2型糖尿病患者參考范圍甲狀腺激素與糖尿病腎病的相關(guān)性分析

李淑雨， 沈琳輝

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 a.全科醫(yī)學(xué)科； b.老年科，上海 200025）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是2 型糖尿病主要的慢性微血管并發(fā)癥，是目前世界上造成晚期腎病的首位病因[1]。近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病中亞臨床甲狀腺功能減退 （subclinical hypothyroidism, SCH）患病率較非糖尿病人群高[2]，并且發(fā)現(xiàn)SCH 與2 型糖尿病患者DKD 的高患病率相關(guān)[3-4]。另有研究發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素替代治療可以延緩合并 SCH 的 2 型糖尿病患者 DKD 的腎臟損害[5]。 以上研究提示輕微甲狀腺功能異常會(huì)對(duì)2 型糖尿病及DKD 產(chǎn)生不容忽視的影響。此外，近期有研究提示：在甲狀腺功能正常的人群中，高水平的TSH 和低水平的FT3可能會(huì)增加慢性腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6]。 但目前關(guān)于正常甲狀腺功能狀態(tài)下甲狀腺激素與2 型糖尿病患者DKD 關(guān)系的研究較少，且結(jié)果存在分歧[7-8]。因此探討甲狀腺功能正常的2 型糖尿病患者體內(nèi)甲狀腺激素水平與血糖控制及DKD 的關(guān)系具有重要的臨床意義。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究為橫斷面分析研究。 回顧性地收集2015 年 3 月—2018 年 12 月于我院內(nèi)分泌科住院，年齡≥45 歲、甲狀腺功能正常的2 型糖尿病患者240 例。 平均年齡為（60.42±7.63）歲，其中男性132 例，平均年齡（58.83±7.93）歲；女性 108 例，平均年齡（62.36±6.78）歲。 排除①1 型糖尿病、特殊類型糖尿病或繼發(fā)性糖尿??； ②嚴(yán)重肝功能、腎功能異常，非糖尿病慢性腎??；③服用甲狀腺素替代藥物或抗甲狀腺藥物以及有甲狀腺切除史，放射性碘治療史或檢驗(yàn)報(bào)告確診有 “甲狀腺疾病”史（包括亞臨床甲狀腺功能異常）；④下丘腦、垂體、腎上腺內(nèi)分泌性疾??；⑤糖尿病急性或嚴(yán)重并發(fā)癥，如卒中、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等；⑥手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；⑦惡性腫瘤病史或腫瘤指標(biāo)顯著異常；⑧妊娠、哺乳期或長(zhǎng)期服用避孕藥者。

2 型糖尿病診斷依據(jù)1999 年WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病程為自明確診斷為2 型糖尿病后經(jīng)歷的時(shí)間，以年為計(jì)算單位。 DKD 指由糖尿病所致的慢性腎?。ㄅ懦渌蛞鸬牡鞍啄蚧蚰I損害），臨床主要診斷依據(jù)為估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）或尿白蛋白與肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio, UACR）＞ 30 mg/g （相當(dāng)于 3.39 mg/mmol）持續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月[1]。 本院 UACR 參考范圍為 0＜UACR≤2.5 mg/mmol。eGFR 采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作工作組 （the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）公 式[9]計(jì) 算 ，即 eGFR=141×min[血肌酐（serum creatinine，SCr）/κ, 1]α×max（SCr/κ, 1）-1.209×0.993年齡×1.018[男性]×1.159 [非裔]，其中 κ 指 0.7 （女性） 或 0.9 （男性），α 指-0.329（女性）或-0.411 （男性），min 代表 SCr/κ 或 1 中的最小值，max 代表 SCr/κ 或 1 中的最大值。高血壓為既往明確診斷為原發(fā)性高血壓。甲狀腺功能正常指血清中促甲狀腺激素 （thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3) 及游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）均在參考范圍之內(nèi)，且甲狀腺自身免疫性抗體陰性。 我院甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍：FT49.01～19.04 pmol/L，F(xiàn)T32.63～5.70 pmol/L，TSH 0.35～4.94 mU/L。 甲狀腺自身免疫性抗體陽(yáng)性： 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroid peroxidases antibody,TPOAb）＞35 U/mL 和（或）甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies, TGAb）＞10 U/mL。 總膽固醇 （total cholesterol,TC）＞6.2 mmol/L（240 ng/L）和（或）三酰甘油（triglyceride，TG）＞2.3 mmol/L（200 ng/L），或既往明確有高血脂病史，服用調(diào)脂類藥物血脂維持在參考范圍。

根據(jù) 2014 年我國(guó) DKD 防治指南[1]中 DKD 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)將240 例患者分為無(wú) DKD 組和DKD 組，其中 51 例（21.3%）患者存在 DKD。

二、方法

受試者檢測(cè)前1 d 避免高脂飲食，禁食8～10 h，次日晨空腹抽血檢測(cè)肝功能、腎功能、血脂、血糖、胰島素、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、甲狀腺相關(guān)激素及抗體。其中所有患者均測(cè)定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS） 以及口服 75 g葡萄糖粉或 100 g 饅頭餐后 （糖尿病患者）2 h 血糖 （2-hour postprandial blood glucose，2hPG）及 2 h 胰島素（2-hour insulin，2hINS）水平。所有常規(guī)生化檢測(cè)統(tǒng)一由本院檢驗(yàn)科完成。 體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)搜集采用Microsoft Excel 2013，數(shù)據(jù)整理分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。 所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。 連續(xù)性資料符合正態(tài)分布采用描述，獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或單因素ANOVA 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(Q1,Q3)]描述，非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；分類資料采用例數(shù)（百分比）描述，χ2分析進(jìn)行比較。 相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)或者Spearman 秩相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用多元Logistic 回歸分析DKD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 以雙側(cè)P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本資料

240 例患者中男性在吸煙、飲酒、舒張壓、SCr、FT3方面顯著高于女性（均P＜0.05）。而女性在年齡、收縮壓、2hPG、FINS、TC、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋 白膽固 醇 （low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）方面顯著高于男性（P＜0.05）。 DKD 的患病率在性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 2 組其余指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

二、甲狀腺功能指標(biāo)與血糖指標(biāo)的相關(guān)性分析

TSH 與 HbA1c、FPG、2hPG 指標(biāo)間采用 Spearman 相關(guān)性分析，余指標(biāo)采用Pearson 相關(guān)性分析。Pearson 相關(guān)分析顯示，HbA1c分別與 TT3、FT3顯著負(fù)相關(guān)， 與 TT4、FT4、TSH 無(wú)相關(guān)性；FPG 與 FT3、TT3、FT4、TT4、TSH 無(wú) 相 關(guān) 性 ；2hPG 與 FT3、TT3、FT4、TT4、TSH 無(wú)相關(guān)性（見(jiàn)表2）。

三、DKD組與無(wú)DKD組臨床資料分析

2 組間在性別、舒張壓、目前吸煙狀況、目前飲酒狀況、2 型糖尿病家族史、是否有高脂血癥、FPG、2hPG、2hINS、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FT4、TT4、TSH 方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＞0.05）。 DKD 組在年齡、BMI、收縮壓、糖尿病病程、是否有高血壓病史、使用ACEI 和ARB 類降壓藥物、是否使用胰島素、FINS、HbA1c、血尿素氮、SCr、eGFR 方面顯著高于無(wú)DKD 組，而在 FT3、TT3、服用二甲雙胍情況、eGFR方面顯著低于無(wú)DKD 組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表3）。

表1 不同性別一般資料比較 [/n(%)/M（Q1,Q3）]

1 mmHg=0.133 kPa；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor）；ARB：血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker）

觀察指標(biāo) 所有患者(n=240) 男性(n=132) 女性(n=108) P年齡 (歲) 60.42±7.63 58.83±7.93 62.36±6.78 ＜0.001 BMI 24.92±3.53 25.05±3.00 24.75±4.09 0.511收縮壓 (mmHg) 137.42±19.71 134.48±20.11 141.01±18.68 0.01舒張壓 (mmHg) 76.74±10.89 78.55±9.89 74.54±11.66 0.004糖尿病病程(年) 12.44±7.06 12.34±7.13 12.56±7.00 0.815吸煙[n(%)]67 (27.9) 66 (50.0) 1 (0.9) 0.001飲酒[n(%)]68 (28.3) 67 (50.8) 1 (0.9) 0.001高血壓病病史[n(%)]128 (53.3) 69 (52.3) 59 (54.6) 0.716 2 型糖尿病家族史[n(%)]98 (40.8) 47 (35.6) 51 (47.2) 0.069高脂血癥[n(%)]77 (32.1) 38 (28.8) 39 (36.1) 0.227 ACEI/ARB 類藥物[n(%)]80 (33.3) 46 (34.8) 34 (31.5) 0.582胰島素[n(%)]98 (40.8) 52 (39.4) 46 (42.6) 0.616二甲雙胍[n(%)]135 (56.3) 78 (59.1) 57 (52.8) 0.327 HbA1c (%) 8.02±1.88 7.86±1.84 8.21±1.92 0.164 FPG (mmol /L) 8.01±2.84 7.93±2.71 8.10±2.99 0.636 2hPG (mmol /L) 16.43±4.86 15.69±4.73 17.34±4.88 0.008 FINS (mU/L) 8.87 (5.36,13.26) 7.82 (5.08,11.44) 10.28 (5.95,17.70) 0.007 2hINS (mU/L) 36.47 (22.12,67.64) 33.72 (21.07,56.54) 41.48 (23.49,76.00) 0.103 TC (mmol /L) 4.44±1.09 4.20±1.04 4.73±1.08 ＜0.001 TG (mmol /L) 1.45 (0.98,2.29) 1.50 (1.01,2.28) 1.40 (0.94,2.32) 0.573 LDL-C (mmol /L) 2.62±0.88 2.51±0.84 2.77±0.91 0.022 HDL-C (mmol /L) 1.17±0.31 1.08±0.24 1.28±0.35 ＜0.001 FT3(pmol/L) 3.82±0.40 3.90±0.40 3.73±0.38 0.001 FT4(pmol/L) 12.77±1.37 12.80±1.39 12.73±1.36 0.701 TT3(nmol/L) 1.40±0.20 1.41±0.19 1.39±0.21 0.434 TT4(nmol/L) 83.27±14.08 82.52±14.08 84.18±14.09 0.366 TSH (mU/L) 1.52 (1.04,2.20) 1.51 (1.02,2.05) 1.54 (1.06,2.41) 0.272血尿素氮(μmol/L) 6.01±1.95 6.03±2.06 5.98±1.82 0.835 SCr(μmol/L) 66.50(56.00,78.00) 73.50 (65.25,81.75) 57.50 (51.25,65.00) ＜0.001 eGFR [mL/（min·1.73m2）]96.75 (87.30,104.50) 97.60 (88.50,104.85) 95.00 (86.45,103.73) 0.375 DKD[n(%)]51 (21.3) 28 (21.2) 23 (21.3) 0.987

表2 血糖指標(biāo)與甲狀腺功能指標(biāo)的相關(guān)分析

表3 DKD 組與無(wú) DKD 組臨床資料 [/n(%)/M（Q1,Q3）]

表3 DKD 組與無(wú) DKD 組臨床資料 [/n(%)/M（Q1,Q3）]

/：UACR≤2.5 mg/mmol 時(shí)無(wú)具體數(shù)值，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察指標(biāo) 所有患者(n=240) 無(wú)DKD 組(n=189) DKD 組(n=51) P年齡 (歲) 60.42±7.62 59.56±7.22 63.63±8.27 0.001男性[n(%)]132(55.0) 104(55.0) 28(54.9) 0.987 BMI 24.92±3.53 24.61±3.48 26.07±3.52 0.008收縮壓 (mmHg) 137.42±19.71 134.52±18.28 148.16±21.24 ＜0.001舒張壓 (mmHg) 76.74 ±10.89 76.26±10.80 78.53±11.14 0.187糖尿病病程 (年) 12.44±7.06 11.83±6.97 14.71±6.97 0.009吸煙[n(%)]67 (27.9) 52 (27.6) 15 (29.4) 0.789飲酒[n(%)]68 (28.3) 56 (29.6) 12 (23.5) 0.391高血壓[n(%)]128 (53.3) 87 (46.0) 41 (80.4) ＜0.001 2 型糖尿病家族史[n(%)]98 (40.8) 77 (40.7) 21 (41.2) 0.955高脂血癥[n(%)]77 (32.1) 57 (30.2) 20 (39.2) 0.219 ACEI/ARB 類藥物[n(%)]80 (33.3) 53 (28.0) 27 (52.9) 0.001胰島素[n(%)]98 (40.8) 68 (36.0) 30 (58.8) 0.003二甲雙胍[n(%)]135 (56.3) 113 (59.8) 22 (43.1) 0.033 HbA1c (%) 8.01±1.88 7.89±1.84 8.49±1.99 0.045 FPG (mmol/L) 8.01±2.84 7.95±2.71 8.24±3.30 0.509 2hPG(mmol/L) 16.43±4.86 16.35±4.90 16.72±4.75 0.637 FINS (mU/L) 8.87 (5.36,13.26) 8.43 (5.01,12.26) 11.15 (6.80,20.90) 0.007 2hINS (mU/L) 36.47 (22.12,67.64) 35.76 (22.07,61.03) 47.38 (22.21,77.85) 0.277 TC (mmol/L) 4.44±1.09 4.44±1.08 4.43±1.14 0.953 TG (mmol/L) 1.45 (0.98,2.29) 1.42 (0.98,2.16) 1.58 (0.98,2.60) 0.276 LDL-C (mmol/L) 2.62±0.88 2.65±0.88 2.54±0.89 0.452 HDL-C (mmol/L) 1.17±0.31 1.18±0.32 1.15±0.29 0.582 FT3(pmol/L) 3.82±0.40 3.86±0.40 3.67±0.39 0.003 FT4(pmol/L) 12.77±1.37 12.73±1.33 12.92±1.53 0.373 TT3(nmol/L) 1.40±0.20 1.42±0.20 1.33±0.19 0.004 TT4(nmol/L) 83.27±14.08 83.60±13.97 82.01±14.54 0.474 TSH (mU/L) 1.52 (1.04,2.20) 1.50 (1.02,2.16) 1.55 (1.14,2.42) 0.218血尿素氮 (μmol/L) 6.01±1.95 5.70±1.27 7.13±3.24 ＜0.001 SCr (μmol/L) 66.50 (56.00,78.00) 65.00 (55.50,74.00) 80.00 (60.00,91.00) ＜0.001 eGFR[mL/(min·1.73m2)]96.75(87.30,104.50) 97.60 (90.70,105.00) 88.50 (62.90,102.30) ＜0.001 UACR (mg/mmol) / / 12.56 (6.02,41.31) /

四、不同甲狀腺激素水平DKD的患病情況

將 FT3、FT4、TT3、TT4按照四分位法分為 4 組，以TSH=2.5 mU/L 為切點(diǎn)將 TSH 分為＜2.5 mU/L 組（Ⅰ組，199 例）和≥2.5 mU/L 組（Ⅱ組，41 例）。 Ⅰ組和Ⅱ組DKD 患病率分別為 20.1%（40 例） 和 26.8%（11 例）（χ2=0.920 ，P=0.338）。 FT3-Q1 （χ2=9.636, P=0.002）、FT3-Q2 組（χ2=5.227,P=0.022）。DKD 的患病率顯著高于FT3-Q4 組， 余各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 TT3-Q1組 DKD 患病率顯著高于 TT3-Q4 組 （χ2=7.557, P=0.006），余各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表4）。DKD患病率在不同F(xiàn)T4、TT4水平間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表4）。

表4 FT3、FT4、TT3、TT4 不同四分位組間 DKD患病情況比較[n]

五、甲狀腺功能指標(biāo)與DKD之間的關(guān)系

多元Logistic 回歸分析顯示， 模型1 為校正了性別、年齡后，與 FT3-Q4 組相比，F(xiàn)T3-Q1 組[優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）=4.924,95%可 信 區(qū) 間 （confidence interval，CI）：1.641～14.779, P=0.004]、FT3-Q2 組(OR=3.068,95%CI：1.017～9.257, P=0.047）發(fā)生 DKD 的危險(xiǎn)性顯著升高；與TT3-Q4 組相比，TT3-Q1 組發(fā)生DKD的危險(xiǎn)性顯著升高（OR=2.898,95%CI：1.083～7.758,P=0.034）。 模型 2 為校正性別、年齡、BMI、收縮壓、目前吸煙狀況、HbA1c、糖尿病病程、是否患有高血壓、是否使用ACEI/ARB 類降壓藥、是否有高脂血癥、是否使用胰島素及LDL-C 后， 與FT3-Q4 組相比，F(xiàn)T3-Q1、FT3-Q2組發(fā)生 DKD 的危險(xiǎn)性仍然顯著升高（OR 5.132，95%CI：1.561～16.872, P=0.007；OR 3.775，95%CI：1.131～12.596, P=0.031）； 而 TT3各水平組DKD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 各FT4、TT4、TSH 水平組間DKD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表5）。

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)隨著 FT3、TT3升高，2 型糖尿病患者體內(nèi)HbA1c降低。 既往有文獻(xiàn)同樣發(fā)現(xiàn)與血糖控制較好的2 型糖尿病患者相比， 血糖控制不佳的2 型糖尿病患者體內(nèi)FT3水平明顯降低[10]。且有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)隨著血糖控制的改善，F(xiàn)T3水平較前升高[11]。 本研究同樣發(fā)現(xiàn)隨著 FT3、TT3水平的降低，DKD 的患病率逐漸升高。FT3-Q1、FT3-Q2 組 DKD 的患病率顯著高于FT3-Q4 組。TT3-Q1 組DKD 的患病率顯著高于 TT3-Q4 組。 校正性別、年齡、BMI、收縮壓、目前吸煙狀況、HbA1c、糖尿病病程、是否患有高血壓、是否使用ACEI/ARB 類降壓藥、是否有高脂血癥、是否使用胰島素及LDL-C 后，與FT3-Q4 組相比，F(xiàn)T3-Q1、FT3-Q2 組發(fā)生 DKD 的危險(xiǎn)性顯著升高。 既往研究同樣發(fā)現(xiàn)參考范圍內(nèi)低水平的FT3與2 型糖尿病患者DKD 患病率顯著相關(guān)[7]。有研究在甲狀腺功能正常的韓國(guó)人群中發(fā)現(xiàn)參考范圍內(nèi)低水平的FT3與慢性腎病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[6]。一項(xiàng)基于中國(guó)老年人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)參考范圍內(nèi)血清FT3水平與尿微量白蛋白顯著負(fù)相關(guān)[12]。以上研究均提示參考范圍內(nèi)低水平FT3可增加2 型糖尿病患者DKD 的患病風(fēng)險(xiǎn)。 分析相關(guān)機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)： ①高血糖引起的代謝紊亂、酸堿失衡、組織缺氧等原因直接或間接作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸， 同時(shí)通過(guò)抑制1 型脫碘酶活性降低外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道隨著血糖控制的改善，F(xiàn)T3水平較前升高[11]。 ②TT3可通過(guò)多種機(jī)制如減少胰島素β 細(xì)胞的凋亡[14-15]、促進(jìn)胰島素基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)[16-17]增加胰島素的分泌。FT3水平與糖尿病前期患者體內(nèi)胰島β 細(xì)胞功能呈正相關(guān)[18]。 ③內(nèi)皮功能障礙是糖尿病血管并發(fā)癥（包括DKD）的發(fā)病機(jī)制[19]。 TT3可通過(guò)增加內(nèi)皮一氧化氮（nitricoxide，NO） 酶活性使內(nèi)皮依賴性舒張功能增強(qiáng)，TT3的減少加重內(nèi)皮功能障礙， 促進(jìn)DKD 的發(fā)生、發(fā)展[20]。 ④3,5-TT3是 TT3的活性代謝物，可提高糖尿病腎臟中沉默信息調(diào)節(jié)因子2 相關(guān)酶1( sirtuin type 1, SIRT1)蛋白的表達(dá)及其活性，減輕高糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞損傷， 減少腎小球系膜細(xì)胞中纖維連接蛋白和Ⅳ型膠原蛋白的沉積， 從而減少尿蛋白排泄，延緩2 型糖尿病患者DKD 的發(fā)生、發(fā)展[21]。

表5 240 例患者甲狀腺激素水平與DKD 的關(guān)系

本研究在正常甲狀腺功能中排除甲狀腺自身免疫性抗體陽(yáng)性患者后未發(fā)現(xiàn)DKD 患病率在不同TSH 水平間存在顯著差異，與國(guó)內(nèi)一項(xiàng)基于正常甲狀腺功能的2 型糖尿病患者的研究結(jié)果[8]一致，但其研究并未排除甲狀腺自身免疫性抗體陽(yáng)性患者。 近期關(guān)于甲狀腺功能正常的2 型糖尿病患者的研究在排除甲狀腺自身免疫性抗體陽(yáng)性患者后發(fā)現(xiàn)參考范圍內(nèi)低水平的FT3和高水平的TSH 與DKD 的患病率顯著相關(guān)[7]。出現(xiàn)上述分歧考慮可能與以下原因有關(guān)：首先，研究人群年齡分布不同，上述研究人群年齡跨度較大， 本研究?jī)H納入中老年人群；其次，DKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異；最后，TSH容易受到二甲雙胍類降糖藥物的影響， 既往研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可降低2 型糖尿病患者TSH 水平[22-23]。因此，參考范圍內(nèi)TSH 水平與DKD 之間的關(guān)系仍不清楚，且目前研究主要是橫斷面研究，未來(lái)需要大規(guī)模臨床隊(duì)列研究進(jìn)一步明確其相關(guān)性。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究樣本含量較小，搜集數(shù)據(jù)均為單次，對(duì)研究結(jié)果有一定影響。其次，本研究未納入健康人群為對(duì)照組，并不能排除先天性FT3低下患者對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。 最后，本研究為橫斷面研究，無(wú)法明確FT3與DKD 的因果關(guān)系。未來(lái)需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶躁?duì)列研究明確其相關(guān)性。

綜上所述，甲狀腺功能正常的2 型糖尿病患者體內(nèi)FT3水平可反映血糖控制情況，預(yù)測(cè)糖尿病疾病嚴(yán)重程度。 參考范圍內(nèi)低水平的FT3與DKD 的高患病率顯著相關(guān)，是DKD 的危險(xiǎn)因素。 因此對(duì)2 型糖尿病患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，尤其是FT3水平，有助于預(yù)測(cè)2 型糖尿病嚴(yán)重程度，并予以及時(shí)干預(yù)，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程。