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    吡嗪酰胺引起過(guò)敏性皮炎1例

    2020-05-15 07:39:10韓欣潔孫軍平張明月汪建新
    關(guān)鍵詞:吡嗪酰胺皮炎

    韓欣潔,孫軍平,張明月,汪建新

    解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 呼吸科,北京 100853

    吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)是一種通過(guò)滲入含結(jié)核分枝桿菌的巨噬細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)檫拎核岫鸬綒⒕饔玫目菇Y(jié)核藥物,是目前全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療(directly observed treatment short-course)中推薦與異煙肼、利福平聯(lián)合應(yīng)用的不可缺少的重要藥物[1]。其常見不良反應(yīng)主要是高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、肝損害、食欲缺乏和惡心,而過(guò)敏性皮炎在國(guó)內(nèi)目前報(bào)道相對(duì)少見。及早發(fā)現(xiàn)并意識(shí)到由吡嗪酰胺引起的過(guò)敏性皮炎,停用并更換其他一線抗結(jié)核藥物,是保證這部分患者達(dá)到早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量抗結(jié)核治療原則的關(guān)鍵。本文報(bào)道解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的吡嗪酰胺引起過(guò)敏性皮炎1例,為臨床治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)的診斷和治療提供新參考。

    1 病例資料

    患者男性,48歲,主因干咳13 d、加重伴呼吸困難3 d于2017年11月28日來(lái)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心就診。2017年11月15日患者因著涼出現(xiàn)干咳,伴全身肌肉酸痛、畏寒、發(fā)熱,體溫最高38℃,無(wú)盜汗、咳痰等不適,自行服用頭孢氨芐膠囊后體溫降至正常,但干咳癥狀無(wú)緩解。2017年11月25日患者出現(xiàn)呼吸困難,尤以活動(dòng)后為著,伴明顯乏力、納差,外院胸片提示左第2前肋以下呈均等性密度增高,上緣呈外高內(nèi)低狀,診斷為左側(cè)大量胸腔積液。既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病病史,否認(rèn)外傷史、輸血史、過(guò)敏史。入院查體:體溫36.8℃,脈搏68/min,呼吸21次/min,血壓122/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚黏膜正常。氣管右偏,左側(cè)胸廓塌陷,肋間隙增寬,呼吸運(yùn)動(dòng)、觸覺語(yǔ)顫減弱,叩診呈實(shí)音,聽診呼吸音消失;右肺呼吸音粗,未聞及胸膜摩擦音。腹部平軟,無(wú)壓痛和包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.01×109/L,中性粒細(xì)胞0.674,淋巴細(xì)胞0.156,單核細(xì)胞0.144,C反應(yīng)蛋白7.28 mg/dl,血沉51 mm/h。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43.2 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40.8 U/L,堿性磷酸酶63.8 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶23.2 U/L,血清總蛋白64.2 g/L,白蛋白35.3 g/L,肌酐89.3μmol/L,乳酸脫氫酶209.7 U/L,降鈣素原0.060 ng/ml。血?dú)夥治鰌H 7.47,氧分壓81 mmHg,二氧化碳分壓30 mmHg,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根24.3 mmol/L。胸腔積液常規(guī):黃色渾濁胸腔積液,比重1.031,蛋白定性陽(yáng)性,細(xì)胞總數(shù)6 289,白細(xì)胞數(shù)1 289。胸腔積液生化:蛋白43.1 g/L,糖6.0 mmol/L,氯化物103.6 mmol/L,乳酸脫氫酶391.9 U/L,腺苷酸脫氫酶59.1 U/L。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(TB-spot)陽(yáng)性,結(jié)核免疫印記陽(yáng)性,胸水涂片未找到抗酸桿菌。心電圖正常。胸部CT提示左肺體積減小,左側(cè)大量胸腔積液,縱隔右移。初步診斷考慮結(jié)核性胸膜炎可能性大,不排除肺炎旁積液。于2017年12月6日開始診斷性抗結(jié)核治療,初始治療為異煙肼0.3 g 1次/d、利福噴丁膠囊0.6 g 2次/周、吡嗪酰胺0.5 g 3次/d聯(lián)合用藥,用藥48 h后患者訴后背部瘙癢。查體發(fā)現(xiàn)患者軀干部廣泛紅斑、丘疹,以后背為著(圖1)??紤]為抗結(jié)核藥物引起的過(guò)敏性皮炎,立即停用所有抗結(jié)核藥物,并給予對(duì)癥治療后皮疹逐漸消退。待皮疹消退后,逐藥間隔1周順序加用異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺(藥物劑量同前),在使用吡嗪酰胺48 h內(nèi)再次出現(xiàn)軀干部廣泛紅斑、丘疹,與前次特點(diǎn)相似。立即停用吡嗪酰胺,并給予抗過(guò)敏治療,臨床診斷為吡嗪酰胺導(dǎo)致過(guò)敏性皮炎。停用吡嗪酰胺并給予抗過(guò)敏治療1周后,患者背部、四肢皮疹消退,可見片狀色素沉著(圖2),復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能正常后出院。出院后規(guī)律應(yīng)用抗結(jié)核藥物至療程結(jié)束。

    圖 1 患者背部可見彌漫性紅斑、丘疹,部分融合成片,四肢可見散在皮疹

    2 討論

    吡嗪酰胺均為口服給藥,服用劑量分為0.5 g 3次/d、0.75 g 2次/d、1.5 g 1次/d。吡嗪酰胺屬于酰胺類抗結(jié)核藥物,對(duì)處于酸性環(huán)境的細(xì)胞內(nèi)非繁殖期結(jié)核菌有抑制和殺滅作用,目前是作為抗結(jié)核病初治、預(yù)防復(fù)發(fā),以及用于其他抗結(jié)核藥物治療失敗后復(fù)治的一線用藥。不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥、痛風(fēng)、肝功能損害、腎功能不全、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、過(guò)敏性皮炎和變態(tài)反應(yīng)等[2]。

    吡嗪酰胺引起的過(guò)敏性皮炎是典型的變態(tài)反應(yīng),包括由IgE介導(dǎo)的速發(fā)藥物過(guò)敏反應(yīng),以及藥物特異性CD4+和CD8+T細(xì)胞引起的延遲過(guò)敏反應(yīng)[3]。通常出現(xiàn)在首次用藥時(shí),少數(shù)可在重復(fù)用藥時(shí)出現(xiàn)。其主要致病機(jī)制是體內(nèi)T淋巴細(xì)胞與進(jìn)入體內(nèi)的抗原物質(zhì)初次接觸后產(chǎn)生致敏細(xì)胞,當(dāng)再次接觸該抗原時(shí),致敏細(xì)胞隨即與抗原發(fā)生反應(yīng),釋放相關(guān)淋巴細(xì)胞介質(zhì),產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。誘發(fā)過(guò)敏的原因大體可分為患者和藥物兩方面,患者的年齡、性別、易感性以及周圍環(huán)境影響,藥物本身的分子結(jié)構(gòu)、降解產(chǎn)物、不同產(chǎn)品批次等均可能誘發(fā)不良反應(yīng)。結(jié)核病患者在受結(jié)核桿菌感染后導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞活化,產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng),自身處于高致敏狀態(tài)。結(jié)核藥物本身作為半抗原進(jìn)入人體后與朗格罕細(xì)胞表面分子結(jié)合形成新抗原,隨即被遞呈給T細(xì)胞引起變態(tài)反應(yīng),可表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng)[4]。

    圖 2 停用吡嗪酰胺并給予抗過(guò)敏治療1周后,患者背部、四肢皮疹消退,可見片狀色素沉著

    結(jié)核藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)往往臨床表現(xiàn)突然,輕者可表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢,嚴(yán)重者可有乏力、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。不同結(jié)核藥物引起的皮疹特點(diǎn)不同,吡嗪酰胺過(guò)敏可引起多種形態(tài)的皮膚損傷,包括紅斑、丘疹、蕁麻疹、水皰、剝脫性皮炎等??菇Y(jié)核治療時(shí)往往多藥聯(lián)合,當(dāng)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí),盡早判斷引起過(guò)敏反應(yīng)的可疑藥物,更換其他一線抗結(jié)核藥物,避免治療延誤和中斷。目前臨床上多采用逐藥排除法,即停用全部抗結(jié)核藥物,經(jīng)抗過(guò)敏治療皮疹全部消退后,根據(jù)病情需要逐步加用抗結(jié)核藥物,加用藥物間隔時(shí)間為1周,觀察用藥后有無(wú)皮疹,再次遇到過(guò)敏藥物時(shí)一般不超過(guò)72 h即可出現(xiàn)皮疹。

    當(dāng)臨床高度懷疑結(jié)核藥物相關(guān)性過(guò)敏反應(yīng)時(shí),應(yīng)立即停用所有抗結(jié)核藥物,根據(jù)病情程度給予不同對(duì)癥治療:對(duì)于輕癥皮損患者,可給予維生素C、鈣劑、補(bǔ)液、抗組胺藥等對(duì)癥支持治療。伴有肝腎功能損傷的患者,給予護(hù)肝護(hù)腎治療的同時(shí),可加用小劑量糖皮質(zhì)激素。重癥藥物性皮炎如剝脫性皮炎,臨床表現(xiàn)往往比較兇險(xiǎn),可合并多臟器衰竭,要密切關(guān)注患者生命體征及一般狀況,加強(qiáng)護(hù)理,補(bǔ)充能量,維持水、酸堿和電解質(zhì)平衡,盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,并注意預(yù)防感染等激素不良反應(yīng)[5]。

    在選用抗結(jié)核藥物前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者的過(guò)敏史,避免交叉過(guò)敏反應(yīng),保證早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量抗結(jié)核治療,提高結(jié)核治愈率,減輕患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),獲得良好的社會(huì)收益。

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