維持性血液透析患者透析后疲乏的研究進展

鄭盼盼 楊愛華* 尚世芬 方敏

維持性血液透析（MHD）是目前終末期腎病的主要腎臟替代療法。盡管隨著血液透析的技術(shù)和實踐不斷進步，MHD患者的生存年限得以不斷提高［1］，大部分患者承受疾病本身的軀體癥狀及透析治療的相關(guān)癥狀雙重折磨［2］，生活質(zhì)量卻不佳［3-6］，疲乏是一種疲勞或衰竭的主觀狀態(tài)以及正常活動能力的降低，由于不同慢性病患者所經(jīng)歷的疲勞影響因素的多變性，目前并無明確定義［7］。透析后疲乏（PDF），也稱作透析恢復(fù)時間［8］，是區(qū)別于MHD患者一般性疲乏的獨有現(xiàn)象［9］，專指MHD患者在接受一次血液透析治療后隨即發(fā)生高于日常基數(shù)水平的疲乏［8，10-11］，經(jīng)歷PDF的MHD患者需要立刻休息或者睡眠［12］。PDF在概念上可能與MHD患者一般的疲乏相似，但在一個透析周期中持續(xù)的時間和嚴(yán)重程度不同［9］，這種被“洗空”的感受尤其令人虛弱并摧毀患者的生存信心［8，13］，在 MHD 患者中具有較高的發(fā)生率［14］。自80年代促紅細(xì)胞生成素（ESR）應(yīng)用后［15］，對MHD患者的疲乏尚無新的針對性治療手段［8，12-14］，但隨著全球血液透析人數(shù)的不斷增長，全球已累計數(shù)以萬計的MHD患者。目前對PDF的研究較為局限，缺乏有效的評估、診斷和干預(yù)方法，其特征和發(fā)生機制亦未明確［8，10，13］，難以與MHD患者的一般性疲乏明確區(qū)分，國內(nèi)大多數(shù)相關(guān)研究將MHD患者的疲乏統(tǒng)稱為透析相關(guān)性疲乏。研究發(fā)現(xiàn)，PDF與MHD患者生活質(zhì)量指標(biāo)顯著相關(guān)，并且是MHD患者首次住院和病死率的獨立影響因子［15］。鑒于PDF的程度嚴(yán)重和對MHD患者的日常生活影響深遠，本文對PDF的特征、發(fā)生機制、影響因素、測評工具和干預(yù)方法進行綜述。

1 PDF概述

疲乏作為一個多維度概念，包括軀體、心理和情感等方面［15-16］。MHD患者易在接受一次透析治療后隨即發(fā)生疲乏，出現(xiàn)體力的下降和身體活動明顯減少，無法完成日常生活活動，并且由于疲乏無法集中注意力和記憶衰退；經(jīng)歷PDF的患者在血液透析后需要多約5h的睡眠，其更易產(chǎn)生抑郁、失眠和軀體疼痛［13］，并且其社會生活的參與度、獨立性和能力都因此削弱［17-18］。

Horigan等［10］對14例接受3次/周血液透析的患者進行的一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，在一個透析周期（36h）里，PDF存在兩組時相：（1）持續(xù)存在高于一般水平的疲乏，透析后明顯加重，此后達到疲乏的峰值或高水平疲乏持續(xù)平臺，隨著時間逐漸緩解，直至下一次透析，患者的疲乏并不完全緩解至基線疲乏水平；（2）僅存在透析后疲乏，這類患者通常在透析日晚上或次日晨恢復(fù)至基線疲乏水平。

2 PDF的發(fā)生原因和影響因素

PDF的病因及發(fā)病機制尚不清楚，目前尚無縱向研究可闡釋其致病機制，導(dǎo)致PDF的病理因素包括尿毒癥、液體超濾、血清滲透壓失衡、血壓改變、透析膜反應(yīng)、高水平的血清腫瘤壞死因子及心理因素［9，13］。某些研究將PDF歸因為滲透性理論，認(rèn)為PDF可能是由于透析過程中體液交換和電解質(zhì)失衡引起MHD患者一組癥候群之一，包括惡心、肌肉痙攣、頭痛等癥狀。疲乏和嗜睡可能由于透析過程中尿素的清除過快，使血漿滲透壓快速下降，血腦屏障使中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周體液產(chǎn)生滲透壓力梯度，從而發(fā)生輕度腦水腫［19］。但是滲透壓理論并未得到足夠的證據(jù)支持，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生PDF和未發(fā)生PDF的患者在透析過程中血清滲透壓的下降并無統(tǒng)計學(xué)差異；早期一些關(guān)于透析液鈉濃度對PDF的影響的小樣本實驗結(jié)論相互矛盾［13］；并且有研究表明接受標(biāo)準(zhǔn)透析或快速透析的患者腦密度和心室大小的變化相似［20］。

PDF也可能與透析中超濾速率過快、血漿的再灌注不足，導(dǎo)致血管內(nèi)血容量不足，進而引起透析中低血壓（IDH）有關(guān)［21］。血液透析治療使患者的心血管系統(tǒng)承受壓力，＞30%的透析治療發(fā)生IDH［22］，IDH妨礙充分的透析和液體清除，干擾MHD患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并增加心臟、腦和腸缺血的風(fēng)險［13］。目前有三項研究表明［23-25］，利用血液容量控制生物反饋——由血液透析機制造商開發(fā)、用于模擬血液透析過程中血容量的變化一種系統(tǒng)，能減少IDH的發(fā)生，同時顯著減少PDF的發(fā)生率和（或）恢復(fù)所需時間（TIRD）的持續(xù)時間，但PDF與IDH是否存在相關(guān)性尚無確切定論［12］，未來需要更多的研究來填補這一空白。

PDF另一個可能的誘導(dǎo)機制是血液和透析器膜的相互作用刺激細(xì)胞因子釋放，透析中免疫炎癥反應(yīng)被激活后白介素6水平升高有關(guān)［26-27］，而細(xì)胞因子和活化的免疫炎癥途徑可能通過直接激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦、垂體和腎上腺，或間接引起睡眠障礙、抑郁或焦慮，從而引起疲勞［28］，這一機制也在其他慢性疾病如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥等患者中得到證實［13］。PDF與患者的心理狀態(tài)尤其是抑郁密切相關(guān)并可能互為因果［14］，到目前為止已充分證實，炎癥細(xì)胞因子有時會觸發(fā)人類的抑郁，并在動物中引發(fā)與抑郁癥相似的行為［13］。

2014國際透析預(yù)后與實踐模式研究（DOPPS）通過對12個國家6040例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：較短的透析恢復(fù)時間與男性、全職工作和高血清白蛋白以及較快的超濾速度有關(guān)；而較長的恢復(fù)時間與老年、透析年限、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病、精神障礙、超濾目標(biāo)高、治療時間長、透析液鈉濃度低有關(guān)［15］。此外，PDF與透析頻次有關(guān)，每日或1周接受六次居家透析的患者比接受3次/周透析的患者透析恢復(fù)時間短［29］。PDF還可能與MHD患者的活動有關(guān)，Lindsay等［30］有證據(jù)表明，那些從事身體活動要求較高的社交休閑活動的患者在血液透析后恢復(fù)時間較短，用PDF指數(shù)（強度、頻率和持續(xù)時間的分?jǐn)?shù)）來評估，表明體力活動較多的受試者PDF癥狀較少［31］。然而針對PDF影響因素的研究仍然缺乏充分、大樣本的依據(jù)，且不能根據(jù)患者的臨床指標(biāo)如營養(yǎng)狀況、生化指標(biāo)［血紅蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D、白蛋白等］、透析充分性（Kt/V）等來預(yù)測該患者發(fā)生 PDF 的程度［12-14］。

3 PDF的測評工具

疲乏是一種主觀感覺難以量化，目前國際上對PDF的評估標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，缺乏公認(rèn)的評估工具［7］，在PDF的診斷和分級上也尚未存在共識［12］。Farragher等［14］在MHD患者疲乏和抑郁相關(guān)性研究的綜述中約半數(shù)文獻采用簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）評估MHD患者疲乏；其次還有視覺模擬量表（VAS-F）、修訂版Piper疲乏量表（RPFS）、慢性病治療功能評估疲勞量表（FACIT疲勞量表），王思遠等［32］報道，中文版慢性病治療功能評估-疲勞量表在MHD患者的測評中有較高的效、信度。透析恢復(fù)時間即詢問患者在接受一次血液透析后發(fā)生的疲乏需要多長時間恢復(fù)。一項包括23例接受常規(guī)HD治療患者的觀察性研究［30］和另一項針對800例巴西慢性血液透析患者預(yù)后的前瞻性研究［33］發(fā)現(xiàn)：較長的恢復(fù)時間與首次住院時間和病死率顯著相關(guān)，需要＞12h才能恢復(fù)的患者，其死亡的風(fēng)險比需要2～6h的患者高出30%～60%。作者認(rèn)為，由于TIRD易于處理，且有較高的應(yīng)答率，可用于鑒別生活質(zhì)量差、死亡風(fēng)險高的患者。在PDF的鑒別和評估中，TIRD的準(zhǔn)確性越來越受到重視和認(rèn)可［8］。

4 透析患者疲乏的干預(yù)措施

對于單獨改善PDF的干預(yù)措施及效果的依據(jù)有限［8］?？傮w來說，PDF的干預(yù)主要包括加強對透析醫(yī)務(wù)人員尤其是透析護士關(guān)于PDF知識和護理策略的教育和實施以及MHD患者及其照顧者接受充分的健康教育和建立個人應(yīng)對策略，包括運動療法和護理管理、循證管理的跟進［8，11，34-36］。

綜上所述，MHD患者PDF發(fā)生率高，對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量影響深遠但目前研究有限，結(jié)論不一致，對PDF的評估和干預(yù)并無明確依據(jù)，且缺乏縱向研究，如何探索有效鑒別PDF并找到減輕這種潛在虛弱狀況影響的方法，需要更多的前瞻性研究來確定容易發(fā)生PDF的MHD患者特定群體，這樣能夠更早地進行干預(yù)，并防止PDF的不良影響。