超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的初步研究

陸鳳霞 張俊 馬冰 閆瓊

【摘要】目的：通過(guò)頸動(dòng)脈超聲造影技術(shù)顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部的新生血管，評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。方法：頸動(dòng)脈斑塊患者78例。應(yīng)用EsaoteMyLab Class C超聲診斷儀，對(duì)患者行常規(guī)二維頸動(dòng)脈超聲檢查，并將所觀察到的斑塊按照聲學(xué)特征分為軟斑組、混合斑塊組及硬斑組。隨即行超聲造影，觀察不同類型斑塊內(nèi)部的造影劑增強(qiáng)情況及管腔的狹窄程度。結(jié)果：⑴常規(guī)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊總數(shù)為78個(gè)，超聲造影發(fā)現(xiàn)常規(guī)彩超下遺漏的軟斑塊2個(gè)，斑塊總數(shù)80個(gè);⑵軟斑造影增強(qiáng)率87.5%，混合斑塊造影增強(qiáng)率79.4%，硬斑均未增強(qiáng)，軟斑及混合斑塊組的超聲造影后增強(qiáng)比例明顯高于硬斑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;軟斑組與混合斑塊組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;⑶常規(guī)頸動(dòng)脈超聲顯示的13例狹窄及1例閉塞的病例，經(jīng)造影顯示其中10例狹窄程度較前評(píng)估有所減輕，造影前后狹窄程度減輕的差值為8.07%±8.89%。結(jié)論：超聲造影能顯示斑塊內(nèi)新生血管情況，可更完整對(duì)易損斑塊的評(píng)估。同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)常規(guī)彩超下遺漏的低無(wú)回聲斑塊，提高斑塊的檢出率。且可以更準(zhǔn)確地評(píng)估血管管腔的狹窄程度。

【關(guān)鍵詞】超聲造影、頸動(dòng)脈斑塊、新生血管

【中圖分類號(hào)】R743【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）08--01

本文旨在通過(guò)頸動(dòng)脈斑塊超聲造影結(jié)果的分析，探討頸動(dòng)脈超聲造影檢查預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一 研究對(duì)象

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2017年1月～ 2018年10月間在我科接受頸動(dòng)脈超聲檢查確診有頸動(dòng)斑塊且接受頸動(dòng)脈超聲造影檢查的患者，共78例，其中男54例，女24例，年齡59～86歲，平均年齡68歲。根據(jù)《血管和淺表器官超聲檢查指南》對(duì)頸動(dòng)脈斑塊定義標(biāo)準(zhǔn)，將頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定義為局限性頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）≥1.5mm或大于周圍正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化。所有患者均經(jīng)彩色超聲檢查確診有頸動(dòng)脈斑塊，并愿意進(jìn)行超聲造影檢查且在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清不能配合檢查者、心功能不全者。

二 主要儀器設(shè)備

2.1 儀器

采用百勝Esaote MyLab Class C超聲診斷儀，配有線陣探頭LA523和線陣探頭LA332。此儀器具有 CEUS技術(shù)軟件。造影時(shí)機(jī)械指數(shù)（MI）調(diào)節(jié)為 0. 07，增益設(shè)為95%，焦點(diǎn)設(shè)置在2 ～ 3 cm處。所有患者檢查時(shí)所用的儀器參數(shù)設(shè)置均保持一致。

2.2 超聲造影劑

采用Bracco Suisse 公司聲諾維粉劑（含SF659 mg）加入5. 0 ml 生理鹽水混合后，再人工劇烈振蕩，變成白色乳狀微泡混懸液。造影劑用量為 2.5ml，采用團(tuán)注法（bolus）經(jīng)肘正中靜脈注射，注入造影劑后立即推注 5 ml無(wú)菌生理鹽水沖洗。

三 研究方法

3.1 頸動(dòng)脈超聲檢查

3.1.1 檢查方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀，患者取去枕平臥位，頭略向后仰，頸部放松偏向檢查對(duì)側(cè)，以充分暴露檢查部位。

①二維超聲：線陣探頭LA523，探頭頻率4～13MHz，先分別縱向、橫向探查頸動(dòng)脈全程，觀察動(dòng)脈內(nèi)中膜是否增厚，有無(wú)斑塊，管腔是否狹窄。如發(fā)現(xiàn)斑塊，要確定其部位，回聲類型、表面的纖維帽是否完整，內(nèi)部是否伴有潰瘍，是否造成管腔狹窄，初步判斷斑塊的易損性。如發(fā)現(xiàn)符合條件的斑塊，在斑塊長(zhǎng)軸切面測(cè)量它的最大長(zhǎng)度及厚度。如果患者有多個(gè)斑塊，則根據(jù)實(shí)際情況分別記錄下來(lái)。

②更換探頭為線陣探頭LA332，頻率為3～11 MHz。超聲造影檢查開(kāi)始前，囑患者超聲造影開(kāi)始后盡量不移動(dòng)身體、減少吞咽、同時(shí)避免呼吸幅度過(guò)大。選取感興趣的斑塊，然后選擇最佳切面后切換至超聲造影條件，啟用低機(jī)械指數(shù)（MI=0.07）和雙幅造影模式。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑2.5ml后立即推注5ml無(wú)菌生理鹽水沖洗。在注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)超聲機(jī)器上的內(nèi)置計(jì)時(shí)器及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)錄像，實(shí)時(shí)觀察感興趣的斑塊，連續(xù)觀察兩分鐘并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。如果觀察同一患者不同切面上的兩處及以上的斑塊，兩次造影時(shí)間至少間隔15分鐘以上。

3.1.2 二維超聲上對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的分類

依據(jù)2011年的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《血管和淺表器官超聲檢查指南》，且以胸鎖乳突肌為參照物，根據(jù)斑塊的聲學(xué)特征可把斑塊分為4種類型：低回聲斑塊、等回聲斑塊、強(qiáng)回聲斑塊、混合回聲斑塊[2]。臨床實(shí)際工作中由于低回聲和等回聲斑塊較難辨別，且二者性質(zhì)類似，均屬于軟斑。結(jié)合臨床工作實(shí)際以指南為基礎(chǔ)，將斑塊分為低/等回聲斑塊定義為斑塊回聲低于或等于胸鎖乳突肌回聲，即軟斑;強(qiáng)回聲斑塊定義為斑塊內(nèi)部回聲接近或強(qiáng)于胸鎖乳突肌回聲者，即硬斑;混合回聲斑塊定義為斑塊內(nèi)既有強(qiáng)回聲又有低/等回聲。

3.1.3 超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的分類

根據(jù)超聲造影后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)可將斑塊分為①穩(wěn)定斑塊指的是斑塊無(wú)增強(qiáng)或斑塊周邊及斑塊內(nèi)部呈稀疏的點(diǎn)狀增強(qiáng);②易損斑塊指的是斑塊造影后由斑塊周邊向斑塊內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀或者短線狀增強(qiáng)[3]?；胤懦曉煊暗膭?dòng)態(tài)圖像，圖像上固定的點(diǎn)狀或短線狀高回聲視為組織回聲。而出現(xiàn)在斑塊外膜側(cè)或內(nèi)部移動(dòng)的點(diǎn)狀或短線狀高回聲則視為來(lái)自斑塊內(nèi)新生血管形成的造影劑微氣泡信號(hào)，則判定為該斑塊于此次造影中為增強(qiáng)，為易損斑塊。反之，整個(gè)造影過(guò)程中斑塊內(nèi)部及外膜側(cè)均未見(jiàn)點(diǎn)狀或短線狀高回聲造影劑信號(hào)，則判定為該斑塊于此次造影中未增強(qiáng)，為穩(wěn)定斑塊。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。

結(jié)果

1 78例患者經(jīng)常規(guī)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊總數(shù)為78個(gè)，經(jīng)頸動(dòng)脈超聲造影檢查共發(fā)現(xiàn)斑塊總數(shù)80個(gè);超聲造影發(fā)現(xiàn)常規(guī)彩超下遺漏的低回聲斑塊2個(gè)（圖1、圖2） 。

超聲造影能夠通過(guò)對(duì)比增強(qiáng)的效果使得血管的管腔及內(nèi)中膜厚度顯示得更加清晰，并且斑塊的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、表面光滑程度被勾勒得更加清晰。

2 超聲造影后不同回聲斑塊的增強(qiáng)率比較：根據(jù)常規(guī)二維超聲檢出的斑塊類型，80個(gè)粥樣硬化斑塊分為軟斑組32個(gè)（包括被常規(guī)彩超遺漏的低回聲斑塊2個(gè)）、混合斑塊組34個(gè)、硬斑組14個(gè);超聲造影結(jié)果顯示，80個(gè)斑塊中，55個(gè)斑塊實(shí)時(shí)造影顯示增強(qiáng)，25個(gè)斑塊實(shí)時(shí)造影未見(jiàn)增強(qiáng);32個(gè)軟斑造影28個(gè)增強(qiáng)（增強(qiáng)率87.5%），34個(gè)混合斑塊造影27個(gè)增強(qiáng)（增強(qiáng)率79.4%），14個(gè)硬斑造影均未增強(qiáng)。軟斑及混合斑塊組的超聲造影后增強(qiáng)比例明顯高于硬斑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;軟斑組與混合斑塊組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 超聲造影前后頸動(dòng)脈狹窄程度比較：常規(guī)二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)78例患者中伴血管狹窄的有13例，閉塞的1例。超聲造影結(jié)果顯示，二維超聲顯示的13例狹窄及1例閉塞的造影均顯示為狹窄改變，4例狹窄程度與二維超聲一致，另10例顯示狹窄程度較二維超聲上減輕，造影前后狹窄程度減輕的差值為（8.071%±8.888%）。（圖3）常規(guī)超聲顯示頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中度狹窄，而超聲造影顯示為輕度狹窄（圖4）。

討論

1 易損斑塊的危險(xiǎn)性及早期診斷的重要性

高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等因素最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積在受損的內(nèi)皮下，逐漸形成斑塊。頸動(dòng)脈斑塊作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期體征之一，它是導(dǎo)致心梗、腦卒中等血管事件的始動(dòng)因素。大量研究表明，斑塊的穩(wěn)定性決定了動(dòng)脈粥樣硬化的非線性的不穩(wěn)定期與穩(wěn)定期的過(guò)程交替。因此，對(duì)于易損斑塊的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是預(yù)防心腦血管疾病的有效手段。

2 頸動(dòng)脈斑塊的構(gòu)成及易損性的病理生理基礎(chǔ)

斑塊的構(gòu)成包括位于管壁的基底部，中間的脂質(zhì)核心以及表面的纖維帽。易損斑塊引起腦卒中的主要病理基礎(chǔ)是其表面的纖維帽破裂，使得位于中間脂質(zhì)核心的組織因子暴露在血液中，形成血栓從而引發(fā)腦卒中。斑塊內(nèi)的病理性新生血管的管壁組成無(wú)平滑肌細(xì)胞，僅由血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，周圍無(wú)結(jié)締組織及基底膜。病理性新生血管包括增殖的外膜滋養(yǎng)血管和斑塊內(nèi)部的新生毛細(xì)血管。它們不僅是脂質(zhì)沉積的重要通道，同時(shí)也是T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞進(jìn)入斑塊內(nèi)部的重要通道。病理性新生血管的數(shù)量直接影響了斑塊的穩(wěn)定性，新生血管越多，就越容易發(fā)生斑塊內(nèi)出血和纖維帽。因此，斑塊內(nèi)部的新生血管是斑塊不穩(wěn)定的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

綜上所述，超聲造影能提供更多對(duì)斑塊易損性的評(píng)估，有利于臨床及時(shí)采取合理的干預(yù)措施，預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

華揚(yáng).動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的超聲檢測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析[J].醫(yī)學(xué)會(huì)第九次全國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨第三屆全國(guó)老年動(dòng)脈硬化與周圍血管疾病專題研討會(huì)，2009：86-88.

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