我國社會醫(yī)療保障制度的應(yīng)急困境與完善路徑

摘要：社會醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)均以保障居民健康為根本宗旨，二者具有目的的一致性。我國醫(yī)療保障制度在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對中發(fā)揮了重要作用，但也面臨著一系列困境。為了適應(yīng)公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)的需要，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度應(yīng)從實施健康中國戰(zhàn)略的高度進行改革和完善。應(yīng)建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件中先行救治與醫(yī)藥費豁免政策范圍，整合醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費并明晰財權(quán)事權(quán)，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)醫(yī)療保障機制。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保障;突發(fā)公共衛(wèi)生事件;基本醫(yī)療保險

基金項目：廣東省普通高校哲學(xué)社會科學(xué)重點實驗室項目“公共衛(wèi)生政策研究與評價”（項目編號：2015WSY0010）

中圖分類號：C913.7;F842.0? 文獻標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1003-854X（2020）03-0016-05

2020年初，突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全國，給人民的身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助在內(nèi)的醫(yī)療保障制度對于疫情的防控發(fā)揮了重要作用，但也暴露出一系列問題。2020年2月23日習(xí)近平在統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作部署會議上強調(diào)，要總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，深入研究如何改革完善重大疫情防控救治體系、健全重大疾病醫(yī)療保險和救助制度、健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系等重大問題，提高應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力和水平。2020年2月25日中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也指出，要完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。本文將審視突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療保障制度的應(yīng)對實踐及其面臨的困境，探討如何根據(jù)應(yīng)急需要改革和完善醫(yī)療保障制度。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會醫(yī)療保障的責(zé)任框架

根據(jù)2003年制定的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的表述，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。它具有難以預(yù)測、傳播范圍廣泛、危害嚴(yán)重、決策時效有限等特性。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對，首先需要建立快速反應(yīng)機制。面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，任何延誤都可能導(dǎo)致事態(tài)惡化，引起更嚴(yán)重的后果。而現(xiàn)代大規(guī)模、長距離的人口流動更是給突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，需要有自成體系的全面應(yīng)急方案。其次，需要建立醫(yī)療救治機制。事件處理的出發(fā)點是維護社會的公共安全和人民的身體健康，受益人不僅是患者個體更是社會公眾。必須保證患者能夠得到及時的治療，同時要做好醫(yī)護人員的防護工作。再次，需要建立費用保障機制。保障的內(nèi)容，不僅包括患者的醫(yī)療費用，還包括預(yù)防、隔離以及各種設(shè)備設(shè)施等的費用。①

社會醫(yī)療保障體系是為居民提供因疾病所需醫(yī)療費用的一系列保障制度，其基本職能是分散疾病風(fēng)險，彌補經(jīng)濟損失。社會醫(yī)療保險構(gòu)成現(xiàn)代社會醫(yī)療保障體系的核心內(nèi)容。社會醫(yī)療保險制度可以看作是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)費保障子系統(tǒng)，主要通過醫(yī)療保險機構(gòu)實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（主要是定點醫(yī)療機構(gòu)）所提供服務(wù)的償付。醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系的有機組成部分。作為醫(yī)療保險的一種補充，醫(yī)療救助是在貧困患者無力支付基本醫(yī)療費用時采取的事后補救，醫(yī)療救助的責(zé)任由國家承擔(dān)。②

社會醫(yī)療保障與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急服務(wù)均以保障居民健康為根本宗旨，二者具有目的的一致性。應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速反應(yīng)機制、醫(yī)療救治機制以及費用保障機制等，都與社會醫(yī)療保障制度相關(guān)。突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會醫(yī)療保障的責(zé)任框架表現(xiàn)為：

1. 救治費用保障。醫(yī)療保障制度下，建立穩(wěn)定的籌資機制有利于公共衛(wèi)生事件發(fā)生時確?；颊吣軌虻玫郊皶r治療，低收入群體能夠得到醫(yī)療救助。一些重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，所需醫(yī)療費用龐大，這會誘使患者放棄治療，從而給整個社會公共衛(wèi)生帶來巨大的安全隱患。2003年非典型性肺炎暴發(fā)初期，一些發(fā)熱病人因為害怕高額的醫(yī)療費用而不敢前往醫(yī)院治療。2020年新型冠狀病毒肺炎疫靖剛發(fā)生時，疾病檢查及治療所產(chǎn)生的高額費用也使一些患者因為擔(dān)心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)而放棄治療，或者隱瞞自己的癥狀及流行病學(xué)接觸史。這些行為都將導(dǎo)致疫情擴散，給有效防控帶來巨大的壓力。因而，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，要求醫(yī)療保障部門快速反應(yīng)，出臺保障醫(yī)療費用的相關(guān)舉措，第一時間打消患者的就醫(yī)顧慮。

2. 救治服務(wù)保障。突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，醫(yī)療機構(gòu)及時收治患者是降低疫情傳播風(fēng)險的重要保證?，F(xiàn)代醫(yī)療保障系統(tǒng)下，對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用支付是醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面起著基礎(chǔ)性作用。醫(yī)療保障機構(gòu)需要迅速向集中收治患者的醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥專項資金，鼓勵醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行先救治、后結(jié)算，減輕定點救治機構(gòu)的資金壓力，讓醫(yī)療機構(gòu)不因資金問題影響診療。在向醫(yī)療機構(gòu)及時償付的同時，突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，還要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)的測算，相應(yīng)安排補貼。疫情防控期間，定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)防控救治職責(zé)，投入專門的人力、物力、財力等，同時非疫情患者就診意愿降低，因此需合理測算其在疫情防控期間的減收增支情況，并給予必要的補償。

3. 其他應(yīng)急保障。醫(yī)療保障以防控疫情為基點的制度化措施，有利于防范化解疾病風(fēng)險，配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理。醫(yī)療保障部門可憑借已有的制度優(yōu)勢、經(jīng)辦機構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，迅速響應(yīng)部署，出臺落實相關(guān)政策。

二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會醫(yī)療保障的應(yīng)對實踐

1998年，我國建立了主要針對城鎮(zhèn)所有用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年和2007年，又分別實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求逐步在全國范圍內(nèi)建立起農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將農(nóng)村居民和未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民納入到社會醫(yī)療保險體系中。至此，我國形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保險制度。在基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，我國又形成了現(xiàn)階段多層次的醫(yī)療保障體系，主要包括公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險等。目前，我國已建立世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。

近年來，影響人民健康和生命的公共衛(wèi)生事件在我國時有發(fā)生。2003 年非典型肺炎（SARS）發(fā)生，當(dāng)時大部分居民沒有被醫(yī)療保險所覆蓋。2013 年禽流感（H7N9）來襲，我國全民醫(yī)療保障體系雖然基本建立，但禽流感的救治費用并未馬上納入其中。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)之初，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布1號公告，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。全國各地陸續(xù)啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。與此同時，國家醫(yī)療保障部門迅速反應(yīng)，出臺了一系列新政策。這些政策包括：

1. 對患者醫(yī)療費用的保障。全國醫(yī)保系統(tǒng)按照“兩個確保”做好救治保障，即確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構(gòu)不因醫(yī)保總額預(yù)算管理規(guī)定影響救治。國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，全部臨時納入醫(yī)保基金支付范圍。對異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算，報銷不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定，減少患者流動帶來的傳染風(fēng)險。新冠肺炎確診患者的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政兜底;對疑似患者的治療費用，按規(guī)定支付后由就醫(yī)地制定補助政策并安排資金，中央財政酌情給予補助。截至2020年3月21日，各級財政安排的疫情防控資金已經(jīng)達到1218億元。

2. 對醫(yī)療服務(wù)費用的償付。針對集中收治的醫(yī)院，醫(yī)療保障部門將預(yù)付資金，以減輕醫(yī)院的資金墊付壓力，患者醫(yī)療費用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)。

3. 醫(yī)療保險基金征繳的調(diào)整。國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的指導(dǎo)意見》提出，按照各地的實際情況，由省級政府決策，在確?；鹗罩е虚L期平衡的前提下，在確保待遇支付的條件下，階段性地減半征收單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費，延長企業(yè)和個人的醫(yī)療保險費征繳期限，統(tǒng)籌做好疫情防控和經(jīng)濟發(fā)展工作。

4. 疫情期間的其他保障。在疫情防控期間，為降低交叉感染風(fēng)險、方便群眾就醫(yī)購藥，推出“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)實現(xiàn)“不見面辦”，建立綠色通道實現(xiàn)“及時辦”，支持長處方實現(xiàn)“便民辦”，放寬醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)辦理時限實現(xiàn)“延期辦”。對醫(yī)保定點零售藥店及防疫抗病藥品進行全面檢查，開展口罩等防護用品，酒精、消毒液等消殺用品和抗病毒藥物等救治藥品的市場價格監(jiān)測，確保質(zhì)量安全和平價銷售。

三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會醫(yī)療保障制度面臨的困境

作為一種“常規(guī)性”制度，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度由于在覆蓋面、管理原則和服務(wù)項目等方面的局限，在應(yīng)對公共衛(wèi)生事件時面臨著一系列的困境，難以適應(yīng)公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)的需要。

1. 醫(yī)療保障應(yīng)急政策的“臨時性”。雖然我國已建立起基本覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，但其主要被視為一種“常規(guī)性”制度，還無法適應(yīng)因重大疫情等引起的應(yīng)急保障需要。2003 年非典型肺炎發(fā)生時，醫(yī)療保障對如何應(yīng)急尚缺乏經(jīng)驗。北京市規(guī)定，屬于統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的通過統(tǒng)籌報銷，其他費用走醫(yī)療救助，并且為非典患者住院治療取消了個人押金。2009年我國各地對甲流患者的醫(yī)療費用實行全部報銷政策，治療甲流的多種藥物也被納入報銷名單。2013 年禽流感來襲時，我國衛(wèi)生部門出臺文件嚴(yán)禁因費用問題延誤救治或推諉患者，但對于出資責(zé)任問題并未明確規(guī)定。

2020年，面對新型冠狀病毒肺炎疫情，國家醫(yī)療保障部門反應(yīng)迅速，及時發(fā)出緊急通知，確保醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)收盡收，確保病人得到救治。同時，各省區(qū)市醫(yī)保部門出臺了各項舉措，就疫情期間的醫(yī)療保障政策作出種種臨時性調(diào)整，包括擴大醫(yī)保支付范圍，調(diào)整醫(yī)保支付政策，簡化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)，提高異地就醫(yī)報銷待遇，放寬醫(yī)保長處方政策等。但國家和地方出臺的上述政策都是臨時性政策，且各地規(guī)則有差異，實際執(zhí)行中會面臨一些困難。醫(yī)保部門如何在已有探索的基礎(chǔ)上完善應(yīng)對機制，將成為疫情后需要思考的問題。

2. 醫(yī)療保障制度與應(yīng)急需要不相匹配。當(dāng)前我國的醫(yī)療保障體系以社會醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療保險覆蓋的人群、承保的醫(yī)療服務(wù)項目以及提供方式等，使其在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時面臨著諸多問題。

（1）覆蓋面問題。社會醫(yī)療保險是政府履行全民健康覆蓋責(zé)任的重要方式。全覆蓋既是醫(yī)療保險的基本原則，也是醫(yī)療保險的發(fā)展目標(biāo)。目前，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5億，參保率約為97%。這是一個巨大的成就，但也反映出我國醫(yī)保制度的實際運行與全覆蓋目標(biāo)間存在的差距。與此同時，醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在著地區(qū)間發(fā)展不平衡，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平有差異等問題。不同于由政府提供資金的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系與醫(yī)療救助制度，醫(yī)療保險遵循權(quán)利與義務(wù)對等原則，即只有繳納了醫(yī)療保險費用的參保人，才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。而根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由疾病預(yù)防控制機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民免費提供。顯然，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障的非全民覆蓋以及待遇差異等與公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對要求無法匹配。

（2）異地就醫(yī)結(jié)算問題。我國的醫(yī)療保險制度實施屬地管理原則，同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保雖然大多數(shù)地方已經(jīng)實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，但一些地方仍為縣級統(tǒng)籌。隨著勞動力跨區(qū)域流動日漸普遍，就醫(yī)機構(gòu)所在地與醫(yī)療保險關(guān)系歸屬地不一致帶來了諸多矛盾。疫情防控同樣強調(diào)屬地管理原則，要求內(nèi)防擴散、外防輸出，就地控制傳染源。這也就意味著部分患者并不是該統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險參保人。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，疫情發(fā)展與人口流動的流量和流向基本正相關(guān)。總體上來看，各省份的確診病例與人口流動的規(guī)模、強度和距離相關(guān)。當(dāng)境外輸入新冠肺炎病例成為防控重點時，確診患者的就診費用同樣也遇到了是否由醫(yī)療保險報銷的問題。輸入型病例排查壓力大的城市，如北京和上海，對于境外輸入病例的規(guī)定為，參加基本醫(yī)療保險的“零自付”，未參加基本醫(yī)療保險的原則上由個人負(fù)擔(dān)，對困難人員視情況采取醫(yī)療救助。在疫情全球暴發(fā)的情況下，各地有關(guān)境外輸入病例的人群劃分和治療費用等方面的規(guī)定尚不明確和統(tǒng)一。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對，面臨著流動人口病患與異地就醫(yī)結(jié)算的銜接問題。

（3）保障范圍問題。我國《社會保險法》明確規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。國務(wù)院《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》也強調(diào)嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用等不得納入醫(yī)保支付范圍。與醫(yī)療保險的保障范圍相對比，依據(jù)《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2019年版）》，重大疾病與健康危害因素監(jiān)測工作、人禽流感和SARS 防控項目管理工作、鼠疫防治項目管理工作、國家衛(wèi)生應(yīng)急隊伍運維保障管理工作等屬于新劃入的19項基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，上述項目主要由政府向居民提供?？梢?，基本醫(yī)療保險與應(yīng)急公共衛(wèi)生服務(wù)項目并沒有在制度與政策上做好協(xié)調(diào)與銜接。

3. 醫(yī)療保險基金與公共衛(wèi)生經(jīng)費責(zé)任不清。在資金籌集方面，醫(yī)療保險通常是各級政府財政補貼，單位及參保者個人繳費?，F(xiàn)有醫(yī)療保險基金籌集模式下，政府對醫(yī)療保障的財政責(zé)任主要體現(xiàn)為對部分醫(yī)療保險項目的參保補貼，對醫(yī)療救助制度的財政支持，為政府雇員提供的醫(yī)療保障經(jīng)費。而公共衛(wèi)生經(jīng)費主要來源于財政撥款，中央政府和地方政府在公共衛(wèi)生經(jīng)費，尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急經(jīng)費籌集中占據(jù)著重要地位?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》中指出，縣級以上各級人民政府組織防治突發(fā)事件所需經(jīng)費列入本級政府財政預(yù)算，國家對邊遠貧困地區(qū)突發(fā)事件應(yīng)急工作給予財政支持?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》中指出，縣級以上地方人民政府按照本級政府職責(zé)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)傳染病預(yù)防、控制、監(jiān)督工作的日常經(jīng)費，中央財政對困難地區(qū)實施重大傳染病防治項目給予補助。在《國務(wù)院關(guān)于推進中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》中，將全國性重大傳染病防治劃為中央的財政事權(quán)，由中央承擔(dān)管理和支出責(zé)任。

此次新型冠狀病毒肺炎疫情，確診患者的醫(yī)療費用由財政兜底，疑似患者的治療費用由就醫(yī)地和中央財政給予補助。各地疫情狀況不一，造成醫(yī)療保險基金的支付壓力差異很大。我國基本醫(yī)療保險多在地市一級統(tǒng)籌，實際上承擔(dān)財政責(zé)任的主體就是統(tǒng)籌地區(qū)的同級政府，這對于傳播范圍廣的甲類傳染病而言是不甚合理的。此外，患者醫(yī)療費用，特別是疑似患者治療費用的財政責(zé)任模糊，中央和地方財政責(zé)任的比例，省級、市級和縣級財政承擔(dān)的比例均沒有明確規(guī)定。

可見，目前醫(yī)療保險基金與公共衛(wèi)生經(jīng)費來源不一，管理部門不一，也將導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件中財權(quán)與事權(quán)的不清晰，資金撥付、使用的低效。

四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會醫(yī)療保障制度的完善

為了應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度還需要從實施健康中國戰(zhàn)略的高度進行進一步的改革與完善。

1. 建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障框架下并沒有針對突發(fā)疫情的相關(guān)保障政策。建議將國家重大疾病醫(yī)療保險和救助制度整體規(guī)劃，從頂層設(shè)計角度統(tǒng)籌安排，制定醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案。相較于常規(guī)醫(yī)保制度，醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)具有靈活性、可及性、全局性。應(yīng)急預(yù)案需要動員各方的力量，包括國家財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等部門的加入。此外，應(yīng)急預(yù)案應(yīng)在特定疾病、特定群體、醫(yī)保目錄、支付限額、異地就醫(yī)結(jié)算等方面作出制度性規(guī)劃。③ 應(yīng)急預(yù)案中應(yīng)特別明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)患者救治費用、各項補貼的快速預(yù)付方式與結(jié)算流程等。

2. 明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件中先行救治與醫(yī)藥費豁免政策范圍。先行救治與醫(yī)藥費豁免政策要求對患者全部收治，然后進行醫(yī)學(xué)篩查，對收治患者給予必要的治療，待治療結(jié)束后再進行決算，患者所發(fā)生的篩查與治療費用由專項醫(yī)保基金償付。這樣既能確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，也能提升整個社會的公共衛(wèi)生安全。我國在新型冠狀病毒肺炎疫情下，對于參加了基本醫(yī)療保險的人員，在境內(nèi)或在回國入境過程之中成為確診或疑似病例所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定報銷以后，再實施財政補助，個人無需負(fù)擔(dān)相關(guān)費用。但在疫情進入全球暴發(fā)的情況下，隨著確診病例數(shù)量的上升，這一原則受到醫(yī)療體系及醫(yī)療保險基金負(fù)荷程度的挑戰(zhàn)。當(dāng)境外輸入個案成為防控重點時，我國醫(yī)療保障制度宜明確持短期簽證在外旅居歸國人士、有外國永久居留權(quán)的中國籍人士以及外籍人士等人群劃分和診療收費標(biāo)準(zhǔn)，并與國家醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案中的政策規(guī)定對接。

3. 整合醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，明晰財權(quán)事權(quán)。首先，要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，建立融健康管理、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生應(yīng)急于一體的醫(yī)療保障專項基金。一方面，財政部門應(yīng)加大對公共衛(wèi)生和防疫的投入，將公共衛(wèi)生經(jīng)費部分劃入醫(yī)療保障應(yīng)急專項基金。另一方面，就醫(yī)療保險基金來看，應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，推進落實省級醫(yī)保調(diào)劑資金，設(shè)立應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的中央醫(yī)保調(diào)劑資金。中央、地方兩級財政支持，加上醫(yī)療保險調(diào)劑資金，即可從制度上提升應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險的能力。其次，各級政府的財政責(zé)任應(yīng)當(dāng)界定清晰。立法中應(yīng)明確哪些重大傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用承擔(dān)主體是中央政府，哪些重大傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用承擔(dān)主體是中央政府與地方政府，以及各自的財政責(zé)任及分擔(dān)比例。對確診、疑似以及治愈出院后隨診、復(fù)查發(fā)生的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，應(yīng)明確規(guī)定由中央和地方財政給付的比例。特別是要明確規(guī)定疑似患者醫(yī)療費用由就醫(yī)地與中央財政補助的責(zé)任問題。與此同時，還需要強化監(jiān)管，確保地方政府的資金落實到位，確保資金專項專用。

4. 完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)醫(yī)療保障機制。提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，必須加強疾病預(yù)防控制體系、重大疫情救治體系和常規(guī)醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同，并通過醫(yī)療保障這個環(huán)節(jié)加強應(yīng)急體系的整體設(shè)計。首先，通過醫(yī)療保險對基層醫(yī)療機構(gòu)的償付政策傾斜，加強基層醫(yī)療的疫情應(yīng)對?；鶎俞t(yī)療在早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)檢分診、重點人員排查、居家隔離管理、患者康復(fù)復(fù)診、健康咨詢管理等方面發(fā)揮著重要作用。從長遠來看，醫(yī)療保障的發(fā)展目標(biāo)是健康保障。疾病預(yù)防控制是減少疾病發(fā)生的重要一環(huán)。應(yīng)將醫(yī)療保險償付與疾病預(yù)防控制指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，不斷促進基層醫(yī)療的發(fā)展，大力推進分級診療，發(fā)揮醫(yī)療保障體系的健康服務(wù)功能。其次，增強醫(yī)療保障制度的公平性與可持續(xù)性，解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的保障不充分問題。要探索建立統(tǒng)一的基于公民身份的醫(yī)保制度，不再區(qū)分城鎮(zhèn)與農(nóng)村、職工與居民等不同類別，切實提升醫(yī)療保險制度的公平性。同時，要提高醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次，在省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上探索全國層次的統(tǒng)籌，發(fā)揮醫(yī)保制度的互助性優(yōu)勢。④ 要對公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生的影響進行科學(xué)研判，加強醫(yī)?；鸸芾恚_保突發(fā)公共衛(wèi)生事件后的醫(yī)保待遇和基金收支平衡。再次，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，助力疫情防控過程中的信息采集與結(jié)算。應(yīng)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，打破統(tǒng)籌地區(qū)的信息壁壘，逐步將所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)及開展門診和住院業(yè)務(wù)的異地定點醫(yī)療機構(gòu)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)運行。此外，應(yīng)推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，切實提升醫(yī)療服務(wù)的可及性?；ヂ?lián)網(wǎng)提供無接觸式的遠程醫(yī)療服務(wù)，可以在發(fā)生公共衛(wèi)生危機時減少就醫(yī)風(fēng)險。應(yīng)通過將更多“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項目納入醫(yī)療保險報銷目錄，助推其發(fā)展壯大，使其成為應(yīng)對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的重要一環(huán)。

注釋：

① 王旭：《分清角色 相互銜接——突發(fā)公共衛(wèi)生事件與醫(yī)療保險關(guān)系的思考》，《中國社會保障》2003年第9期。

② 李小華、董軍：《醫(yī)療救助的內(nèi)涵、特點與實質(zhì)》，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》2005年第7期;王保真、李琦：《醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2006年第1期。

③④ 《加快健全公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療保障制度——中國社會保障學(xué)會與光明網(wǎng)召開抗擊新冠肺炎疫情與社會保障研討會觀點摘編（二）》，光明網(wǎng)學(xué)術(shù)頻道2020年2月28日。

作者簡介：王莉，南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授，廣東廣州，510515。

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