基于穴位敏化理論探討敏化狀態(tài)腧穴對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的影響

黃河　王晶　方園　譚舒懷　曾理　劉密　常小榮

〔摘要〕 目的 本研究以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）患者為觀察對象，針刺同一組腧穴，量化膝關(guān)節(jié)局部敏化態(tài)腧穴溫度、壓痛閾值，觀察穴位敏化與穴位非敏化之間的療效差異。方法 156例受試者依據(jù)是否符合敏化態(tài)腧穴診斷界值，分為穴位敏化組125例、穴位非敏化組31例。采用SPSS 19.0軟件PSM功能均衡組間基線資料，最終納入23對匹配患者，即穴位敏化組23例、穴位非敏化組23例。兩組均采用針刺治療，每次30 min，隔日1次，連續(xù)治療4周。觀察兩組治療前后及3個(gè)月后隨訪西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（western ontario and mcmaster universities， WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)和健康調(diào)查12條簡表（12-item short-form health survey， SF-12）評分情況。結(jié)果 （1）兩組性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、WOMAC評分、SF-12評分在組間不均衡的協(xié)變量經(jīng)匹配后均達(dá)到均衡（P>0.05）。（2）治療后，兩組WOMAC評分均較治療前顯著降低（P<0.01），SF-12評分均較治療前顯著提高（P<0.01）;且穴位敏化組的WOMAC評分低于穴位非敏化組（P<0.01），SF-12評分顯著高于穴位非敏化組（P<0.01）。（3）隨訪時(shí)，穴位敏化組WOMAC評分依然顯著低于穴位非敏化組（P<0.01），SF-12評分顯著高于穴位非敏化組（P<0.01）。結(jié)論 針刺同一組腧穴，穴位敏化組對KOA患者的臨床療效優(yōu)于穴位非敏化組，為針灸臨床治療KOA提供進(jìn)一步參考。

〔關(guān)鍵詞〕 針灸;穴位敏化;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;隊(duì)列研究

〔中圖分類號〕R245? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.014

Based on Acupoint Sensitization Theory to Investigate the Effect of Sensitized

Acupoints on the Efficacy of Knee Osteoarthritis

HUANG He1， WANG Jing1， FANG Yuan1， TAN Shuhuai1， ZENG Li1， LIU Mi1，2*， CHANG Xiaorong1*

（1. College of Acupuncture-Moxibustion and Tuina， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Liuyang Hospital of Chinese Medicine， Liuyang， Hunan 410300， China）

〔Abstract〕 Objective Taking patients with knee osteoarthritis （KOA） as research objects， and acupuncturing the same group of acupoints， to quantize the temperature， tenderness threshold of local sensitization points of the knee joint， to observe the difference in clinical efficacy between acupoint sensitization and acupoint non-sensitization. Methods A total of 156 cases were divided acupoint sensitization group （125 cases） and acupoint non-sensitization group （31 cases） according to whether they met the diagnostic threshold of sensitization acupoint. PSM function of SPASS 19.0 software was used to balance the baseline data between the groups， and finally 23 pairs of matched patients were included， which were 23 cases in the acupoint sensitization group and 23 cases in the acupoint non-sensitization group. The 2 groups were treated with acupuncture， 30 mins each time， once every other day， continuous treatment for 4 weeks. The western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index （WOMAC） score and 12-item short-form health survey （SF-12） scores were observed before and after treatment and after 3 months. Results （1） The gender， age， course of disease， BMI index， WOMAC score and SF-12 score of the 2 groups were balanced after matching among the unbalanced covariates （P>0.05）. （2） After treatment， the WOMAC scores of the 2 groups were significantly decreased than those before treatment （P<0.01）， and the SF-12 scores were significantly increased than those before treatment （P<0.01）. The WOMAC scores of acupoint sensitization group were significantly lower than those of acupoint non-sensitization group， while the SF-12 scores of the acupoint sensitization group were significantly higher than those of the acupoint non-sensitization group （P<0.01）. （3） During follow-up， WOMAC score of acupoint sensitization group was still significantly lower than the acupoint non-sensitized group （P<0.01）， and SF-12 evaluation was significantly higher than the acupoint non-sensitized group （P<0.01）. Conclusion Acupuncturing at the same group of acupoints， acupoint sensitization group has better clinical efficacy than acupoint non-sensitization in patients with knee osteoarthritis group， which provides further references for acupuncture treatment of KOA in clinical practice.

〔Keywords〕 acupuncture; acupoint sensitization; knee osteoarthritis; cohort study

現(xiàn)代針灸病譜研究顯示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）是針灸優(yōu)勢病種之一，針灸治療KOA臨床報(bào)道頻次較高，位于針灸病譜中肌肉骨骼系統(tǒng)的第5位[1]。針灸臨床證據(jù)進(jìn)一步表明，針灸治療KOA在安全性和有效性上均更具優(yōu)越性[2]，最新的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究顯示，灸法治療KOA的臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥[3]?？梢娽樉闹委烱OA的臨床有效性已經(jīng)得到循證研究的肯定。

近年來，陳日新教授提出的穴位敏化學(xué)說認(rèn)為，腧穴存在“靜息”與“敏化”兩種功能狀態(tài)[4]，疾病狀態(tài)時(shí)體表腧穴可能出現(xiàn)敏化現(xiàn)象，即敏化態(tài)的腧穴是疾病在體表的特定表現(xiàn)，而對敏化態(tài)的腧穴予以相關(guān)刺激，可呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”[5]，即選用敏化態(tài)的腧穴予以相關(guān)干預(yù)措施，其臨床療效優(yōu)于靜息態(tài)腧穴[6]。在固定穴位和刺激量的前提下，選用相關(guān)儀器量化敏化態(tài)腧穴，不同量化值其療效是否存在差異？即界定敏化態(tài)腧穴后，針刺同一組腧穴，給予相同的針刺手法，穴位敏化組患者的臨床療效是否優(yōu)于穴位非敏化組？因此，本研究以KOA患者為觀察對象，量化膝關(guān)節(jié)局部敏化態(tài)腧穴溫度、壓痛閾值，觀察穴位敏化與穴位非敏化之間的療效差異。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科于2017年9月至2018年9月收治的KOA患者。在臨床真實(shí)情況下，選用Wanger壓痛儀（Wanger Instruments）和Fotric226全平臺熱像儀（上海堅(jiān)融實(shí)業(yè)有限公司）對患者進(jìn)行檢測，根據(jù)患者是否符合敏化態(tài)腧穴診斷界值自然分組，即分為腧穴敏化態(tài)組和腧穴非敏化態(tài)組[7]。這種非隨機(jī)分組形式適合于臨床前瞻性隊(duì)列研究[8]，但是容易出現(xiàn)組間基線資料不均衡導(dǎo)致研究偏倚[9]。因此本研究采用傾向性評分匹配法（propensity scorematch，PSM），通過均衡組間基線資料，減小協(xié)變量對研究結(jié)果的影響。

根據(jù)隊(duì)列研究要求，在發(fā)布受試者招募信息后，初步納入156例受試者，Wanger壓痛儀和Fotric226全平臺熱像儀進(jìn)行檢測，依據(jù)是否符合敏化態(tài)腧穴診斷界值，受試者自然分為穴位敏化組125例、穴位非敏化組31例，基線資料詳見表1。匹配前組間比較結(jié)果顯示：兩組患者性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（western ontario and mcmaster universities， WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、健康調(diào)查12條簡表（12-item short-form health survey，SF-12）評分的分布都不均衡（P<0.05）。見表1。

為了保證兩組間基線資料的均衡性，得到均衡的6個(gè)組間協(xié)變量樣本，通過SPSS 19.0軟件PSM功能對兩組患者進(jìn)行匹配[10]。采用1∶1最近鄰居匹配法，卡鉗值取0.15，兩組共有23對患者匹配成功。兩組患者性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、WOMAC評分、SF-12評分在兩組間不均衡的協(xié)變量經(jīng)匹配后均達(dá)到均衡（P>0.05），見表2。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參考中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）30 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)疼痛;（2）X線示膝關(guān)節(jié)軟骨下骨發(fā)生硬化和（或）囊性變化、膝關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨贅、膝關(guān)節(jié)間隙變窄等;（3）出現(xiàn)多于2次的黏稠、清晰的關(guān)節(jié)積液，其每毫升的WBC<2 000個(gè);（4）患者年齡≥40歲;（5）晨僵現(xiàn)象<30 min;（6）患者主動或被動運(yùn)動時(shí)有明顯骨摩擦聲音。同時(shí)符合（1）（2），或者同時(shí)出現(xiàn)（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6），即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）40歲≤年齡≤80歲，男女不限;（3）依從性好，愿意配合研究，并簽署知情同意書。同時(shí)符合上述3項(xiàng)的患者，方可納入本研究。根據(jù)課題組前期臨床大樣本數(shù)據(jù)采集分析[12]，穴位敏化組須同時(shí)滿足敏化態(tài)腧穴診斷界值，即穴位敏化組符合穴位溫度敏化和穴位壓痛閾敏化診斷界值，穴位非敏化組不滿足敏化態(tài)腧穴診斷界值，即穴位非敏化組不符合穴位溫度敏化和穴位壓痛閾敏化診斷界值。

1.2.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）膝關(guān)節(jié)局部有創(chuàng)傷、皮膚病患者;（2）合并有其他骨病如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者;（3）合并扭挫傷或其它外傷者;（4）足部畸形、疼痛及其他影響正常步行的病變者;（5）合并肝腎功能損害、糖尿病或嚴(yán)重心血管疾病者。符合上述任何一條的患者，即予以排除。

1.3? 敏化態(tài)腧穴檢測

敏化態(tài)腧穴檢測主要測定穴位的體表感覺值，臨床文獻(xiàn)研究分析[12]，KOA局部選穴頻次由高到低依次為血海、梁丘、外膝眼、委陽、內(nèi)膝眼、鶴頂、委中、陰谷、足三里、膝關(guān)、陰陵泉、曲泉、陽陵泉、阿是，因此，本研究依次檢測上述穴位溫度和壓痛閾。

1.3.1? 穴位溫度敏化檢測? （1）使用儀器：釆用上海堅(jiān)融實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的Fotric226全平臺熱像儀檢測受試者穴位溫度。（2）操作方法：①環(huán)境要求：安靜，室溫25～30 °C。②儀器調(diào)試：將Fotric226全平臺熱像儀與拍攝鏡頭用USB接口連接，開機(jī)選擇紅外模式。③紅外熱成像圖片釆集：囑受試者充分暴露被拍攝部位，在紅外熱成像圖片拍攝前10 min及拍攝過程中避免任何形式的皮膚刺激。Fotric226全平臺熱像儀采集被檢測膝關(guān)節(jié)正前面、正后面、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面4個(gè)方位共4張紅外熱像圖。④注意事項(xiàng)：紅外熱像儀圖片釆集時(shí)，儀器與皮膚距離≥40 cm。

1.3.2? 穴位壓痛閾敏化檢測? （1）使用儀器：釆用WANGER公司生產(chǎn)的WAGNER壓痛儀（WAGNERINSTRUMENTS）檢測患者局部穴位壓痛閾值。（2）操作方法：①儀器調(diào)試：儀器開機(jī)后選擇MAX模式。②壓痛閾檢測：受試者仰臥位，充分暴露穴區(qū)，將測試儀探頭對準(zhǔn)穴位（或敏感點(diǎn)），垂直于穴位（或敏感點(diǎn)）皮膚表面向下用力按壓，勻速緩慢加力，至受試者出現(xiàn)“鈍痛”“脹痛”“壓痛”等疼痛感覺時(shí)停止用力，取下測試儀，此時(shí)顯示屏顯示的數(shù)據(jù)即為壓痛閾值。若同一穴位2次檢測結(jié)果差值小于100 gf，則檢測2次后求平均值;若2次檢測結(jié)果差值大于100 gf，則檢測第3次，取3次檢測結(jié)果的平均值。每次檢測期間間隔5 min。

1.3.3? 敏化態(tài)腧穴診斷界值? 本研究膝關(guān)節(jié)敏化態(tài)腧穴診斷界值擬定為[12]：穴位溫度敏化診斷界值≥32.5 ℃為穴位溫度敏化;穴位壓痛閾敏化診斷界值≤2 372.50 gf為穴位壓痛閾敏化。

1.3.4? 質(zhì)量控制? 本研究主要質(zhì)量控制內(nèi)容如下：項(xiàng)目實(shí)施前統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，選擇具有針灸學(xué)知識背景的醫(yī)生或研究生作為調(diào)查員，為調(diào)查的實(shí)施提供人員保證。對所有操作人員統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉掌握本研究方案具體實(shí)施細(xì)則，包括Fotric226全平臺熱像儀和WAGNER壓痛儀的操作，培訓(xùn)完后通過現(xiàn)場考核方式對本研究操作人員進(jìn)行考察，以提高內(nèi)部觀察一致性和觀察者之間一致性，確保研究結(jié)論的可靠性。

1.4? 治療方法

1.4.1? 針具選擇? 選用一次性使用無菌針灸針[貴州安迪藥械有限公司，黔食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2018第2270011號，0.30 mm×40 mm]。

1.4.2? 治療方案? 兩組患者均取一側(cè)，取穴如下：血海、梁丘、外膝眼、委陽內(nèi)膝眼、鶴頂、委中、陰谷、足三里、膝關(guān)、陰陵泉、曲泉、陽陵泉、阿是。敏化態(tài)腧穴檢測后，穴位敏化組與穴位非敏化組患者均采用相同針刺治療，每次30 min，隔日1次，連續(xù)治療4周，完成治療后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.5? 觀察指標(biāo)

采用WOMAC及SF-12量表進(jìn)行評價(jià)。（1）WOMAC量表由疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)部分加合而成，共計(jì)24個(gè)條目，所有條目均采用10 cm的VAS評分尺計(jì)分，患者根據(jù)對疼痛的感覺，選擇最符合疼痛程度的數(shù)字， 每個(gè)條目從0～10進(jìn)行評價(jià)，分值越高提示癥狀越重[13]。（2）SF-12量表包括軀體健康總評（physical component summary， PCS）、精神健康總評（mental component summary， MCS）兩部分，總計(jì)12個(gè)條目，總分100分，分值越高提示癥狀越輕[14]。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件分析，其中PSM過程利用PSM擴(kuò)展程序?qū)崿F(xiàn)。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者WOMAC評分比較

兩組患者經(jīng)數(shù)據(jù)匹配后觀察，治療1個(gè)月后，兩組WOMAC評分較治療前均顯著降低（P<0.01）;組間比較，穴位敏化組較穴位非敏化組顯著降低（P<0.01）。3個(gè)月后隨訪，穴位敏化組仍然較穴位非敏化組顯著降低（P<0.01）。見表3。

2.2? 兩組患者SF-12評分比較

兩組患者經(jīng)數(shù)據(jù)匹配后觀察，治療1個(gè)月后，兩組SF-12評分中，PCS和MCS均較治療前顯著升高（P<0.01）;組間比較，穴位敏化組均較穴位非敏化組顯著升高（P<0.01）。3個(gè)月后隨訪，穴位敏化組PCS和MCS仍然較穴位非敏化組顯著升高（P<0.01）。見表4。

3 討論

KOA是針灸優(yōu)勢病種之一，也是針灸臨床研究的熱點(diǎn)[15]。近年來越來越多的臨床報(bào)道表明，根據(jù)機(jī)體不同狀態(tài)腧穴可能存在“靜息”與“敏化”兩種功能狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)時(shí)體表相關(guān)腧穴可能出現(xiàn)相應(yīng)改變，如出現(xiàn)穴位壓痛、局部結(jié)節(jié)或條索狀改變等穴位敏化現(xiàn)象[16-17]。根據(jù)一項(xiàng)大樣本研究結(jié)果顯示[12]，膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)局部較易出現(xiàn)穴位敏化現(xiàn)象，其敏化表現(xiàn)形式包括：溫度敏化、壓痛閾敏化和機(jī)械痛域敏化，通過大樣本繪制膝關(guān)節(jié)局部腧穴溫度、壓痛閾兩個(gè)指標(biāo)的ROC曲線，根據(jù)曲線下面積（area under curve， AUC）、Youden指數(shù)等，量化穴位敏化值，采用ROC診斷曲線分析法界定膝關(guān)節(jié)穴位溫度敏化診斷界值≥32.5 ℃為穴位溫度敏化;穴位壓痛閾敏化診斷界值≤2 372.50 gf為穴位壓痛閾敏化，選擇穴位敏化組針刺治療KOA患者臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸感，而且療效更具穩(wěn)定優(yōu)勢。因此，在選擇針刺處方方面，本研究基于前期文獻(xiàn)研究后認(rèn)為，在血海、梁丘、外膝眼、委陽、內(nèi)膝眼、鶴頂、委中、陰谷、足三里、膝關(guān)、陰陵泉、曲泉、陽陵泉、阿是穴較易出現(xiàn)穴位敏化現(xiàn)象，即本研究采用針刺干預(yù)KOA患者上述敏化態(tài)腧穴。從納入的156例受試者中分析，出現(xiàn)穴位敏化的比例為80.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[12]。

由于本研究是由是否腧穴敏化狀態(tài)自然分組，故采用前瞻性隊(duì)列研究，而非采用常規(guī)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，探討敏化態(tài)腧穴與非敏化態(tài)腧穴對KOA臨床療效差異。敏化態(tài)腧穴的出現(xiàn)與患者自身疾病狀態(tài)相關(guān)，具有自身特性，而隊(duì)列研究屬于觀察性研究，能夠客觀證實(shí)自然分組情況下干預(yù)效應(yīng)的因果關(guān)系[15]。但隊(duì)列研究的非隨機(jī)設(shè)計(jì)易導(dǎo)致穴位敏化組與穴位非敏化組某些基線協(xié)變量分布不均衡，從而出現(xiàn)選擇偏倚，因此本研究引入PSM，通過均衡關(guān)注變量和相應(yīng)協(xié)變量之間的混雜影響，盡可能消除協(xié)變量可能造成的偏倚[15，18]，使得分析的結(jié)果更加真實(shí)、可靠。本研究中，匹配前基線資料的6個(gè)協(xié)變量，包括性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、WOMAC評分和SF-12評分都不均衡，故采用1∶1最近鄰居匹配法，卡鉗值取0.15，結(jié)果兩組共有23對患者匹配成功，從而使兩組患者6個(gè)協(xié)變量均達(dá)到均衡，使本研究結(jié)果更加真實(shí)。

腧穴既是疾病的反應(yīng)點(diǎn)也是施治點(diǎn)，大量臨床研究報(bào)道表明，敏化態(tài)的腧穴是疾病在體表的特定表現(xiàn)，對敏化態(tài)的腧穴予以特定刺激，可呈現(xiàn)“小刺激大反應(yīng)”[19]，即選用敏化態(tài)的腧穴予以相關(guān)干預(yù)措施，其臨床療效優(yōu)于靜息態(tài)腧穴[20-21]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，KOA屬無菌性炎性反應(yīng)，而一項(xiàng)最新的穴位敏化研究表明[22]，敏化現(xiàn)象的發(fā)生多以神經(jīng)源性炎性反應(yīng)為主要特征，其“穴區(qū)敏化池”中的炎性介質(zhì)可能為內(nèi)源性調(diào)控啟動因子的生物學(xué)程序，即腧穴敏化是與疾病狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的動態(tài)變化過程[23]，因此，我們推斷選用敏化態(tài)腧穴療效優(yōu)于非敏化態(tài)腧穴。而本研究經(jīng)PSM處理后比較，針刺同一組腧穴，穴位敏化組在改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于穴位非敏化組（P<0.01），同時(shí)對患者軀體健康總評、精神健康總評方面優(yōu)于穴位非敏化組（P<0.01），證實(shí)敏化態(tài)腧穴療效更具優(yōu)勢，與上述理論相符合。

本研究從臨床角度證實(shí)了針刺敏化態(tài)腧穴的優(yōu)效性，而且選用量化敏化腧穴客觀值界定敏化態(tài)腧穴，既豐富和發(fā)展了穴位敏化理論，又為針灸治療KOA臨床提供進(jìn)一步參考。但本研究經(jīng)PSM處理后納入的總樣本較小，希望通過本研究，可以開展更大樣本的臨床觀察和動物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)敏化腧穴的優(yōu)效性，以期更好地指導(dǎo)針灸臨床。

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〔收稿日期〕2019-10-09

〔基金項(xiàng)目〕國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81590951）;國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）項(xiàng)目（2015CB554502）。

〔作者簡介〕黃? 河，男，在讀博士研究生，研究方向：針灸治病機(jī)制的研究。

〔通訊作者〕*劉? 密，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：newmean9722@qq.com;常小榮，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：xrchang1956@163.com。