雙側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形合并原發(fā)性輸尿管鱗狀細(xì)胞癌1例報(bào)告

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000

鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）是一種比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于皮膚、口腔、食管及宮頸等有鱗狀上皮覆蓋的部位，輸尿管鱗狀細(xì)胞癌（ureter squamous cell carcinoma，USCC）臨床上十分罕見(jiàn)［1］。本研究回顧性分析1例中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院曾收治的雙側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形合并原發(fā)性USCC患者。

1 病例報(bào)告

1.1 臨床資料

患者，女性，60歲，因右下腹疼痛伴無(wú)痛性全程肉眼血尿15 d入院?；颊?5 d前無(wú)明顯誘因突發(fā)右腹部疼痛伴肉眼血尿，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，休息可緩解，血尿中偶見(jiàn)蚯蚓狀血塊，不伴尿頻尿急尿痛等下尿路癥狀。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）提示：右側(cè)下組輸尿管盆段病變，惡性可能大，患者為求進(jìn)一步診治前來(lái)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院。患者吸煙近40年，平均每天20支。查體：右腎區(qū)輕叩痛，右下腹固定深壓痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，尿道口未見(jiàn)明顯異常。泌尿系增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查：雙側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形，其中左側(cè)雙輸尿管于上段Y型匯合，右側(cè)雙輸尿管于近膀胱處融合，右側(cè)下組腎臟灌注減低，右側(cè)下組腎盂、腎盞及輸尿管擴(kuò)張積水，右側(cè)下組輸尿管鄰近膀胱入口處隱約見(jiàn)軟組織密度，增強(qiáng)掃描輕度不均勻強(qiáng)化，范圍約1.0 cm×0.9 cm，與鄰近上組輸尿管分界不清，周?chē)?jiàn)多枚腫大淋巴結(jié)（圖1）。腎動(dòng)態(tài)顯像：右側(cè)下組腎顯影稀疏、不均，排泌緩慢，下組輸尿管顯影不佳，符合占位性病變特征，腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）減低（22.80 mL/min），功能中度受損；右腎GFR處于正常范圍，功能未見(jiàn)異常。膀胱鏡：膀胱內(nèi)未見(jiàn)確切占位性病變。全身骨靜態(tài)顯像：未見(jiàn)確切骨轉(zhuǎn)移征象。診斷：雙側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸型，右側(cè)下組輸尿管惡性占位性病變。

1.2 治療方法

完善術(shù)前相關(guān)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，在取得患者及其家屬的同意后，于2017年12月22日在全麻下擬行右腎+右輸尿管全長(zhǎng)+部分膀胱切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)下組輸尿管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張輸尿管下段內(nèi)可觸及一腫物，腫物靠近上、下組輸尿管融合處（上、下組輸尿管于近膀胱處融合），侵及右側(cè)上組輸尿管，與周?chē)M織粘連，分離較困難。術(shù)中先行切除病變段輸尿管，行術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查，報(bào)告為惡性，結(jié)合術(shù)前交待，行右腎+右輸尿管全長(zhǎng)+部分膀胱切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃。術(shù)后大體所見(jiàn)：右腎約12.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，剖開(kāi)見(jiàn)2套腎盂，腎盂腎盞擴(kuò)張，上帶2根輸尿管（圖2A）；輸尿管腫物為4.0 cm×（直徑0.3～1.0 cm），膨大處見(jiàn)腫物約2.0 cm×直徑0.8 cm，切面呈黃白色，質(zhì)地硬度中等（圖2B）。鏡下：癌細(xì)胞異型性明顯，呈巢團(tuán)狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核深染，可見(jiàn)角化珠（圖2C）。免疫組織化學(xué)檢查：Gata-3（-），CK7（弱+），CK20（-），P63（+），Ki-67（80%+）（圖2D）。病理學(xué)診斷：（右）重復(fù)腎輸尿管畸形，（右）輸尿管鱗狀細(xì)胞癌（中分化）?；颊咝g(shù)后接受GC（吉西他濱+順鉑）方案輔助化療，并定期復(fù)查，直至2019年3月最后1次復(fù)查時(shí)已有15個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖1 2017年12月16日增強(qiáng)CT圖像Fig.1 Contrast-enhanced CT on Dec.16th,2017

圖2 2017年12月29日術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果Fig.2 Postoperative pathology on Dec.29th,2017

2 討 論

絕大多數(shù)上尿路腫瘤為尿路上皮癌，鱗狀細(xì)胞癌少見(jiàn)，其中原發(fā)于上尿路的鱗狀細(xì)胞癌又大多位于腎盂，輸尿管約為腎盂的1/6，僅占原發(fā)性輸尿管癌的4.8%～7.8%，由此可見(jiàn)USCC十分罕見(jiàn)［2-3］。

目前USCC的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究指出，鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生與尿路結(jié)石、梗阻所導(dǎo)致的慢性炎癥、感染及濫用鎮(zhèn)痛劑或化療藥物有關(guān)［4-5］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，從事石油化工、塑料工業(yè)及接觸煤、焦炭的人群上尿路腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性顯著升高，此外，吸煙是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。本病例為重復(fù)腎輸尿管畸形患者，排尿不暢導(dǎo)致腎輸尿管長(zhǎng)期積水，且有長(zhǎng)期吸煙史，這些因素均可能與腫瘤的發(fā)生相關(guān)。本病好發(fā)年齡為60歲左右，70%為男性，多單側(cè)發(fā)?。?］。根據(jù)已報(bào)道出的病例可以得出，幾乎所有患者均以血尿和疼痛等為首發(fā)癥狀，尤以血尿?yàn)樯?，為間歇無(wú)痛性全程肉眼血尿，類似于其他輸尿管腫瘤，因而極易與之混淆。

由于USCC臨床上十分罕見(jiàn)，且沒(méi)有特異性的癥狀和體征，故術(shù)前很難明確診斷，甚至容易誤診，大多數(shù)病例往往是通過(guò)術(shù)后的病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查才被確診的［7］。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞雖然對(duì)早期定性診斷具有重要意義，但不能明確指出病變部位；術(shù)前相關(guān)影像學(xué)檢查雖可以精準(zhǔn)地提示病變部位、大小、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)M織器官的關(guān)系，但不能明確病變的性質(zhì)；相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)USCC的術(shù)前評(píng)估、臨床分期及術(shù)后隨訪具有重要意義。病理學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)檢查對(duì)其診斷至關(guān)重要，輸尿管鏡既可用于輸尿管癌的定位，又可同時(shí)對(duì)可疑病灶取活組織送病理學(xué)檢查［2］。典型的原發(fā)性USCC鏡下癌細(xì)胞異型性明顯，呈巢團(tuán)狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，核深染，可見(jiàn)角化珠［3］。免疫組織化學(xué)檢查以P63呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)為特點(diǎn)，CK7、Ki-67也可表現(xiàn)為陽(yáng)性。本例患者的病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果與之相符。

USCC的治療以根治性切除術(shù)為主，術(shù)前應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，術(shù)后聯(lián)合化療可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間［9-10］。也有研究［8］發(fā)現(xiàn)，接受放療的患者似乎能明顯延長(zhǎng)壽命，但目前僅有個(gè)案報(bào)道，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，因此尚需進(jìn)一步的研究。由于輸尿管管壁薄，周?chē)?、淋巴管豐富的解剖學(xué)特點(diǎn)，加之其生物學(xué)特性等因素，決定了USCC惡性度高，進(jìn)展迅速，就診時(shí)多數(shù)已出現(xiàn)局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，因而預(yù)后極差［1］。本例患者行根治性切除術(shù)，術(shù)后輔以GC（吉西他濱+順鉑）方案輔助化療，取得較好療效，患者出院后定期來(lái)院復(fù)查，直至2019年3月最后1次復(fù)查時(shí)已有15個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。