論間歇性精神疾病醫(yī)療選擇的沖突與平衡

黃有為 張文英 張 瀅

（福建農(nóng)林大學(xué)東方學(xué)院，福建 福州350002）

一、間歇性精神疾病患者犯罪概況

據(jù)2017年的統(tǒng)計，我國各類精神疾病患者已經(jīng)超過1億人，其中重度精神疾病患者已經(jīng)超過1600萬人。①在這個龐大的數(shù)字背后，精神障礙終身患者的咨詢率卻相對低迷，其中間歇爆發(fā)性精神疾病患者的咨詢率僅有4.77%。源頭缺乏有效的注意義務(wù)，使得這類特殊主體的違法犯罪問題也愈發(fā)嚴(yán)重。

筆者依托中國裁判文書網(wǎng)，檢索含關(guān)鍵詞“精神病人”“間歇性精神病人”的刑事案件，從整理所得的數(shù)據(jù)可以看出，從2012年刑事訴訟法修增強制醫(yī)療程序起，精神疾病類案件整體有上升之勢。其中間歇性精神疾病患者雖然在精神疾病案件中占據(jù)不大，但通過數(shù)據(jù)分析可得其中超過90%的案件是涉嫌殺害等嚴(yán)重侵害他人生命、健康的案件。案件雖少，但不容忽視。

故筆者以下述案件為引，試論間歇性精神疾病患者的法律適用。

二、間歇性精神疾病患者的法律適用

2017年4月，在福建泉州務(wù)工的宋某連日心神不寧，總覺得其上司要迫害自己。為求安全，宋某決定從泉州市繞路到臨近的莆田市再回安徽老家。在莆田動車站宋某遇到正常巡邏的警車，誤以為其上司報警來抓他，慌忙逃竄。認(rèn)為自己走投無路的宋某打算通過殺人制造影響力，以便告知世人他受人迫害。于是，宋某在莆田市涵江區(qū)一村莊小巷中用磚塊相繼對四名老人施害，造成一重傷三輕傷。行兇后，宋某主動撥打電話報警，并到派出所自首。后經(jīng)兩次精神司法鑒定，均確認(rèn)宋某作案時處于使用酒精所致的精神及行為狀態(tài)（戒斷狀態(tài)），作案時無刑事責(zé)任能力，目前有受審能力。同時經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宋某有十幾年的飲酒史，每天有喝2～3兩白酒的習(xí)慣，但案發(fā)前幾天因為家人限制沒有飲酒，印證了司法鑒定的結(jié)果。案發(fā)后，宋某妻子向其提出離婚，并且經(jīng)調(diào)查確認(rèn)宋某家庭無責(zé)令醫(yī)療的條件。2018年7月，公安機關(guān)和檢察機關(guān)均認(rèn)同了宋某有繼續(xù)進行社會危害的可能性，繼而法院同意了對宋某進行強制醫(yī)療的建議。

我國刑法規(guī)定，間歇性精神疾病患者在精神正常時實施犯罪行為，應(yīng)當(dāng)追究其刑事責(zé)任。在不能完全辨認(rèn)或者控制自己行為能力的時候犯罪的，可以從輕或者減輕處罰。而對于完全喪失辨認(rèn)和控制能力的間歇性精神疾病患者犯罪，應(yīng)當(dāng)適用我國《刑法》第18條第1款之規(guī)定，即法院對無刑事責(zé)任能力的精神疾病患者應(yīng)當(dāng)責(zé)令其的家屬或者監(jiān)護人嚴(yán)加看管和醫(yī)療，在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。

因此在宋某一案中，宋某在案發(fā)時無行為能力不負(fù)刑事責(zé)任。但其拘留逮捕階段精神即恢復(fù)正常，對宋某適用何種醫(yī)療手段產(chǎn)生兩種分歧：第一，屬于“必要的時候”應(yīng)當(dāng)適用強制醫(yī)療；第二，宋某恢復(fù)正常應(yīng)當(dāng)適用責(zé)令醫(yī)療。筆者對這兩種選擇作出分析。

（一）選擇強制醫(yī)療的分析

1.社會維穩(wěn)的考量

根據(jù)司法解釋，行為人符合強制醫(yī)療的啟動條件需要同時滿足三個要素：第一，實行了危害公共安全或嚴(yán)重危害公民人身安全的暴力行為；第二，醫(yī)療機構(gòu)鑒別為限制或無刑事責(zé)任能力人；第三，有繼續(xù)進行社會危害性的可能。其中第一與第二作為精神疾病患者犯罪構(gòu)成的要件，客觀性的把握更為強烈。第三要素由于精神疾病病理的復(fù)雜，需要結(jié)合精神疾病患者現(xiàn)時的精神狀況和所施行的危害行為綜合考量。

然而，現(xiàn)時精神狀況是根據(jù)案發(fā)后的一段時間的觀察材料進行認(rèn)定的，要重現(xiàn)行為人在案發(fā)時的精神真實狀況極其困難。本案中，被告人宋某在造成嚴(yán)重危害結(jié)果后，經(jīng)鑒定為“行為時無責(zé)任能力，現(xiàn)在有受審能力”。該認(rèn)定并沒有明確根除再犯危險。因此，繼續(xù)危險性的模糊評價成了涵攝間歇性精神疾病患者犯罪后法律適用的漏洞。從社會穩(wěn)定性的角度考量，為保險起見，在繼續(xù)危險性的判斷上，承辦人的內(nèi)心確信會自然地減輕精神狀況的判斷比重，偏重于已經(jīng)發(fā)生的實際損害。因此一旦產(chǎn)生嚴(yán)重后果，就會當(dāng)然選擇犧牲“小我”（被告人權(quán)）而成就“大我”（維護穩(wěn)定）——成全“強制醫(yī)療”的適用。同時，考慮到案件承辦人的終身追責(zé)制度，無形中加重了“以危害結(jié)果籠統(tǒng)地概括強制醫(yī)療的適用標(biāo)準(zhǔn)”這種涵攝適用。

2.合理控制義務(wù)

合理控制義務(wù)是指宋某是否積極避免結(jié)果發(fā)生，并非對原因自由的判斷。因為原因自由的判斷早在宋某犯罪的責(zé)任階層已作出評價。責(zé)任階層中宋某雖然主觀上已經(jīng)排除了陷入無責(zé)任狀態(tài)的過錯，但當(dāng)事人主觀上對自己病理控制的態(tài)度是可以反映在客觀事實上的。例如：是否咨詢過相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，是否通過服用藥物進行控制等。因此，承辦人可根據(jù)先前義務(wù)行為具體判斷出當(dāng)事人主觀惡性的高低，再依據(jù)經(jīng)驗法則作用于再犯可能性的判斷。

經(jīng)調(diào)查，宋某斷酒后連日心神不寧，在案發(fā)前幾周多次出現(xiàn)迫害妄想癥，晚上只有把菜刀壓在枕頭下才能睡著。其應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到自己精神狀況的不穩(wěn)定性，卻未采取有效手段盡到合理控制義務(wù)。因此，根據(jù)宋某在面對精神異常時，表現(xiàn)出的較低注意義務(wù)和控制義務(wù)，判斷其有較高繼續(xù)危害可能性，適用強制醫(yī)療。

3.法律決定的社會效果

理論與實踐畢竟有所不同，實踐之中不僅要顧全法理，維護法之尊嚴(yán)，還要兼顧情理，讓群眾認(rèn)同法之適用，達(dá)到良好的社會效果。

從家庭醫(yī)療條件來看，經(jīng)調(diào)查宋某家庭貧困，并不具備醫(yī)療、監(jiān)管條件。若適用責(zé)令醫(yī)療，則與釋放無異；從群眾接受度來看，宋某畢竟造成了四名老人無辜受害，其無差別的傷害行為，使得民意要求“嚴(yán)懲兇手”。在強制醫(yī)療選擇這種非糾紛式的訴訟中，樸素的理解更容易把內(nèi)心確信與造成的危害結(jié)果相捆綁。結(jié)果損害程度越高，公眾對精神疾病患者評價越低，對其不負(fù)刑事責(zé)任的理解更容易扭曲成“精神疾病患者殺人不犯法”等錯誤輿論。本案中宋某已不負(fù)刑事責(zé)任，不受刑罰，民事賠償?shù)姆e極性自然有所懈怠。此時決定適用責(zé)令醫(yī)療，僅要求其家屬嚴(yán)加看管，司法彰顯正義的社會效果不免受到輿論非議。綜上所述，對宋某適用強制醫(yī)療儼然合情合理。

接下來筆者嘗試從法理出發(fā)，通過論證在法治中國的思維統(tǒng)籌下——強制醫(yī)療是否允許“犧牲小我而成就大我”，從而解釋另一種內(nèi)心確信。

（二）選擇責(zé)令醫(yī)療的分析

1.法條文意理解的要求

從《刑法》第18條第1款的文意中可以清楚地理解到，選擇強制醫(yī)療和責(zé)令醫(yī)療程序的前提是犯罪嫌疑人、被告人已經(jīng)法定程序鑒定為依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神疾病患者，從實體法的角度講，已經(jīng)失去了對被告人定罪量刑的可能性。那么從程序法的角度講，就是一個如何終結(jié)已經(jīng)展開的刑事追訴問題。②程序上終結(jié)訴訟的問題不存在案件爭議等糾紛性質(zhì)的干擾，故在理論上醫(yī)療選擇更為理性、機械。而法條規(guī)定“必要的時候，才由政府強制醫(yī)療”，可見司法選擇更傾向于有利于被告人的責(zé)令醫(yī)療，嚴(yán)格限制有強制人身屬性的強制醫(yī)療的啟動。因此，精神恢復(fù)正常的宋某應(yīng)當(dāng)適用責(zé)令醫(yī)療。

畢竟，討論間歇性精神疾病患者宋某適用哪種醫(yī)療的邏輯順序，應(yīng)是先確認(rèn)司法鑒定意見等證據(jù)的準(zhǔn)入，強調(diào)只有進入證據(jù)鏈后質(zhì)證成功的事實——確實精神狀況仍未恢復(fù)正常，才能影響法官的自由裁量。而直接認(rèn)定其精神狀況不穩(wěn)定來影響心證，這雖然達(dá)到實體正義的簡潔，但在推理過程中不免減損證據(jù)效應(yīng)，弱化了程序正義。

2.當(dāng)事人的人權(quán)保障

一個人可以違反法律的表面規(guī)定而不違反法律本身，這是最古老的法律智慧諺語之一。③任何實定法的規(guī)定，無論是包含在法令里面還是司法先例中，應(yīng)該根據(jù)它顯而易見的目的來合理解釋。在繼續(xù)危害社會可能性模糊不清的前提下，直接進行強制醫(yī)療是“犧牲小我而成就大我”的價值選擇。倘若我們不能論證出法律精神允許的“犧牲小我而成就大我”適用于本案，這就與當(dāng)事人的人權(quán)保障相違背。

法益在衡量“能否以犧牲一人的生命為代價來保全保他人生命”時，原則上認(rèn)為不能，因為生命權(quán)至高無上，不應(yīng)作為被利用的手段。但當(dāng)一方注定被犧牲的時候，則出現(xiàn)例外——法律不強人所難，對拯救必死之人不具期待可能性。舉重以明輕，我們同樣可以得出一個這樣的結(jié)論——精神狀態(tài)恢復(fù)正常的行為人仍具有可塑性，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒傻摹熬融H”而不是注定“被犧牲”。

由于精神疾病患者病理的復(fù)雜，病癥完全治愈的病例極少，因此繼續(xù)危害可能性的存在是必然的。無法直接證明待證事實的存在與否，只能依照高度蓋然性來間接推斷發(fā)生的有無。因此，忽略可能性大小而直接適用強制醫(yī)療的做法與“主觀歸罪”的邏輯無異，有違“法治中國下保護人權(quán)的精神”。誠然，精神病人的危害可能性作為預(yù)防要素是對其進行強制醫(yī)療的量刑考量，這并不違背三階層在定罪時“預(yù)防要素不能上升為責(zé)任要素”的主張。但《憲法》第33條第3款明確規(guī)定：國家尊重和保障人權(quán)。故筆者認(rèn)為無論是在入罪還是量刑，均應(yīng)該符合疑點利益歸屬被告原則。那么試問，在鑒定患者已經(jīng)恢復(fù)受審能力——不具備高度蓋然性的情況下，繼續(xù)適用強制醫(yī)療，是否意味著對于更多無法恢復(fù)正常的精神疾病患者，強制醫(yī)療就是刑罰之下的兜底措施？

因此，從保障當(dāng)事人人權(quán)角度的需要出發(fā)，恢復(fù)正常的間歇性精神疾病患者不同于完全喪失辨認(rèn)和控制能力的精神疾病患者。宋某不應(yīng)當(dāng)兜底性地被“犧牲”，而應(yīng)當(dāng)適用更符合保障人權(quán)要求的責(zé)令醫(yī)療。

3.刑事訴訟程序的穩(wěn)定性要求

不同于刑事訴訟旨在發(fā)現(xiàn)犯罪真相并將犯罪繩之以法的目的，刑事訴訟法的目的旨在減少錯案并維護個人尊嚴(yán)。④其正當(dāng)程序主義的鮮明立場已經(jīng)表明，刑事訴訟中的真實只是有限的真實，訴訟法只能通過具有穩(wěn)定期待的訴訟程序的內(nèi)在活動才能無限接近這種真實。而真實背后蘊涵著不同價值觀的傾斜，或是維護個人尊嚴(yán)實現(xiàn)平等，或是減少錯案注重證據(jù)證明。無論是哪種價值觀影響了訴訟的資源配置，訴訟程序穩(wěn)定性之可期都絕不因正義的追求相互矛盾，這是經(jīng)常被人們所忽略的?！缎淌略V訟法》第288條第一款規(guī)定：“強制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)及時提出解除意見，報決定強制醫(yī)療的人民法院批準(zhǔn)?！蓖瑫r第289條還規(guī)定：“人民檢察院對強制醫(yī)療的決定和執(zhí)行實行監(jiān)督?！边@些規(guī)定的設(shè)計本是為保障被強制醫(yī)療人員的基本權(quán)利，意在避免公權(quán)濫用，使得被醫(yī)療人員精神狀況穩(wěn)定后能夠順利回歸社會。但當(dāng)一個已經(jīng)恢復(fù)行為能力的“前精神疾病患者”進入醫(yī)療體系后，其醫(yī)療的解除程序又該如何開啟？本基于當(dāng)事人自身精神狀況解除的標(biāo)準(zhǔn)是否轉(zhuǎn)而成就了公權(quán)力的主觀臆斷？

因此，本案適用責(zé)令醫(yī)療更符合刑事訴訟程序的穩(wěn)定性要求。同時，減少了適用強制醫(yī)療時不必要的行政資源的浪費。

三、沖突與平衡的權(quán)衡

以“強制醫(yī)療”“責(zé)令醫(yī)療”為關(guān)鍵詞，通過中國裁判文書網(wǎng)檢索可得，精神疾病患者犯罪后適用責(zé)令醫(yī)療的案件數(shù)量很少（具體見圖3）。這不免讓人憂心責(zé)令醫(yī)療是否如從前的“正當(dāng)防衛(wèi)”一般陷入“沉睡”。不可否認(rèn)，責(zé)令醫(yī)療嚴(yán)重依賴當(dāng)事人家庭經(jīng)濟水平和社會監(jiān)管環(huán)境。法益落空的現(xiàn)狀，導(dǎo)致適用責(zé)令醫(yī)療的觀點猶如紙上談兵，這注定了責(zé)令醫(yī)療數(shù)量寥寥無幾的現(xiàn)象。

圖3 精神疾病患者犯罪后采用強制醫(yī)療和責(zé)令醫(yī)療的數(shù)量

然而筆者認(rèn)為，法益的社會效益固然舉足輕重，但思考立法的初衷，根據(jù)不同的思考角度考慮不同的法律適用，或許會讓正義走得更為坦蕩。畢竟，如果單純把責(zé)令醫(yī)療與強制醫(yī)療看作自由與秩序的沖突，兩者的選擇陷入同“正當(dāng)防衛(wèi)”和“防衛(wèi)過當(dāng)”一樣的拳擊博弈，就不可避免地陷入“魚和熊掌不可兼得”的對立局面。但在寬嚴(yán)相濟的刑事政策下，自由與秩序是可以同時在個體正義上得到實現(xiàn)的。

（一）對法定事實因素再細(xì)化

雖然立法機關(guān)尚未出臺相關(guān)司法解釋細(xì)化“繼續(xù)進行社會危害可能性”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但案件承辦人仍然應(yīng)該跳脫“損害事實”的片面化角度，從鑒定意見、案發(fā)誘因、先前義務(wù)行為、家庭醫(yī)療條件等方面綜合考慮。

（二）建立“善意的推定邏輯”

“繼續(xù)進行社會危害可能性”的推定依賴于承辦人對高度蓋然性作出的內(nèi)心確信，究其本質(zhì)是承辦人進行事實推定時依據(jù)的經(jīng)驗法則。決定對恢復(fù)受審能力的間歇性精神疾病患者適用強制醫(yī)療，是承辦人運用經(jīng)驗法則“人性本惡”所作的推定。但寬嚴(yán)相濟的刑事政策講究個體正義的實現(xiàn)，防止片面從嚴(yán)，運用“人性本惡”的經(jīng)驗法則去推定本就無責(zé)任能力的精神疾病患者實為不妥。在無行為能力人違法案件中，使其承擔(dān)責(zé)任的不是造成的損害，而應(yīng)是其精神狀態(tài)的不穩(wěn)定性，這就像使蠟燭燃燒的原因是氧氣而不是光那樣。

四、結(jié)語

因此，尊重刑法的謙抑性，對精神病人的繼續(xù)危險性和結(jié)果危害性進行區(qū)分，解決特殊主體罪與非罪的問題；尊重刑訴法的程序穩(wěn)定性，依照無行為能力人犯案后的精神狀況直接分流，不因損害結(jié)果而對精神狀況造成不利的二次評價。即便當(dāng)事人自愿接受強制醫(yī)療的措施，也不能因為實體價值的偏頗而破壞程序平衡；尊重患者個人尊嚴(yán)，讓恢復(fù)行為能力的病人能夠回家看護。這才是社會主義法治理念下對保護該弱勢群體最好的詮釋。

注釋

①陳夢琪，陳治軍.強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督的強化［N］.人民檢察，2017-05-23。

②汪建成.論強制醫(yī)療程序的立法構(gòu)建和司法完善［J］.中國刑事法雜志，2012（4）：65-68。

③[美]彼得·薩伯.洞穴奇案［M］.生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2012。

④鄧子濱.刑事訴訟及刑事訴訟法目的要旨［J］.中國社會科學(xué)院研究生院學(xué)報，2018（6）：87-95。