利用電子病案系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)單病種醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用精準(zhǔn)管理模式研究

付靈運(yùn)　李洪濤　魏鹍　王益民　楊亞楠

摘要 作為我國新一輪醫(yī)改中重要的付費(fèi)機(jī)制改革舉措，單病種付費(fèi)方式對醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管控提出新的課題。通過分析和研究秦皇島市第一醫(yī)院的有關(guān)工作和具體實(shí)施情況，認(rèn)為利用電子病案系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對單病種醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用等進(jìn)行精準(zhǔn)有效管理。

關(guān)鍵詞 電子病歷;醫(yī)療費(fèi)用;單病種限價(jià);精準(zhǔn)有效管理;醫(yī)院管理

中圖分類號(hào)? R197.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? B? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）06-079-03

USING ELECTRONIC MEDICAL RECORD SYSTEM TO REALIZE THE PRECISE MANAGEMENT OF MEDICAL QUALITY AND COST OF SINGLE DISEASE Fu Lingyun，Li Hongtao，Wei Kun，et al.First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，China

Abstract? As an important reform measure of payment mechanism in the new round of China's medical reform， the single disease payment method puts forward a new topic for hospital medical cost control. Based on the analysis and study of the work and implementation of Qinhuangdao First Hospital， it is considered that the electronic medical record system can realize the accurate and effective management of the medical quality and cost of single disease.

Key words? Electronic medical record;Medical expense;Price limit for single disease;Accurate and effective managemen;Hospital management

單病種限價(jià)政策是我國新一輪醫(yī)改中主要推行的改革舉措，目前全國超過半數(shù)省份開始執(zhí)行該項(xiàng)政策。該政策規(guī)定社保對疾病實(shí)行定額支付（一般要求病種為不含并發(fā)癥，相對獨(dú)立的疾病病種），而醫(yī)院為確保診療費(fèi)用不超定額、減少扣款，只能想辦法，采取合理有效的措施將病人的出院費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，由此必然會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的用藥和診療項(xiàng)目、實(shí)現(xiàn)“四個(gè)合理”，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。但是單病種付費(fèi)管理模式作為復(fù)雜的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)療流程中各個(gè)方面，如利益分配、醫(yī)療質(zhì)量控制、診療環(huán)節(jié)銜接、內(nèi)部管理規(guī)范以及費(fèi)用成本核算等，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及管理能力等要求較高[2]。本文以秦皇島市第一醫(yī)院單病種管理為例闡述醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)的管理模式及策略。

1建立完善的內(nèi)部管理制度

1.1健全組織體系

單病種付費(fèi)模式在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中往往涉及到多個(gè)醫(yī)療流程環(huán)節(jié)，醫(yī)院的相關(guān)管理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到推行單病種付費(fèi)模式的重要性，并且成立相應(yīng)的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)組，組長由院長擔(dān)任，組成人員包括醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息、績效、審計(jì)、財(cái)務(wù)以及院辦等有關(guān)職能部門的人員，并且成立相應(yīng)的單病種付費(fèi)管理辦公室，對單病種付費(fèi)工作的落實(shí)情況進(jìn)行全面監(jiān)督和協(xié)調(diào)，對單病種付費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面收集，加強(qiáng)綜合分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)控[3]。相關(guān)臨床科室設(shè)置病種管理員，負(fù)責(zé)本科室涉及到的單病種的醫(yī)囑及電子病歷前期模板的維護(hù)及績效目標(biāo)考核等工作。在單病種政策推廣初期，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處也要設(shè)置數(shù)名工作人員，采取分片區(qū)與臨床科室“結(jié)對子”模式，負(fù)責(zé)推廣、政策解釋，從政策、系統(tǒng)操作、病種路徑等多維度有效聯(lián)動(dòng)。

1.2制定單病種診療規(guī)范路徑

首先為了保障單病種治療的規(guī)范性和一致性，醫(yī)務(wù)部門需要組織臨床科室和醫(yī)院專家委員會(huì)針對每一項(xiàng)單病種制定規(guī)范的單病種診療路徑，該路徑是在醫(yī)療臨床路徑的基礎(chǔ)上進(jìn)行明確和細(xì)化，制定出每一個(gè)單病種診療規(guī)范路徑，路徑精確規(guī)定了患者每一天的診療項(xiàng)目，明確規(guī)定出每一天應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)技檢查、護(hù)理操作、醫(yī)療操作等全部診療項(xiàng)目，以及應(yīng)使用的耗材、藥品名稱、規(guī)格、計(jì)量、廠家以及是否國產(chǎn)。并且該路徑要經(jīng)過醫(yī)保部門對照單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定之后全院下發(fā)執(zhí)行。

1.3制定單病種出入徑管理規(guī)定

明確規(guī)定入徑、出徑條件、流程;規(guī)定醫(yī)生不能因輕微病情變化自由出路徑，對確有病情變異需要出路徑的情況，須經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診后定奪，并同時(shí)報(bào)備相關(guān)職能部門，職能部門審核同意后方可出徑。

1.4制定輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)管理規(guī)定

單病種病人的會(huì)診、醫(yī)技檢查、護(hù)理操作、手術(shù)、麻醉、藥學(xué)管控、醫(yī)院行政管理，甚至出入院結(jié)算等輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格按單病種時(shí)限完成。為便于識(shí)別，為單病種病人的醫(yī)技檢查和檢驗(yàn)申請單添加“單”字特殊標(biāo)識(shí)。各輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)依據(jù)實(shí)際情況，確定出處置單病種任務(wù)的方式，比如：按固定時(shí)段執(zhí)行、按急診執(zhí)行或開通綠色通道執(zhí)行等。

1.5制定績效考核制度

為提升臨床醫(yī)生的積極性，對于出入徑、費(fèi)用結(jié)余（超出）實(shí)行相應(yīng)的績效考核和獎(jiǎng)勵(lì)。為提升輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)，對檢查檢驗(yàn)科室開通咬合通道的實(shí)效性實(shí)行相應(yīng)的績效考核和獎(jiǎng)勵(lì)。對未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)路徑的病例，組織相關(guān)職能處室及專家組評估分析影響環(huán)節(jié)，對確有工作失誤的實(shí)行績效扣罰[4]。

2借助信息化手段管理

2.1開發(fā)出“單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)”

該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對單病種收費(fèi)工作全過程、全環(huán)節(jié)、精準(zhǔn)化技防管理。對醫(yī)療行為強(qiáng)制性約束，進(jìn)入單病種操作系統(tǒng)只能按照醫(yī)院制定的單病種疾病的規(guī)范診療路徑進(jìn)行，任何一個(gè)偏離路徑的操作均不可自由執(zhí)行。同時(shí)為了確保單病種臨床醫(yī)生操作管理系統(tǒng)真正適用于我院的臨床醫(yī)生使用，在開發(fā)前期組織了相關(guān)的臨床科室進(jìn)行調(diào)研，從醫(yī)生的重點(diǎn)關(guān)注對象、操作習(xí)慣及數(shù)據(jù)模型推送等多維度豐滿系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，提升醫(yī)生的使用體驗(yàn)。

2.2與醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)院檢查系統(tǒng)（PACS）、病案系統(tǒng)全部對接，打通全部環(huán)節(jié)

單病種操作系統(tǒng)與醫(yī)院的HIS、LIS、PACS系統(tǒng)全部對接，單病種病人自入院，對會(huì)診、醫(yī)技檢查、護(hù)理操作、手術(shù)、麻醉、藥學(xué)管控需求和預(yù)約自動(dòng)生成，確保環(huán)節(jié)暢通，實(shí)現(xiàn)全過程統(tǒng)籌安排。所有的檢查、藥品、手術(shù)、麻醉、護(hù)理，費(fèi)用自動(dòng)收取。單病種路徑還聯(lián)通了醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)，保證了費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)測算、實(shí)時(shí)預(yù)警干預(yù)、出現(xiàn)偏離項(xiàng)目系統(tǒng)自動(dòng)鎖定。

3單病種管控特點(diǎn)

3.1實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析

建立領(lǐng)導(dǎo)駕駛艙的數(shù)據(jù)分析模塊，對出入徑情況、次均費(fèi)用、路徑變異情況、平均住院日等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過數(shù)據(jù)模型的展示分析從而為單病種工作提供指導(dǎo)依據(jù)。診間、診中實(shí)時(shí)的費(fèi)用監(jiān)控，強(qiáng)化診療費(fèi)用及住院日的全面管控，將事后管理變?yōu)槭轮泄芾恚梢约皶r(shí)篩查和糾正偏離行為，并可以為醫(yī)院和科室整體管控提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)支撐。

3.2實(shí)現(xiàn)智能化、精細(xì)化、環(huán)式管理模式

醫(yī)院針對單病種制定的《單病種診療規(guī)范路徑》《出入徑管理規(guī)定》《輔助醫(yī)療環(huán)節(jié)管理規(guī)定》《績效考核制度》等制度中規(guī)定的所有管理舉措全部嵌入系統(tǒng)，對于符合病種要求的病例，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷強(qiáng)制入徑，基于單病種路徑的醫(yī)囑及病案模板自動(dòng)生成，固定流程系統(tǒng)自動(dòng)執(zhí)行，績效考核數(shù)值系統(tǒng)自動(dòng)生成，數(shù)據(jù)偏移系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，保證了所有單病種制度的落實(shí)執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了診療全過程、全環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、同質(zhì)化閉環(huán)管理。

3.3具有同質(zhì)性與易推廣性

單病種控費(fèi)及臨床醫(yī)生操作管理系統(tǒng)是基于國家臨床路徑而制定，同時(shí)一個(gè)城市內(nèi)“統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)合“相同的路徑”，確保了單病種診療過程的同質(zhì)性，不同城市標(biāo)準(zhǔn)直接替換，結(jié)合“相同的路徑”也可實(shí)現(xiàn)本城市同質(zhì)化，因此此操作系統(tǒng)容易推廣。

4單病種管控應(yīng)用評價(jià)

該院單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)于2018年1月份上線使用，對比使用單病種臨床醫(yī)生操作系統(tǒng)前后的數(shù)據(jù)，多個(gè)病種次均費(fèi)用全部有明顯下降。單病種超值率為0，真正確保了在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理有效管控單病種費(fèi)用;實(shí)現(xiàn)了對單病種診療的全過程、全環(huán)節(jié)、精細(xì)化事中控制;達(dá)到醫(yī)患滿意、徹底落地的管控效果。

4.1醫(yī)療費(fèi)用得以控制

以卵巢良性腫瘤+經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢囊中切除術(shù)為例，前三年次均費(fèi)用平均數(shù)為16433元，通過單病種管理，該病種總計(jì)開展73例，次均費(fèi)用為14977元，降低1456元。

4.2平均住院日有所降低

以卵巢良性腫瘤+經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢囊中切除術(shù)為例，前三年平均住院日8.34天，通過單病種管理后為6天，降低2.34天。

4.3成本控制、結(jié)余留用

由于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高標(biāo)準(zhǔn)限制及結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)刺激，臨床科室對自己的診療行為有明顯的約束，將診療費(fèi)用看作科室成本，成本控制意識(shí)明顯提高。

以卵巢良性腫瘤+經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢囊中切除術(shù)為例，平均每例結(jié)余成本867元，開展73例，總計(jì)結(jié)余成本63291元。

4.4醫(yī)生積極性及工作效率提高

由于醫(yī)囑套自動(dòng)生成功能、醫(yī)囑語音錄入功能、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果互通引用功能，治療方案和診療價(jià)格實(shí)時(shí)提醒功能，節(jié)省了醫(yī)生書寫病歷時(shí)間，提高了病歷歸檔率，提高了工作效率。同時(shí)由于單病種系統(tǒng)的上線，單病種完成率提高7.3倍。

秦皇島市第一醫(yī)院自主研發(fā)單病種控費(fèi)與臨床醫(yī)生操作管理系統(tǒng)軟件，對單病種的診療路徑、費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控和“管理駕駛艙”式數(shù)據(jù)分析和實(shí)時(shí)控制，該項(xiàng)舉措不僅獲得了國家專利，還被《健康報(bào)》以《破解“單病種付費(fèi)”管控難》為題進(jìn)行刊登，并獲得國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心授予的醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理“典型案例”稱號(hào)，進(jìn)行全國經(jīng)驗(yàn)推廣。

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[2020-02-12收稿]