1例2019冠狀病毒病二代患者及其密切接觸者的管理探索

李佳萌，易 群，魏茂剛，魏海龍，袁術(shù)生樂山市人民醫(yī)院 感染性疾病科，四川樂山 64000；四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川成都 6004；樂山市人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川樂山 64000

2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)為新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)所致。我國已將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病的標(biāo)準(zhǔn)采取預(yù)防和控制措施。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查和研究結(jié)果，其潛伏期為1 ～ 14 d，多為3 ～ 7 d。傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀病例也可能成為傳染源[1]。所以COVID-19誤診或漏診可能導(dǎo)致2019-nCoV在社會人群中的傳播，加大對疫情控制的難度。本文對1例新型冠狀病毒肺炎二代患者的臨床特點及診治經(jīng)過進(jìn)行分析，以助疫情防控中更早地發(fā)現(xiàn)無癥狀病例，同時加強(qiáng)對密切接觸者的管理，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療”，切實維護(hù)人民群眾生命安全和身體健康，維護(hù)社會穩(wěn)定。

病例資料

1 流行病學(xué)史 患者女，49歲，系新型冠狀病毒肺炎一代確診病例的密切接觸者。一代病例系其女婿，于2020年1月22日武漢返回成都后自駕車回樂山市井研鎮(zhèn)，并與患者共同生活(時間：1月22日- 1月25日)。1月25日其女婿因自覺身體不適，出現(xiàn)咳嗽等癥狀，到樂山市人民醫(yī)院就診。1月26日晚其女婿痰標(biāo)本送樂山市疾控中心查2019-nCoV陽性，診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例，在樂山市人民醫(yī)院接受治療?；颊哂?月26日晚送到當(dāng)?shù)丶懈綦x醫(yī)學(xué)觀察點進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，在集中觀察期間，患者未與任何人接觸，2月5日(擬解除隔離前)進(jìn)行咽拭子檢測采樣，結(jié)果2019-nCoV核酸檢測陽性?；颊咴诩懈綦x醫(yī)學(xué)觀察期間，體溫正常、無咳嗽、咽痛等異常癥狀。

2 臨床表現(xiàn) 患者自訴于2020年2月5日下午出現(xiàn)咳嗽，多為干咳無痰，伴胃部不適，偶有反酸、噯氣，無發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、咯血、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。查體：雙肺未聞及干濕鳴音。

3 基礎(chǔ)疾病 該患者有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史，間斷予以糖皮質(zhì)激素治療，并自行予以泡藥酒等治療。

4 CT及實驗室檢查 2020年2月5日樂山市疾病預(yù)防控制中心咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測陽性；2月6日樂山市人民醫(yī)院急診胸部CT示雙肺炎癥，結(jié)合流行病學(xué)考慮符合新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)(圖1)。臟器反位顯示：考慮為全臟器反位。床旁血?dú)夥治鍪?未吸氧狀態(tài))：pH 7.421，PCO234.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO282 mmHg，22.5 mmol/L，氧飽和度96%。血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞總數(shù)3.07×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.60×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白12.89 mg/L。甲、乙型流感病毒核酸測定(熒光PCR法)陰性。見表1。

圖 1 患者3次胸部CT表現(xiàn)Fig. 1 Images of patient's chest CT examination

表1 患者實驗室指標(biāo)Tab.1 Results of patient's laboratory testing

5 診治經(jīng)過 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》[2]，患者診斷新型冠狀病毒肺炎(普通型)明確，為樂山市第1例確診的二代患者。嚴(yán)格按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》[2]制訂治療方案，予以單間隔離，密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度，重組人干擾素α2b 5×106U霧化吸入，2次/d+阿比多爾片200 mg口服，3次/d抗病毒，雙歧桿菌乳酸桿菌三聯(lián)活菌1 g口服，2次/d維持腸道微生態(tài)平衡，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等。入院后第1天及第2天，患者體溫波動于37.6℃左右。第3天開始體溫持續(xù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，咳嗽有痰。入院后第3天及第6天復(fù)查胸部CT提示患者肺部病灶增多，但臨床癥狀未顯著加重，且血氧飽和度(指脈氧，未吸氧狀態(tài))均維持在95%以上，繼續(xù)原有治療方案。2020年2月9日第2次復(fù)查咽拭子及痰查2019-nCoV核酸陰性，2月11日第3次復(fù)測咽拭子查2019-nCoV核酸陰性，痰查2019-nCoV核酸陽性。繼續(xù)維持原方案治療，患者臨床癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，等待復(fù)查胸部CT及核酸檢測，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》[2]制訂出院標(biāo)準(zhǔn)，安排出院時間。

6 相關(guān)人員流行病學(xué)調(diào)查 患者在集中隔離醫(yī)學(xué)觀察期間未與其他人接觸，其余密切接觸者共18人后期隨訪均未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。于2020年2月5日、2月8日為患者其余家庭成員采樣咽拭子查2019-nCoV核酸，結(jié)果均為陰性，擬于2月19日再次復(fù)測核酸檢測后解除隔離。

討 論

2019-nCoV為β屬的冠狀病毒，基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。潛伏期為1 ～ 14 d，多為3 ～ 7 d；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀病例也可能成為傳染源[1]。

該患者屬于確診患者的密切接觸者，為二代病例，而與一代病例密切接觸人員中僅該患者一人發(fā)病，考慮與患者有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，曾間斷使用糖皮質(zhì)激素，免疫力下降有關(guān)，提示有基礎(chǔ)疾病，尤其曾使用糖皮質(zhì)激素對2019-nCoV可能更易感，應(yīng)加大對此類患者的篩查。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎防控方案第四版》要求，醫(yī)學(xué)觀察期滿時，如密切接觸者無異常情況，應(yīng)及時解除醫(yī)學(xué)觀察[1]。該患者在進(jìn)行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察期間無發(fā)熱及呼吸道癥狀等異常情況，按規(guī)定可予以解除隔離，但行咽拭子查2019-nCoV核酸檢測陽性從而確診。故建議對于密切接觸者，最好采取集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，在解除隔離之前除詢問相關(guān)癥狀以外，還應(yīng)進(jìn)行咽拭子2019-nCoV核酸檢測，以避免漏掉無癥狀病例，導(dǎo)致疫情傳播。

患者集中隔離期間無任何癥狀，2020年2月5日(接觸后第15天)才出現(xiàn)咳嗽癥狀，無痰，無發(fā)熱，在樂山市人民醫(yī)院行CT發(fā)現(xiàn)雙肺病變，確診為新型冠狀病毒肺炎普通型?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第五版)》[2]明確指出新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，部分患者無明顯發(fā)熱，易導(dǎo)致漏診，給疫情的防控帶來困難。故建議在篩查疑似患者時完善胸部CT檢查，并在短期內(nèi)(48 h左右)復(fù)查胸部CT，了解病灶進(jìn)展情況，以協(xié)助診斷。

患者入院后逐漸出現(xiàn)呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰等)并加重，2020年2月9日(第2次)復(fù)測咽拭子查2019-nCoV核酸陰性，痰查2019-nCoV核酸陰性；2020年2月11日(第3次)復(fù)測咽拭子查2019-nCoV核酸陰性，痰查2019-nCoV核酸陽性。提示1次核酸檢測不能作為排除依據(jù)。對于有明確流行病學(xué)史、高度疑似患者需多次復(fù)查核酸檢測，同時下呼吸道標(biāo)本(如痰、肺泡灌洗液等)陽性率明顯高于上呼吸道(咽拭子、鼻拭子等)?？紤]原因：1)后期病變主要發(fā)生在肺部，即下呼吸道病毒含量高；2)在采集咽拭子及鼻拭子時操作是否規(guī)范、準(zhǔn)確，也會影響采樣結(jié)果。

綜上，對病例的早期識別及對密切接觸者的篩查和管理是減少COVID-19傳播的重要方式，重視無癥狀病例在流行病學(xué)上的意義，能有效控制疫情的傳播。