以反復“肺部感染”就診的成人“先心病”1例報道

李獻榮

【摘 要】目的：針對1例先心病伴反復肺部感染成人病例展開臨床研究。方法：將1名因"反復咳嗽、咳痰、胸悶2年余，加重伴發(fā)熱1周"的病患收治入院，經查體、肺部聽診、心臟彩超、血生化、胸部CT等臨床檢查診斷為“肺部感染”、“先心病”，給予相應治療。結果：患者住院14天好轉出院，出院時輕微咳嗽、咳痰，發(fā)熱、胸悶緩解，心率控制在80-95次/分，白細胞降至正常。結論：本次研究病例臨床治療重點在于預防和控制呼吸道感染，減少心、肺和全身活動的氧耗量，吸氧改善通氣功能。反復肺部感染在心臟體征不明顯情況下仍需考慮心臟彩超排出心臟疾患，以免疾病進一步惡化。

【關鍵詞】肺部感染;先天性心臟病;發(fā)病機制

【中圖分類號】R563.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）09--01

患者，男，32歲，農民。因"反復咳嗽、咳痰、胸悶2年余，加重伴發(fā)熱1周"，由門診以“肺部感染”收入院?；颊咴V最近2年多以來無明顯誘因反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘稠痰，量少，不宜咯出，伴咽痛，時有發(fā)熱、胸悶、頭昏不適，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，間斷在當地縣醫(yī)院住院，診斷為“肺部感染”，經治療（具體用藥不詳），癥狀能緩解。

1周前患者受涼后上述癥狀再發(fā)加重，性狀同前所述，伴發(fā)熱，最高體溫39.0℃，無寒顫，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，在當地縣醫(yī)院住院，仍診斷為“肺部感染”，經治療（具體不詳），病情無好轉，為求中西醫(yī)結合治療，故到我院就診?；颊咦圆∫詠?，精神稍差，飲食、睡眠可，大小便正常，發(fā)病以來體重下降5公斤。既往有"肋骨骨折"（車禍所致）病史多年。否認"糖尿病、高血壓、冠心病"等慢性病病史。

入院查體：體溫：38.3℃，脈搏：114次/分，呼吸：24次/分，血壓：90/60mmHg。一般情況尚可，神志清楚，精神稍差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型勻稱，查體合作，對答切題，言語清晰?？诖捷p微發(fā)紺，咽稍充血，雙側扁桃體無腫大。雙側頸靜脈無怒張，雙側頸動脈未見異常搏動。胸廓對稱無畸形，右側腋中線下方可見直徑約2×2厘米的陳舊性疤痕。雙側肋間隙無增寬及變窄。雙肺呼吸動度正常，左下肺語顫增強，右下肺語顫減弱，雙下肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音減弱，雙肺底可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診無擴大，心率114次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下和下腹部微壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌質淡紅，苔白微膩，有裂紋，脈細數。

輔助檢查：十二導聯(lián)心電圖示：竇性心動過速。血生化：CRP （+） 異常、HBDH 70.00 U/L↓、ALB/GLOB 1.04 ↓、hs-CRP 155.84 mg/L↑、Ca 2.17 mmol/L↓、GGT 53.00 U/L↑、K 3.47 mmol/L↓、IBIL 4.10 umol/L↓、P 0.81 mmol/L↓、CK 23.00 U/L↓、GLOB 38.70 g/L↑、ESR 86.00 mm/h↑、CO2CP 16.30 mmol/L↓。血細胞分析：WBC 25.81 10^9/L↑、MONO# 1.12 10^9/L↑、LYMPH% 5.22 %↓、MCH 26.30 pg↓、MCHC 319.00 g/l↓、EO% 0.00 %↓、PLT 344.00 10^9/L↑、NEUT# 23.32 10^9/L↑、NEUT% 90.41 %↑。

心臟彩超檢查示：先天性心臟病室間隔缺損;肺動脈瓣關閉不全（輕度）;左心室收縮功能正常，舒張功能減低（肺動脈：20mm ，左心房：28mm，右心房：50 ×36 mm，左心室：45 mm，右心室：18 mm，室間隔：11 mm，EF：53%）。胸部CT平掃示：1.左肺感染。2.右側第4.5前肋陳舊性骨折。3.食道中上段擴張。血液培養(yǎng)結果示：血液需氧培養(yǎng)：未檢出細菌;培養(yǎng)未檢出嗜血桿菌;培養(yǎng)無真菌生長;厭氧培養(yǎng)：未檢出厭氧菌。門診資料：當地縣人民醫(yī)院2012年11月26日胸部CT平掃示：1.右肺中葉及左肺下葉片狀及結節(jié)狀影，性質考慮炎癥;建議治療后復查;2.右側肋骨走行不規(guī)整，性質考慮陳舊性骨折。本片與2012年11月13日相比較?，F(xiàn)片左肺下葉及中葉見片狀高密度影，右肺病灶同前未見明顯改變。建議治療后復查。當地人縣民醫(yī)院2014年03月20日胸部CT平掃示：1.左肺下葉斑片狀片影，右肺條索狀影，性質多考慮：炎癥。建議治療后復查。

當地縣人民醫(yī)院2014年03月22日痰培養(yǎng)無異常。當地縣人民醫(yī)院2014年03月24日血細胞分析示：WBC21.10 10^9/L↑，LYMPH%9.4%↓，NEUT%86.5%↑，NEUT# 18.30 10^9/L↑、PLT 310 10^9/L↑。

當地縣人民醫(yī)院2014年03月25日胸部CT平掃示：1.左肺下葉斑片狀片、結節(jié)狀影，右肺條索狀影，性質考慮：a.結核？b.炎變。建議進一步做相關檢查。2.食道稍擴張，請密切結合臨床。

入院后診斷：

1.慢性肺部感染，

2.先天性心臟病室間隔缺損肺動脈瓣關閉不全（輕度） 心功能Ⅱ級，

3.陳舊性肋骨骨折。

入院予頭孢西丁2g日二次聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.2g日二次抗炎治療;予阿司匹林腸溶片0.1g日一次口服抑制血小板聚集、防止血栓形成;口服酒石酸美托洛爾片12.5mg bid以控制心室率;芪藶強心膠囊0.6g tid益氣溫陽，活血通絡;鹽酸曲美他嗪片 20mg bid以改善心肌供血、預防心絞痛;

治療1周后患者發(fā)熱緩解，體溫正常，復查血細胞分析示：：WBC 11.71 10^9/L↑、P-LCR 16.00 %↓、LYMPH# 3.91 10^9/L↑、MCH 26.50 pg↓、MCHC 313.00 g/l↓、PDW 9.30 fl↓、PLT 456.10 10^9/L↑、MPV 8.82 fl↓、PCT 0.40 %↑。

結核菌素試驗陰性，排除結核?；颊咝穆势?，入院一周后將酒石酸美托洛爾片加量至25mg bid以控制心室率?；颊咦≡?4天好轉出院，出院時輕微咳嗽、咳痰，發(fā)熱、胸悶緩解，心率控制在80-95次/分，白細胞降至正常。

討論：

心室間隔缺損是一種常見的先天性心臟畸形，約占先天性心血管病的10%，可單獨存在，亦可與其他畸形合并發(fā)生[1]。成人室間隔缺損自然閉合者為數極少，存活至成人的室間隔缺損一般分為兩種情況，一種是缺損面積較小，對血液動力學影響不大，屬于較小室間隔缺損，預后較好;另一種為較大缺損，兒童期未做手術至成人發(fā)展為嚴重肺動脈高壓導致右向左分流，預后較差[2]。成人VSD患者最常見的癥狀是勞力性呼吸困難和運動耐量下降。癥狀與左向右分流的程度和病程，以及隨之而來的肺動脈壓力和阻力的升高有關[3]。聽診的典型發(fā)現(xiàn)包括全收縮期、強度不等的雜音。當進展至肺動脈高壓和右向左分流時，可出現(xiàn)發(fā)紺、頸靜脈壓升高、肝淤血腫大、杵狀指，而雜音強度反而減輕[4]。典型室間隔缺損根據臨床表現(xiàn)及超聲心動圖檢查可確診[5]。在未開展介入治療以前，成人室間隔缺損者一般不考慮手術，但應隨訪觀察;中度室間隔缺損者應考慮手術，此類患者在成人中少見;大室間隔缺損伴明顯肺動脈壓增高，肺血管阻力﹥7Wood單位者不宜手術[6]。不施行手術的病人要注意預防感染性心內膜炎，本例討論的患者考慮屬于室間隔缺損較小類型。

本例患者反復發(fā)生肺部感染已經2年余，肺部體征典型，心臟體征不明顯，既往從未做過心臟方面的檢查，抗炎治療有效，病情容易復發(fā)。為什么先心病的病人會反復發(fā)生肺部感染？二者到底有什么關聯(lián)？因為心臟與肺都位于胸腔，而且通過血液循環(huán)緊密地聯(lián)系在一起。許多慢性肺部疾病往往可導致慢性肺源性心臟病，而另一方面，肺是血液循環(huán)中的重要環(huán)節(jié)，因此許多心臟或血管疾病都可能對肺造成病理性影響，這就是所謂心源性肺疾病的含義[7]。本例患者入院行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)患有先天性心臟病室間隔缺損，長期反復肺部感染考慮與肺淤血和肺動脈高壓導致氣管支氣管受壓而變窄，分泌物排出困難有關[8]。本病預防和控制呼吸道感染是關鍵，減少心、肺和全身活動的氧耗量，吸氧改善通氣功能。心功能不全時應給予洋地黃制劑、利尿劑和血管擴張劑。出現(xiàn)發(fā)熱除考慮合并肺部感染外，還要注意是否合并感染性心內膜炎。

綜上所述，對于反復肺部感染的病人，即使心臟體征不明顯，我們臨床醫(yī)生已應該將心臟彩超檢查作為常規(guī)檢查，排除心臟疾患，以免漏診、誤診，延誤治療，導致病人病情進一步惡化，甚至猝死。

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