抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體相關(guān)疾病診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)

抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG，MOG-IgG)相關(guān)疾病(MOG-IgG associated disorders，MOGAD)是近年來(lái)提出的一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)炎性脫髓鞘疾病。目前研究認(rèn)為，MOG-IgG可能是MOGAD的致病性抗體，MOGAD是不同于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)的獨(dú)立疾病譜。MOGAD在兒童發(fā)病率較高，性別差異不明顯[1-3]。MOGAD可為單相或復(fù)發(fā)病程，主要癥狀包括視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)、腦膜腦炎、腦干腦炎和脊髓炎等。糖皮質(zhì)激素(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“激素”)治療MOGAD有效，但患者常出現(xiàn)激素依賴(lài)而反復(fù)發(fā)作。多數(shù)MOGAD患者預(yù)后良好，部分遺留殘疾。

2018年，國(guó)際上提出的《MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》[4]和《MOG-IgG相關(guān)疾病的擬診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]建議把MOGAD定義為一種獨(dú)立疾病譜。

1 MOGAD的概念

既往研究顯示MOGAD與MS和急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)存在一定相關(guān)性[6-7]。近年研究表明 MOGAD在血清抗水通道蛋白-4抗體(anti-aquaporin-4 antibody，AQP4-IgG)陰性的NMOSD和復(fù)發(fā)性O(shè)N中更常見(jiàn)[8-10]。但目前尚無(wú)一種特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病(idiopathic inflammatory demyelinating diseases，IIDDs)可囊括MOGAD的所有表現(xiàn)(圖1)，僅從臨床癥狀上，MOGAD既可符合非典型MS、AQP4-IgG陰性NMOSD、ADEM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又可表現(xiàn)為局限性的ON和橫貫性脊髓炎(transverse myelitis，TM)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)MOGAD的系列研究發(fā)現(xiàn)，MOGAD具有區(qū)別于其他IIDDs的臨床特征，且MOG-IgG滴度與MOGAD病情嚴(yán)重程度相關(guān)[11-13]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)MOGAD有獨(dú)特的免疫病理改變[14]。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦支持MOG-IgG是一種致病性抗體，而非髓鞘脫失繼發(fā)的“旁觀者效應(yīng)”或免疫反應(yīng)[15]，MOGAD與MS、NMOSD等存在不同的發(fā)病機(jī)制[16]。

2 MOGAD臨床表現(xiàn)和分型

MOGAD男女發(fā)病比例為1∶2～1∶1。起病前可有感染或疫苗接種等誘因，誘因出現(xiàn)后4 d至4周內(nèi)發(fā)病。MOGAD可呈單相或復(fù)發(fā)病程，復(fù)發(fā)者可出現(xiàn)頻繁發(fā)作。MOGAD病灶可廣泛累及CNS，臨床表現(xiàn)多樣，包括ON、腦膜腦炎、腦干腦炎、脊髓炎等，可為單一癥狀或以上癥狀的多種組合，這些癥狀的確認(rèn)需要相應(yīng)的影像學(xué)支持[3-5，11-13，17]。

2.1 臨床表現(xiàn)的年齡相關(guān)性MOGAD在兒童中較成人中更常見(jiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童隊(duì)列MOG-IgG陽(yáng)性比例(40%)高于混合隊(duì)列(29%)和成人隊(duì)列(22%)[1]。此外，MOGAD臨床表現(xiàn)存在年齡相關(guān)性特征，兒童多表現(xiàn)為ADEM樣表型(ADEM、ADEM相關(guān)性O(shè)N、多時(shí)相ADEM和腦炎)，而成人多表現(xiàn)為視神經(jīng)-脊髓表型(ON，脊髓炎)和腦干腦炎[18-19]。

注：MOG：髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白，表1～2同；MOGAD：抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病，圖2～6、表1～2同；MS：多發(fā)性硬化，NMOSD：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，AQP4-IgG：抗水通道蛋白-4抗體，ADEM：急性播散性腦脊髓炎，表2同；ON：視神經(jīng)炎，圖6、表1～2同；TM：橫貫性脊髓炎，表1同；NMDA：N-甲基-D-天冬氨酸 圖 1 MOGAD與其他IIDDs在臨床表現(xiàn)方面的關(guān)系示意圖

2.2 臨床分型

2.2.1ON：ON是MOGAD最常見(jiàn)的臨床分型，在成年患者中視神經(jīng)累及率可高達(dá)90%[17，20]。男女發(fā)病比例波動(dòng)于1︰2.8～1︰0.8之間[1，17，21]。MOGAD相關(guān)的ON(MOGAD-ON)患者常訴有比較明顯的眼痛或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，常合并眼眶痛；急性期出現(xiàn)單眼或雙眼視力急劇下降、視野缺損、色覺(jué)改變以及對(duì)比敏感度下降。發(fā)病部位可累及雙側(cè)視神經(jīng)，特別是視神經(jīng)前段，導(dǎo)致視盤(pán)水腫多見(jiàn)(90%)。MOGAD-ON常合并眼眶結(jié)締組織受累，導(dǎo)致視神經(jīng)周?chē)譡22]。另外，MOGAD患者視神經(jīng)本身水腫明顯。而在其他類(lèi)型ON，如MS、NMOSD相關(guān)的ON，視神經(jīng)水腫輕，且極少出現(xiàn)眼眶結(jié)締組織受累[22-23]。MOGAD-ON的另一特點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)周期短[4，24-26]，所以在復(fù)發(fā)性O(shè)N中MOG-IgG陽(yáng)性更常見(jiàn)[20]。研究顯示，MOGAD中ON復(fù)發(fā)率最高(64%)，其次為脊髓炎(50%)，同時(shí)伴有ON和脊髓炎的MOGAD最低(41%)[17，20]，兒童患者復(fù)發(fā)率低于青年(P<0.05)和中年成人(P<0.05)[27]。MOGAD-ON的視功能預(yù)后較好。

2.2.2腦膜腦炎：除腦部局灶性定位癥狀外，意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、行為改變或癲癇發(fā)作是MOGAD的常見(jiàn)腦部癥狀，可伴隨腦膜炎癥狀[28-33]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，MOGAD出現(xiàn)癲癇的比例達(dá)10.3%～24.0%[30，32-33]，部分以癲癇為首發(fā)癥狀，或在病程中出現(xiàn)。12%的MOGAD患者出現(xiàn)不同程度的腦膜受累表現(xiàn)，包括頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征等[30]。存在腦膜炎表現(xiàn)的MOGAD常合并顱內(nèi)壓升高，腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)白細(xì)胞可超過(guò)100×106/L，并伴隨CSF總蛋白水平上升[30]。出現(xiàn)腦膜腦炎的MOGAD患者腦電圖可有慢波表現(xiàn)[30，32-33]。

2.2.3腦干腦炎：30%的MOGAD可出現(xiàn)腦干腦炎表現(xiàn)。MOGAD腦干腦炎的癥狀包括呼吸功能衰竭、頑固性惡心和嘔吐、構(gòu)音障礙、吞咽困難、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和復(fù)視、眼球震顫、核間性眼肌麻痹、面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)感覺(jué)遲鈍、眩暈、聽(tīng)力喪失、平衡障礙等[34-35]。同樣，腦干腦炎必須有提示脫髓鞘病變的影像學(xué)證據(jù)。

2.2.4脊髓炎：MOGAD出現(xiàn)脊髓炎者大約占20%～30%。MOGAD脊髓炎可為長(zhǎng)節(jié)段性TM，也可見(jiàn)短節(jié)段脊髓炎，可出現(xiàn)肢體乏力、感覺(jué)障礙和二便障礙等自主功能癥狀。國(guó)外研究結(jié)果顯示，MOGAD脊髓炎累及腰髓和圓錐常見(jiàn)。脊髓炎后可殘留括約肌和/或勃起障礙[1，4-5，11-12，17]。

2.2.5其他特殊類(lèi)型：已有MOGAD炎性脫髓鞘假瘤表現(xiàn)的報(bào)道。根據(jù)假瘤累及部位，患者可出現(xiàn)多種不同的臨床表現(xiàn)。腦活組織檢查顯示，此型患者可有T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和補(bǔ)體介導(dǎo)的脫髓鞘等病理改變[36]。

MOG-IgG在其他炎癥性疾病中亦可被檢測(cè)到，如與抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體抗體共陽(yáng)性。MOG-IgG陽(yáng)性的抗NMDA受體腦炎患者對(duì)激素和免疫球蛋白治療反應(yīng)良好[37]。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 MOG-IgG檢測(cè)MOG-IgG是MOGAD的診斷生物學(xué)標(biāo)志物。所有IIDDs患者血清和(或)CSF MOG-IgG陽(yáng)性率約為6%。目前國(guó)際推薦的MOG-IgG檢測(cè)方法是細(xì)胞法(cell-based assay，CBA)。MOG抗原必須使用全長(zhǎng)人MOG。同時(shí)建議使用Fc特異性二抗，以避免與IgM和IgA抗體發(fā)生交叉反應(yīng)。因MOG-IgG在外周血產(chǎn)生，故血清是首選的檢測(cè)樣品，CSF檢測(cè)僅提供補(bǔ)充信息[4-5]。

目前認(rèn)為，MOG-IgG陽(yáng)性的臨床意義應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行解讀。如患者不符合MOGAD常見(jiàn)臨床表型，建議使用不同的CBA檢測(cè)方法對(duì)陽(yáng)性血清樣品進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，以降低檢測(cè)方法假陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。此外，鑒于NMOSD與MOGAD臨床癥狀的相似性，推薦對(duì)所有AQP4-IgG陰性的NMOSD患者進(jìn)行血清MOG-IgG檢測(cè)。

血清MOG-IgG滴度與疾病活動(dòng)性相關(guān)，在疾病急性期其滴度高于緩解期；此外，血清MOG-IgG滴度也與治療狀態(tài)相關(guān)，患者經(jīng)免疫抑制或血漿置換治療后其滴度下降。部分MOGAD患者為單相病程，MOG-IgG可于癥狀恢復(fù)后消失[17，38]。因此，對(duì)于臨床高度懷疑MOGAD而MOG-IgG檢測(cè)為陰性患者，建議在急性發(fā)作期、未治療的間隔期或血漿置換治療后1～3個(gè)月重新檢測(cè)。

血清MOG-IgG滴度水平變化與臨床病程相關(guān)。MOG-IgG持續(xù)陽(yáng)性的MOGAD患者更可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性病程，而MOG抗體滴度下降與單相病程相關(guān)。免疫調(diào)節(jié)治療期間血清MOG-IgG可轉(zhuǎn)化為陰性。因此，建議MOGAD患者發(fā)病后6個(gè)月和1年后復(fù)查MOG-IgG，以指導(dǎo)治療[1]。

3.2 CSF檢查MOGAD患者CSF常規(guī)檢查指標(biāo)可正常，50%患者CSF中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5×106/L。CSF蛋白水平也可升高。10%的MOGAD患者IgG寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性[1，4-5，17]。

4 影像學(xué)檢查

CT對(duì)MOGAD診斷價(jià)值有限，因此推薦臨床進(jìn)行MRI檢查。

4.1 MRI檢查方法

4.1.1腦部MRI：推薦常規(guī)MRI平掃加增強(qiáng)掃描，平掃包括橫斷面T1/T2/FLAIR和DWI像掃描，增強(qiáng)后掃描包括橫斷面和矢狀面T1像。

4.1.2脊髓和視神經(jīng)MRI：由于脊髓和視神經(jīng)都是細(xì)長(zhǎng)帯狀結(jié)構(gòu)，成像有一定難度，需要細(xì)致選擇MRI參數(shù)。視神經(jīng)成像需要仔細(xì)選擇定位線角度，盡量在橫斷面顯示視神經(jīng)全程。推薦平掃橫斷面和冠狀面T1/T2像，增強(qiáng)后橫斷面及冠狀面T1像，全部掃描需要薄層(層厚2 mm)。增強(qiáng)前、后T1掃描都需要壓脂。脊髓MRI推薦平掃矢狀面T1/T2像以及病灶所在節(jié)段橫斷面T2像，增強(qiáng)后推薦矢狀面T1像掃描。

4.2 MRI表現(xiàn)與MS以及NMOSD比較， MOGAD缺乏病理特異性的影像表現(xiàn)，現(xiàn)就目前文獻(xiàn)報(bào)道的MRI特征，按累及部位進(jìn)行闡述。

4.2.1視神經(jīng)：累及前部多見(jiàn)，包括視盤(pán)；長(zhǎng)節(jié)段病灶多見(jiàn)，長(zhǎng)度20 mm左右；視神經(jīng)增粗明顯，邊緣模糊，明顯和均勻強(qiáng)化；雙側(cè)多見(jiàn)(圖2)。

圖 2 MOGAD患者視神經(jīng)MRI檢查橫斷面增強(qiáng)T1像顯示病灶累及右側(cè)視神經(jīng)球后段全程及視盤(pán)，視神經(jīng)明顯增粗及顯著強(qiáng)化

4.2.2頭顱：病灶分布不如MS具有特異性，兩側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)病灶多見(jiàn)，皮層、丘腦、海馬病灶在MOGAD具有相對(duì)特異性，病灶亦可見(jiàn)于胼胝體、內(nèi)囊和腦干、小腦[39]。多發(fā)病灶常見(jiàn)，病灶絕大多數(shù)呈現(xiàn)斑片狀。大病灶可類(lèi)似于脫髓鞘假瘤樣，中、小病灶一般數(shù)目不多。病灶可有或無(wú)強(qiáng)化，腦病或癲癇患者有時(shí)可出現(xiàn)軟腦膜強(qiáng)化(圖3)。

圖 3 MOGAD患者頭顱MRI檢查可見(jiàn)病灶廣泛累及幕上、下結(jié)構(gòu)，病灶形態(tài)呈多樣性，如可累及左側(cè)額葉皮層和/或兩側(cè)皮層下(A)，胼胝體壓部(B)，兩側(cè)丘腦(C)，左側(cè)海馬、右側(cè)小腦和腦干被蓋部(D)，腦干(E)以及白質(zhì)大病灶，呈脫髓鞘假瘤樣(F)

4.2.3脊髓：可出現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段及短節(jié)段病灶，短節(jié)段病灶相對(duì)多見(jiàn)，橫斷面病灶可見(jiàn)于脊髓中央或周邊，斑片狀。脊髓病灶累及腰髓和圓錐常見(jiàn)(圖4)。

圖 4 MOGAD患者脊髓MRI檢查可見(jiàn)延髓及頸髓多發(fā)短節(jié)段病灶(A)，病灶可累及腰骶髓(B)

圖 5 MOGAD患者急性期眼底檢查可發(fā)現(xiàn)顯著視盤(pán)水腫，視盤(pán)邊緣不清

5 眼科檢查

5.1 眼底檢查MOGAD急性期可發(fā)現(xiàn)顯著視盤(pán)水腫/乳頭炎/視盤(pán)腫脹(圖5)，而視盤(pán)表現(xiàn)正常的球后ON型比較少見(jiàn)。在水腫發(fā)展迅速且嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)視盤(pán)線狀出血表現(xiàn)。隨病程進(jìn)展，水腫消退，大多數(shù)患者可觀察到視盤(pán)蒼白或視神經(jīng)萎縮，視神經(jīng)纖維厚度變薄明顯[40-41]。

5.2 視野MOGAD患者急性期視野縮小，如治療及時(shí)，多視力恢復(fù)較好，甚至完全無(wú)視野損傷。但重癥及治療不及時(shí)的患者會(huì)有視野殘余損傷[42]。

5.3 視覺(jué)誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)急性發(fā)作期由于受ON的影響，VEP表現(xiàn)明顯，P100 波潛伏期延遲，振幅降低程度與視神經(jīng)受累的嚴(yán)重程度相關(guān)[17，43]

5.4 光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)雖然MOGAD-ON的視功能轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于NMOSD-ON，然而兩者在視神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷方面卻無(wú)顯著差異，MOGAD-ON患者急性發(fā)作后視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)及視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層復(fù)合體帶(ganglion cell/inner plexiform， GCIP)出現(xiàn)明顯變薄。此外，由于MOGAD-ON的復(fù)發(fā)率更高，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加pRNFL有變薄趨勢(shì)[25]。值得注意的是，MOGAD-ON存在隱匿性視神經(jīng)萎縮現(xiàn)象，即患者無(wú)視功能惡化主訴，甚至視野也維持正常，然而在常規(guī)復(fù)診中卻檢測(cè)出視神經(jīng)纖維層變薄[44-45]。這一現(xiàn)象在NMOSD-ON患者中未見(jiàn)報(bào)道。

圖 6 一例31歲男性MOGAD-ON患者的視野圖：2014年3月及2018年5月兩次左眼出現(xiàn)ON，治療后視野基本恢復(fù)正常；右眼視野均正常

現(xiàn)以一例31歲男性MOGAD-ON患者眼科檢查結(jié)果示例(圖6～9)。該患者2014年3月左眼出現(xiàn)ON，治療后視力1.0，視野基本恢復(fù)正常(圖6)，當(dāng)時(shí)右眼視野及OCT檢查均正常(圖6～7)；2018年5月再次左眼視力下降就診，治療后恢復(fù)，雙眼視力1.0，視野正常(圖6)，然而OCT顯示右眼神經(jīng)纖維層厚度較2014年顯著變薄(圖7)，眼底彩照右眼視盤(pán)變蒼白(圖8)，右眼VEP檢查：60度方格中度延遲，15度方格重度延遲，支持視神經(jīng)脫髓鞘改變(圖9)。眼科檢查所用儀器：(1)視野計(jì)型號(hào)：Humphery field analyzer ：STATPAC， Allergan Humphrey， San Leando，Calif。(2)OCT型號(hào)：HD-OCT with EDImode：Heidelberg Engineering， Heidelberg， Germany。(3)眼電生理診斷系統(tǒng)：RETI-Port/Scan 21， Germany。

圖 7 一例31歲男性MOGAD-ON患者的OCT圖：2014年右眼OCT檢查正常，2018年5月OCT顯示右眼神經(jīng)纖維層厚度較2014年顯著變薄

圖 8 一例31歲男性MOGAD-ON患者的眼底彩照(2018年5月)示雙側(cè)視盤(pán)蒼白

注：VEP：視覺(jué)誘發(fā)電位，表1同。 圖 9 一例31歲男性MOGAD-ON患者的VEP圖(2018年5月)：右眼60度方格中度延遲，15度方格重度延遲；左眼60度及15度方格均重度延遲

表1 中國(guó)專(zhuān)家組建議的MOGAD診斷標(biāo)準(zhǔn)a

符合以下所有標(biāo)準(zhǔn):(1)用全長(zhǎng)人MOG作為靶抗原的細(xì)胞法檢測(cè)血清MOG-IgG陽(yáng)性(2)臨床有下列表現(xiàn)之一或組合:①ON,包括慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變;②TM;③腦炎或腦膜腦炎;④腦干腦炎(3)與CNS脫髓鞘相關(guān)的MRI或電生理(孤立性O(shè)N患者的VEP)檢查結(jié)果(4)排除其他診斷

注：a應(yīng)注意的是，由于可能存在MOG-IgG短暫陽(yáng)性或低MOG-IgG滴度的患者，因此對(duì)于存在非典型表現(xiàn)的患者，且在第2次采用不同細(xì)胞法檢測(cè)后未確認(rèn)MOG-IgG陽(yáng)性的患者，應(yīng)診斷為“可能MOGAD”；CNS：中樞神經(jīng)系統(tǒng)

目前，對(duì)于MOGAD患者其他視功能如色覺(jué)和對(duì)比敏感度方面的變化，尚缺乏相關(guān)臨床研究證據(jù)。

6 MOGAD診斷

6.1 診斷原則暫無(wú)特征性的臨床癥狀可以直接提示MOGAD診斷。在血清MOG-IgG陽(yáng)性基礎(chǔ)上，以病史和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合輔助檢查，盡可能尋找亞臨床和免疫學(xué)證據(jù)輔助診斷。同時(shí)，需要排除其他疾病可能。近期，國(guó)際上兩個(gè)研究組提出了初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別把該疾病譜命名為“MOG腦脊髓炎”[4]和“MOG-IgG相關(guān)疾病”[5]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家參考上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，形成了我國(guó)MOGAD推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議(表1)。

6.2 鑒別診斷除與常見(jiàn)的IIDDs如MS和NMOSD進(jìn)行重點(diǎn)鑒別外(表2)，還需要與神經(jīng)結(jié)核、神經(jīng)梅毒、脊髓亞急性聯(lián)合變性、Leber遺傳性視神經(jīng)病變、血管炎、神經(jīng)白塞病、CNS淋巴瘤、腦膠質(zhì)瘤病、副腫瘤性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等鑒別[4-5，46-47]。

表2 MOGAD與MS和NMOSD的鑒別診斷[1，4-5]

注：CSF：腦脊液

7 MOGAD的治療

目前，MOGAD治療研究數(shù)據(jù)有限，治療推薦均來(lái)自一些小樣本、回顧性研究，并借助其他自身免疫性疾病的經(jīng)驗(yàn)。因此，MOGAD沒(méi)有統(tǒng)一治療方法，基于專(zhuān)家共識(shí)的治療指南具有重要意義。MOGAD的治療分為急性期治療和緩解期治療[2，17]。

7.1 急性期治療主要藥物及療法包括激素、靜脈注射大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿置換(plasma exchange，PE)。

7.1.1激素：(1)推薦意見(jiàn)：激素治療有助于急性期MOGAD患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，在多個(gè)回顧性病例研究中，有效率達(dá)50%～90%[17，48]。(2)推薦用法：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量維持。成人甲潑尼龍1 g靜脈注射，1次/d，共3～5 d；逐漸減量，改為潑尼松60 mg口服，1次/d；遞減至中等劑量30～40 mg/d時(shí)，依據(jù)免疫抑制劑起效快慢與之銜接，逐步放緩減量速度，如每2周遞減5 mg，至10～15 mg口服，1次/d，長(zhǎng)期維持，一般維持6個(gè)月至1年。兒童起始劑量為甲潑尼龍靜脈注射20～30 mg/(kg·d)，參考成人方案階梯減量。(3)注意事項(xiàng)：部分MOGAD患者對(duì)激素依賴(lài)，減量過(guò)程中可出現(xiàn)病情再次加重。對(duì)這部分患者激素減量要慢，并可與免疫抑制劑聯(lián)合使用。

7.1.2IVIg：借鑒其他自身免疫疾病的治療措施，對(duì)大劑量激素沖擊治療療效差的MOGAD患者，可試用IVIg治療。劑量0.4 g/(kg·d)，連續(xù)用5 d為1個(gè)療程。

7.1.3PE：PE可能是激素和IVIg治療失敗后的一個(gè)選擇。小樣本研究顯示，對(duì)激素治療無(wú)效的MOGAD患者行PE后顯示較良好的預(yù)后[49]，但一些患者神經(jīng)功能僅部分恢復(fù)[17]。建議行PE治療5～7次，每次置換血漿1～2 L。臨床應(yīng)避免PE與IVIg同時(shí)使用。

7.2 緩解期治療對(duì)于已出現(xiàn)復(fù)發(fā)的MOGAD患者應(yīng)進(jìn)行緩解期預(yù)防復(fù)發(fā)的治療，對(duì)于初次發(fā)作的MOGAD患者是否需要長(zhǎng)期免疫調(diào)節(jié)治療有待進(jìn)一步觀察，需要根據(jù)患者受累部位、病情輕重、MOG-IgG滴度和陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間等綜合評(píng)估。不同免疫藥物，包括小劑量激素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗和氨甲蝶呤等，可能會(huì)降低 MOGAD患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)治療持續(xù)3個(gè)月以上時(shí)。但對(duì)MS有效的疾病修正治療藥物(disease modifying therapy，DMT)，如干擾素-β、醋酸格拉替雷和那他珠單抗等可能對(duì)MOGAD無(wú)效[1-2，17]。

7.2.1小劑量激素維持治療：(1)推薦意見(jiàn)：現(xiàn)有多個(gè)回顧性研究提示，小劑量激素維持治療能減少M(fèi)OGAD復(fù)發(fā)概率。同時(shí)，借鑒NMOSD等其他免疫性疾病的診療經(jīng)驗(yàn)，小劑量激素聯(lián)合其他免疫抑制藥物可能使患者獲益[4，19，48]。(2)推薦用法：建議10～15 mg/d的潑尼松(或相等當(dāng)量的其他口服激素)。治療時(shí)間少于3個(gè)月的患者復(fù)發(fā)概率是治療時(shí)間更長(zhǎng)患者的兩倍，因此建議小劑量激素維持治療應(yīng)超過(guò)6個(gè)月。

7.2.2硫唑嘌呤：(1)推薦意見(jiàn)：硫唑嘌呤有可能減少M(fèi)OGAD復(fù)發(fā)，尤其與小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用[17，50]。(2)推薦用法：按體質(zhì)量2～3 mg/(kg·d)單用或聯(lián)合口服潑尼松〔按體質(zhì)量0.75 mg/(kg·d)〕。一般于硫唑嘌呤起效后(4～5個(gè)月)將潑尼松漸減量至小劑量長(zhǎng)期維持。

7.2.3嗎替麥考酚酯：(1)推薦意見(jiàn)：此藥物對(duì)MOGAD療效尚未明確。有研究提示嗎替麥考酚酯和激素聯(lián)合治療似乎有效；然而這種效果在激素逐漸減量后減弱。由于嗎替麥考酚酯需要數(shù)個(gè)月才能充分起效，因此聯(lián)合使用的潑尼松需緩慢減量[48]。(2)推薦用法：推薦用法為1～1.5 g/d口服。

7.2.4利妥昔單抗：(1)推薦意見(jiàn)：小樣本量研究提示，33%～100%的MOGAD患者對(duì)利妥昔單抗治療有效[17，48，51-52]。(2)推薦用法：使用方法尚未統(tǒng)一，目前最常用方法是按體表面積375 mg/m2計(jì)算劑量，第1天及第15天分別靜脈注射。大部分患者利妥昔單抗治療后B淋巴細(xì)胞消減可維持6個(gè)月，若B淋巴細(xì)胞再募集可進(jìn)行第2療程治療。

7.2.5其他藥物：氨甲蝶呤耐受性較好，價(jià)格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤副作用及經(jīng)濟(jì)條件有限的患者。有研究通過(guò)對(duì)試用氨甲蝶呤治療的6例MOGAD患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，其中5例保持病情穩(wěn)定[48]。推薦15 mg/周單用，或與小劑量激素合用。亦有研究對(duì)7例MOGAD患者接受持續(xù)間斷性IVIg治療進(jìn)行觀察，其中4例無(wú)復(fù)發(fā)[48]。 Jarius等[17]研究發(fā)現(xiàn)1例MOGAD患者經(jīng)IVIg治療11個(gè)月和停止用藥12個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

志謝：感謝上海五官科醫(yī)院田國(guó)紅教授提供MOGAD視神經(jīng)MRI表現(xiàn)圖片。感謝中山大學(xué)中山眼科中心譚笑醫(yī)生提供MOG視神經(jīng)炎病例及資料整理。

執(zhí)筆者：邱偉 (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)，徐雁 (北京協(xié)和醫(yī)院)

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