40%）、1例患兒家庭成員呈危重型（20%）。

2.3 臨床表現(xiàn) 5例患兒中，1例因有臨床表現(xiàn)就診，確診前病程4d；4例無(wú)臨床表現(xiàn)但因家庭聚集性發(fā)病就診。1例患兒出現(xiàn)鼻塞、流涕（20%），5d后緩解；均無(wú)發(fā)熱（耳溫：36.3℃～37.0℃）；所有患兒均無(wú)氣促［經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）：98%～100%］、咳嗽、喘息、呼吸困難、咽痛、頭痛、胸痛、肌痛、嘔吐、腹瀉、嗜睡、煩躁等表現(xiàn)。臨床分型中輕型1例（20%），無(wú)癥狀感染4例（80%）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：5例患兒外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均總數(shù)6.8（3.9～9.5）×109/L，均為正常范圍，其中1例為9.5×109/L，達(dá)正常范圍上限；2例患兒中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.8×109/L，1例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞3.2×109/L，1例患兒?jiǎn)魏思?xì)胞＞0.6×109/L，1例患兒血小板計(jì)數(shù)＞350×109/L。所有患兒的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均在正常范圍。見(jiàn)表1。（2）血生化：1例患兒血天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞40U/L，2例患兒總膽紅素＜5.0μmol/L，1例患兒血肌酸激酶MB同工酶＞20U/L。所有患兒的總蛋白、白蛋白、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、球蛋白、血尿素氮、血清肌鈣蛋白I及肌酸激酶均在正常范圍。見(jiàn)表2。（3）凝血功能：2例患兒纖維蛋白原＜200mg/dl，1例患兒活化部分凝血活酶時(shí)間＜25.1s。所有患兒的凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值、凝血酶時(shí)間、D-D值均在正常范圍。見(jiàn)表3。（4）核酸檢測(cè)：5例患兒醫(yī)學(xué)觀察期間均采集鼻口咽拭子進(jìn)行RT-PCR檢測(cè)核酸。A患兒醫(yī)學(xué)觀察期間檢測(cè)核酸（+）（2/4），后7d、11d、14d復(fù)測(cè)均為（+），17d、19d復(fù)測(cè)均為（+N），2/24、2/25連續(xù)兩次復(fù)測(cè)轉(zhuǎn)陰，總隔離天數(shù)22d；B患兒醫(yī)學(xué)觀察期間檢測(cè)核酸（+）（2/2），后5d、6d、9d復(fù)測(cè)均為（+N），2/17、2/18連續(xù)兩次復(fù)測(cè)轉(zhuǎn)陰，總隔離天數(shù)13d；C患兒醫(yī)學(xué)觀察期間檢測(cè)核酸（-）（1/30、2/2、2/3），復(fù)測(cè)核酸（+）（2/4），2/10、2/11連續(xù)兩次復(fù)測(cè)轉(zhuǎn)陰，總隔離天數(shù)7d；D患兒醫(yī)學(xué)觀察期間檢測(cè)核酸（+）（2/3），后5d、9d、12d、13d、14d復(fù)測(cè)均為（+），2/23、2/24連續(xù)兩次復(fù)測(cè)轉(zhuǎn)陰，總隔離天數(shù)19d；E患兒醫(yī)學(xué)觀察期間檢測(cè)核酸（+）（2/3），后5d、9d、12d復(fù)測(cè)均為（+），13d、17d復(fù)測(cè)為（+N），期間 15d復(fù)測(cè)為（-），2/23、2/24連續(xù)兩次復(fù)測(cè)轉(zhuǎn)陰，總隔離天數(shù)19d。5例患兒均存在鼻口咽檢測(cè)核酸轉(zhuǎn)陰，糞便標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性。見(jiàn)表4。（5）影像學(xué)檢查：5例患兒入院后均進(jìn)行了胸部CT或胸部DR檢查，影像學(xué)檢查均未見(jiàn)明顯異常。

表1 5例2019-nCoV感染患兒血常規(guī)、CRP和PCT指標(biāo)

表2 5例2019-nCoV感染患兒血生化指標(biāo)

表3 5例2019-nCoV感染患兒凝血功能指標(biāo)

表4 5例2019-nCoV感染患兒核酸檢測(cè)結(jié)果

2.5 臨床治療和預(yù)后 5例患兒首次核酸檢測(cè)陽(yáng)性轉(zhuǎn)入新冠隔離病房觀察治療。予臥床休息、保證熱量攝入、監(jiān)測(cè)生命體征、干擾素霧化吸入2次/d、雙歧桿菌三聯(lián)活菌等對(duì)癥治療，其中A、B患兒分別在入院第15、18天服用中藥湯劑（氣陰雙補(bǔ)、扶正祛邪）；根據(jù)病情于發(fā)病第16天（7～22d）連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)呈陰性（首次陰性間隔24h復(fù)測(cè)），予治愈出院。

3 討論

從2019年12月31日武漢市衛(wèi)生健康委員會(huì)首次通報(bào)27例不明原因肺炎［5］，本次疫情兒童感染病例報(bào)道少，多為輕癥患兒，但也有危重癥患兒報(bào)道［6］。聚集性發(fā)病是本次疫情的重要流行特征，本次研究5例患兒均屬家庭內(nèi)傳播引起的二代病例（2例）和三代病例（3例）。

臨床表現(xiàn)上，方峰等［7］報(bào)道的38例兒童確診病例以發(fā)熱和咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，部分患兒還可表現(xiàn)為乏力、肌痛、惡心、嘔吐或腹瀉等。嬰幼兒主要表現(xiàn)為吐奶、噴嚏。本次研究5例患兒僅1例出現(xiàn)鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，其余病例屬無(wú)癥狀感染，考慮本次研究病例屬隔代病例，毒力較弱相關(guān)，提示兒童感染COVID-19后臨床癥狀常不典型，與成人以發(fā)熱為主要表現(xiàn)不同，部分兒童初診時(shí)可無(wú)明確臨床表現(xiàn)，因此對(duì)于無(wú)癥狀的兒童疑似病例，需結(jié)合流行病史進(jìn)行篩查確診。COVID-19感染患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白升高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白升高（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-D升高/外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少［2］。本次研究5例患兒入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原和D-D均屬正常范圍，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)減少，并未出現(xiàn)淋巴細(xì)胞消耗現(xiàn)象，可能與免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫應(yīng)答水平偏低有關(guān)。肝酶、肌酶未見(jiàn)明顯升高，2例患兒出現(xiàn)纖維蛋白原偏低，結(jié)合患兒無(wú)肝炎病史、無(wú)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）征象，不排除生理性減少。鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本經(jīng)實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)COVID-19核酸，是目前COVID-19病原學(xué)診斷的主要方法［4］。本次研究5例患兒核酸檢測(cè)排毒時(shí)間為9d（6～14d），均出現(xiàn)咽拭子檢測(cè)呈陰性，但同期糞便標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性情況，需注意患兒在恢復(fù)期依然具有排泄病毒導(dǎo)致傳染的風(fēng)險(xiǎn)，與成人病例臨床特點(diǎn)（癥狀明顯期在病后1～2周，排毒時(shí)間可持續(xù)3～4周或更久）［7］相比較，兒童的排毒時(shí)間更短，預(yù)后更好。E患兒在病程中期出現(xiàn)核酸檢測(cè)陰性（2/21），隨后復(fù)測(cè)陽(yáng)性（2/22），考慮可能與采樣不規(guī)范有關(guān)［8］。因此，規(guī)范臨床采樣工作顯得非常重要。本次研究發(fā)現(xiàn)消化道標(biāo)本核酸均有不同程度檢出，提示COVID-19存在糞-口傳播的可能性，帶病毒的糞便可能通過(guò)污染環(huán)境得到播散。鑒于目前解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)［4］：要求連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)呈陰性（采樣時(shí)間間隔≥1d），有待進(jìn)一步完善。與成人NCP胸部CT提示早期多發(fā)小斑片影、磨玻璃影。進(jìn)展期多發(fā)實(shí)變影、磨玻璃影、肺間質(zhì)改變及“鋪路石征”，甚至呈“白肺”改變不同，兒童NCP胸部CT影像炎性浸潤(rùn)的多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，且病變較少累及多個(gè)葉段，提示兒童NCP肺部炎癥改變較成人輕且進(jìn)展期影像改變不典型，因此對(duì)COVID-19感染患兒胸部CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀磨玻璃影應(yīng)考慮為可疑病例。本次研究5例患兒多次肺部影像學(xué)均未見(jiàn)明顯異常，考慮該患兒均屬無(wú)癥狀感染者或系輕型感染者，病毒毒力較弱，未侵襲肺部組織臟器。

綜上所述，本次疫情在人際間傳播擴(kuò)散能力較強(qiáng)，兒童COVID-19感染病例較成人病例少，且表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染、輕癥和普通型感染患兒多見(jiàn)，臨床癥狀常表現(xiàn)較輕，家庭內(nèi)聚集性發(fā)病為兒童感染COVID-19的主要途徑，早期實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可呈不典型性，糞便核酸測(cè)定提示恢復(fù)期患兒依然具有排泄病毒導(dǎo)致傳染的風(fēng)險(xiǎn)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史非常重要，鑒于兒童仍是COVID-19感染的易感人群，作為特殊群體仍需高度關(guān)注，目前對(duì)于兒童COVID-19感染的認(rèn)識(shí)有限，今后需要開(kāi)展進(jìn)一步研究，加強(qiáng)對(duì)兒童感染COVID-19尤其對(duì)NCP患兒及NCP重癥危重癥患兒的早期識(shí)別和早期診斷。