腎上腺區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT特征對(duì)比分析

陳 微，谷偉軍，劉穎姝，劉義欣，彭 璐，李樂(lè)樂(lè)，楊國(guó)慶，杜 錦，巴建明，呂朝暉，母義明，竇京濤，林 闌解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科，北京 008；興安盟人民醫(yī)院 普通內(nèi)科，內(nèi)蒙古烏蘭浩特700；遼寧省大連市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧大連 0；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 0008；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科，北京 000；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 放射科，北京 008

腎上腺區(qū)占位是指發(fā)生在腎上極及其毗鄰區(qū)域腹膜后間隙的占位。占位可起源于該區(qū)域的各種組織臟器，包括腎、肝、胰腺、腎上腺，以及腹膜后脂肪、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)組織、淋巴組織、殘留胚胎、疏松結(jié)締組織。其組織起源繁雜、占位體積大、相鄰結(jié)構(gòu)不清，為臨床工作中診斷及治療方案的選擇帶來(lái)了挑戰(zhàn)。近年來(lái)腎上腺區(qū)占位日益多見，本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位術(shù)后病理囊括了嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腎上腺囊腫、髓樣脂肪瘤、轉(zhuǎn)移癌等15種，其中皮質(zhì)腺瘤所占比例最高，其次為嗜鉻細(xì)胞瘤[1-2]。嗜鉻細(xì)胞瘤主要分泌兒茶酚胺[3-4]，高兒茶酚胺致患者嚴(yán)重的心、腦、腎損害或因突發(fā)嚴(yán)重高血壓而導(dǎo)致危象。但如能及時(shí)、早期獲得診斷，其就是一種可治愈的病變。典型的嗜鉻細(xì)胞瘤根據(jù)其臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)、檢查容易明確診斷，但部分寂靜型無(wú)明顯代謝產(chǎn)物增加，僅表現(xiàn)為影像學(xué)異常，所以影像學(xué)對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷起到重要的作用。CT在國(guó)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院已普及，成為臨床中普遍應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法。但目前腎上腺區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤CT影像學(xué)特點(diǎn)的相關(guān)研究較少，本文擬總結(jié)對(duì)比腎上腺區(qū)嗜鉻細(xì)胞瘤與皮質(zhì)腺瘤的CT特征，尋找切點(diǎn)，為明確診治嗜鉻細(xì)胞瘤提供依據(jù)。

資料與方法

1 資料來(lái)源 選取2008年1月- 2018年1月以腎上腺區(qū)占位不能明確組織來(lái)源，收入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科住院進(jìn)行評(píng)估的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)以腎上腺區(qū)占位就診，影像學(xué)不能明確組織來(lái)源，經(jīng)過(guò)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科住院評(píng)估；2)有病理結(jié)果。最終嗜鉻細(xì)胞瘤108例、皮質(zhì)腺瘤50例。本研究以皮質(zhì)腺瘤作為對(duì)照組，比較嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL)與其的CT影像區(qū)別。

2 研究指標(biāo) 患者的一般臨床特征，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、占位側(cè)別、腫瘤直徑。主要記錄CT直徑、密度、平掃及增強(qiáng)后CT值。所入選158例患者均行CT檢查，27例嗜鉻細(xì)胞瘤和23例皮質(zhì)腺瘤報(bào)告中有平掃CT值；嗜鉻細(xì)胞瘤14例和皮質(zhì)腺瘤16例有增強(qiáng)后CT值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。此外，采用ROC曲線評(píng)價(jià)不同診斷指標(biāo)的診斷價(jià)值并找出最佳切點(diǎn)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般情況比較 嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤與皮質(zhì)腺瘤兩組性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，PPGL患者BMI小于皮質(zhì)腺瘤組(P＜0.001)；嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組左側(cè)占位比例高于皮質(zhì)腺瘤組(P＜0.001)。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組直徑大于皮質(zhì)腺瘤組[(6.46±0.24) cm vs(4.55±0.28) cm，P＜0.05](表1)。

2 兩組CT平掃特征比較 嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組影像主要表現(xiàn)為不均勻密度(78.7%)，皮質(zhì)腺瘤組主要表現(xiàn)為低密度(72.0%)。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組平掃CT值(32.26±2.07 HU)顯著高于皮質(zhì)腺瘤(12.11±4.25 HU)(P＜0.01)(表1，圖1)。

3 兩組CT增強(qiáng)特征比較 增強(qiáng)后嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組主要表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(84.8%)；皮質(zhì)腺瘤組表現(xiàn)多樣，包括不均勻強(qiáng)化(50.0%)、均勻強(qiáng)化(26.0%)和異常強(qiáng)化(24.0%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.402，P＜0.001)。嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組增強(qiáng)后CT值(58.57±3.628 HU)依然高于皮質(zhì)腺瘤組(40.35±5.105 HU)(P＜0.01)(表1，圖 2)。

4 腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)后CT值的單獨(dú)應(yīng)用 以嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組為陽(yáng)性樣本，以皮質(zhì)腺瘤組為陰性樣本，采用接收者工作特征曲線(receiver operation characteristic，ROC)建立腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)后CT值單一指標(biāo)的診斷分析模型。ROC分析結(jié)果顯示，這3個(gè)指標(biāo)具有一定的對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的預(yù)測(cè)、發(fā)現(xiàn)、診斷價(jià)值，ROC-AUC分別為0.744、0.823、0.696。腫瘤直徑最佳切點(diǎn)為5.05 cm，診斷嗜鉻細(xì)胞瘤敏感度為70.21%、特異度為67.59%；平掃CT值的最佳切點(diǎn)為17.5 HU，敏感度為96.3%、特異度為58.3%；增強(qiáng)CT值的最佳切點(diǎn)為48.5 HU，敏感度為85.7%、特異度為64.7%。分析結(jié)果列于表2，ROC曲線見圖1。

圖 1 CT診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的ROC曲線Fig. 1 ROC curves of different CT parameters in diagnosis of pheochromocytoma and paraganglioma

表1 兩組一般資料和CT特點(diǎn)比較Tab. 1 Comparison of clinical characteristics and CT features between the two groups

表2 ROC分析結(jié)果及敏感度、特異度Tab. 2 Analysis results of ROC, sensitivity and specif i city

5 腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)后CT值的聯(lián)合應(yīng)用 采用臨床實(shí)用的綜合聯(lián)合診斷模式：仍使用各指標(biāo)的診斷閾值，這3個(gè)指標(biāo)有2個(gè)以上同為陽(yáng)性或陰性時(shí)做陽(yáng)或陰性診斷，亦結(jié)合進(jìn)行復(fù)測(cè)。若復(fù)測(cè)結(jié)果不變，則結(jié)合專業(yè)實(shí)踐及醫(yī)師觀點(diǎn)進(jìn)行診斷并側(cè)重考慮：陽(yáng)性診斷參考平掃CT值(其敏感度較高)，陰性診斷參考腫瘤直徑(其特異度較高)。分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、平掃CT值和增強(qiáng)CT值的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值較高；敏感度和特異度分別為100.0%(6/6)和90.9%(10/11)；其次為平掃CT值和增強(qiáng)CT值的聯(lián)合應(yīng)用，敏感度和特異度分別為100.0%(6/6)和 84.6%(11/13)。見表 2。

討 論

腎上腺區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊，此部位占位牽涉組織廣泛，是臨床工作中診治的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)此部位占位嗜鉻細(xì)胞瘤比例高[1,5]。嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌兒茶酚胺等活性物質(zhì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，易導(dǎo)致心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)致死。手術(shù)是嗜鉻細(xì)胞瘤首選治療方案，但前提是術(shù)前明確診斷，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)打好基礎(chǔ)。典型的患者有明顯的頭痛、心悸、多汗癥狀，是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見的三聯(lián)征，對(duì)診斷有重要意義[3]。此部分患者結(jié)合血尿兒茶酚胺明確診斷不難。國(guó)外文獻(xiàn)顯示還有部分患者兒茶酚胺少量分泌或間歇性分泌，患者無(wú)任何臨床癥狀[6]。兒茶酚胺在此類患者中的敏感度僅為75%[7]。我們以往的研究顯示臨床診斷為無(wú)功能瘤患者中，7.4%經(jīng)術(shù)后病理診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤[8]。此部分患者臨床診斷困難，此時(shí)影像資料可為診斷提供重要依據(jù)。嗜鉻細(xì)胞瘤的影像檢查方法有B超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、間碘卞胍(MIBG)掃描、生長(zhǎng)抑素受體顯像、18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃(18F-FDG-PET/CT)。由于腎上腺區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，位于腹膜后部位較深，B超對(duì)其診斷價(jià)值有限；MRI、MIBG、生長(zhǎng)抑素受體顯像、18F-FDG-PET/CT等檢查項(xiàng)目?jī)H少數(shù)三級(jí)以上醫(yī)院具備檢查能力，在臨床上應(yīng)用范圍較小；而CT使用廣泛、經(jīng)濟(jì)，并能提供較好的空間分辨率，其診斷腎上腺占位敏感度高達(dá)88% ～ 100%[4-5]。國(guó)內(nèi)外指南均將CT作為腎上腺影像學(xué)檢查的首選。

本資料結(jié)果顯示，嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤位于左側(cè)居多，而皮脂腺瘤則右側(cè)更常見，有關(guān)鉻細(xì)胞瘤在腎上腺側(cè)別的優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)外研究均不同[9-11]。我們的發(fā)現(xiàn)是否反映客觀事實(shí)還需要更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。

嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤瘤體直徑顯著大于皮質(zhì)腺瘤組，按我們計(jì)算出的切點(diǎn)，直徑＞5.05 cm就要重點(diǎn)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，但直徑小于此值也不能除外嗜鉻細(xì)胞瘤。我們以往研究發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤最小直徑為2.13 cm[9]；國(guó)外報(bào)道嗜鉻細(xì)胞瘤直徑的中位數(shù)為4.4 cm，66%腫瘤直徑＜5 cm[5]。本組嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤瘤體直徑2.4 ～ 18.5 cm，直徑≤5 cm者共35例，占嗜鉻細(xì)胞瘤組的32.4%。因此瘤體直徑僅是判斷占位是否是嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的一個(gè)重要指標(biāo)，而非金標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)外文獻(xiàn)提示嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體影像密度可以表現(xiàn)為均勻?qū)嵭悦芏龋酁橹睆剑? cm；高達(dá)70%以上病變出現(xiàn)壞死、出血、條狀分隔影、囊性變，典型者表現(xiàn)為中心囊變區(qū)[12]；而皮質(zhì)腺瘤多表現(xiàn)為均勻密度[13]。我們發(fā)現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤在平掃過(guò)程中主要表現(xiàn)為不均勻密度，而皮質(zhì)腺瘤多表現(xiàn)為低密度；增強(qiáng)后嗜鉻細(xì)胞瘤組主要表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)腺瘤組表現(xiàn)多樣，不均勻強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化、異常強(qiáng)化比例差異不明顯，但兩者缺乏明確的界限。當(dāng)直徑和密度等指標(biāo)不能幫助區(qū)分占位性質(zhì)時(shí)，結(jié)合CT值可以幫助我們更好地鑒別。關(guān)于應(yīng)用CT值來(lái)做輔助診斷，國(guó)內(nèi)有研究以平掃CT值29 HU為診斷切點(diǎn)，診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的敏感度為100%，特異度為84.7%；若以增強(qiáng)后CT值54 HU為切點(diǎn)來(lái)區(qū)分腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤，其敏感度為97.8%，特異度為76.7%[14]。薈萃國(guó)外多個(gè)指南結(jié)果，國(guó)外推薦以平掃CT值≤10 ～ 15 HU作為皮質(zhì)腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，20 ～ 40 HU則為嗜鉻細(xì)胞瘤，但也同時(shí)指出有少數(shù)皮質(zhì)腺瘤的平掃CT值可達(dá)20 ～ 40 HU；增強(qiáng)后皮質(zhì)腺瘤的CT值在80 ～ 90 HU；增強(qiáng)后嗜鉻細(xì)胞瘤CT值＞100 HU為切點(diǎn)，敏感度為85% ～ 95%，特異度70% ～ 100%[2-3,15]。我們研究結(jié)果顯示以平掃CT值17.5 HU和增強(qiáng)CT值48.5 HU為切點(diǎn)，診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤敏感度分別為85.7%和96.3%，略高于國(guó)外，而特異度分別為58.3%和64.7%，顯著低于國(guó)外。上述結(jié)果提示，關(guān)于平掃和增強(qiáng)后CT值診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的切點(diǎn)仍有爭(zhēng)論，且單純平掃或增強(qiáng)后的CT值各有優(yōu)勢(shì)，兩者結(jié)合可能最佳，若推薦單一值，則增強(qiáng)后的效能要強(qiáng)于平掃。本研究結(jié)果也顯示平掃CT值與增強(qiáng)后CT值聯(lián)合應(yīng)用效果較好，敏感度和特異度分別為100.0%和84.6%。

本資料顯示腎上腺皮質(zhì)腺瘤組的BMI高于嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤組，可能因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤高兒茶酚胺的分泌，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)備能量物質(zhì)的分解導(dǎo)致患者體質(zhì)量下降，而皮質(zhì)腺瘤患者中有12例為庫(kù)欣綜合征，高皮質(zhì)醇血癥導(dǎo)致患者體質(zhì)量增加提高了對(duì)照組的BMI水平，這只是一個(gè)推斷，需要更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。

我們研究存在的問(wèn)題：1)本研究系單中心的回顧性研究，可能不能完全反映國(guó)內(nèi)整體情況；2)部分病例影像檢查于院外完成，各個(gè)醫(yī)院影像科書寫報(bào)告內(nèi)容、習(xí)慣及方式不同，很多報(bào)告沒有平掃和/或增強(qiáng)CT值，有平掃和增強(qiáng)后CT值兩組病例數(shù)均較少，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。近年國(guó)外研究造影劑廓清率可以作為嗜鉻細(xì)胞瘤診斷重要的影像鑒別手段[16]。國(guó)內(nèi)瑞金醫(yī)院也有過(guò)相關(guān)研究[17]。2016年歐洲腎上腺意外瘤管理指南中提到，當(dāng)相對(duì)廓清率＞40%，且絕對(duì)廓清率＞60%時(shí)，則更傾向于皮質(zhì)腺瘤[18]。我們資料中無(wú)此項(xiàng)數(shù)值報(bào)告，建議影像科報(bào)告平掃及增強(qiáng)CT注射造影劑后30 s、60 s、15 min CT值以及造影劑廓清率具體數(shù)值，更便于臨床工作中的鑒別診斷。目前CT成像在嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷方面還有很多新的技術(shù)，協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果提示如果遇到皮質(zhì)腺瘤與嗜鉻細(xì)胞瘤平掃及增強(qiáng)CT難以鑒別時(shí)，則可以借助軟件對(duì)圖像進(jìn)行“CT紋理分析”，來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確率[19]。

綜上所述，腎上腺區(qū)占位中，嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤與腎上腺皮質(zhì)腺瘤高發(fā)，臨床工作中鑒別困難，容易混淆。在進(jìn)行鑒別診斷中要注意，患者占位側(cè)別為左側(cè)，BMI＜24 kg/m2、腫瘤直5.05 cm、CT值在17.5 HU，增強(qiáng)后CT值48.5 HU時(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤的可能性更大。