自體脂肪移植量對其成活率及面部年輕化效果的影響

李瑞芬 劉毅

[摘要]隨著年齡增長，面部皮膚、軟組織、骨骼以及支撐結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，共同導(dǎo)致面部老化。自體脂肪組織由于具有獨特的優(yōu)點，被公認是目前最理想的填充材料，廣泛應(yīng)用于面部年輕化。面部脂肪室的最新研究成果為面部精細脂肪移植提供了解剖學(xué)依據(jù)，提高了脂肪移植的遠期效果。恰當(dāng)?shù)闹疽浦擦坑兄谔岣咧敬婊盥省⒏纳泼娌科つw質(zhì)地和面部輪廓。但是，如何把握移植的具體數(shù)量以確保移植存活率，從而實現(xiàn)面部年輕化是至今仍無定論的問題。本文通過復(fù)習(xí)文獻就自體脂肪移植量對脂肪存活率及脂肪移植遠期效果影響的研究現(xiàn)狀做一綜述。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪移植;面部年輕化;存活率;遠期效果

Abstract： Changes in the skin， soft tissues， bones and supporting structures of the face as we age can all contribute to facial aging. Because of its unique advantages， autologous adipose tissue is recognized as the most ideal filling material at present and widely used in facial rejuvenation. The latest research results of facial fat chamber provide anatomic basis for facial elaboration fat transplantation and improve the long-term effect of fat transplantation. However， how to control the specific quantity of transplants to ensure transplant survival rate is still an open question .In this paper， the research status of the? quantity of autologous fat transplantation on the survival rate of fat cells and the long-term effects of fat transplantation were summarized.

Key words： autologous fat transplantation; facial rejuvenation; survival rate; long-term effects

自體脂肪移植的研究歷經(jīng)百余年，取得了可喜的進展。自體脂肪組織由于具有獨特的優(yōu)點，備受整形外科醫(yī)生的青睞。然而，自體脂肪組織移植亦存在一些弊端：面部填充過少，會矯正不足;填充過度會由于脂肪堆積而導(dǎo)致脂肪液化壞死、感染、纖維化等并發(fā)癥。所以，控制自體脂肪組織移植量至關(guān)重要。本文通過復(fù)習(xí)文獻就自體脂肪移植量對面部年輕化效果的影響做一綜述。

1? 面部老化的發(fā)生機制

關(guān)于面部老化的發(fā)生機制，過去認為是重力作用導(dǎo)致組織下降和皮膚松弛。目前，普遍認為主要原因是皮下組織體積的喪失，尤其是脂肪的萎縮，直接導(dǎo)致皮膚失去支撐和皮膚松弛[1]。

面部老化過程中，皮膚、軟組織、骨骼和支撐結(jié)構(gòu)均會發(fā)生變化，具體表現(xiàn)為：①皮膚：皮膚出現(xiàn)皺紋，張力和彈性降低，皮膚干燥且粗糙;皮膚皺紋的產(chǎn)生與膠原蛋白的合成代謝減弱和分解代謝增強有關(guān)，排列整齊的網(wǎng)狀纖維塌陷，導(dǎo)致皮膚松弛。面部老化初期，表情肌長期收縮引起動力性皺紋，隨著年齡增長，皮下脂肪厚度降低，形成靜態(tài)性皺紋[2]。隨著面部老化，表皮層和真皮層變薄，膠原纖維和彈力纖維含量降低，導(dǎo)致皮膚張力和彈性下降，而真皮層透明質(zhì)酸含量降低和水分丟失，使得面部皮膚干燥且粗糙[3];②軟組織：表現(xiàn)為體積改變和地球引力（重力作用）共同作用引起軟組織松垂。上、中面部體積減少，下面部由于重力，體積反而增加[4];③骨骼：表現(xiàn)為選擇性吸收和變化，具有區(qū)域性特征。骨骼衰老在特定部位的選擇性吸收，主要發(fā)生在眶周和面頰中部，具體包括眶上內(nèi)側(cè)和下外側(cè)、上頜骨眶內(nèi)亞區(qū)和梨狀區(qū)以及下頜骨前區(qū)[5];④支撐結(jié)構(gòu)：正常情況下支撐結(jié)構(gòu)維持面部軟組織（脂肪、肌肉等）在正常的解剖位置，這些支撐結(jié)構(gòu)共同抵抗重力作用引起的變化。隨著年齡增長，皮膚支持韌帶和纖維隔會變薄松弛，從而導(dǎo)致面部軟組織發(fā)生移位，呈現(xiàn)老化現(xiàn)象[6]。

2? 面部脂肪室與自體脂肪移植的關(guān)系

面部脂肪室解剖學(xué)成果的問世使面部自體脂肪移植有了解剖學(xué)依據(jù)，有效地提高了面部自體脂肪移植的效果[7]。研究表明，面部脂肪是高度分割的，它由獨立的脂肪室組成，這些脂肪室通過帶血管蒂的邊界彼此分離，形成不同的解剖單元，皮下脂肪室的基本結(jié)構(gòu)是SMAS[8]。金善旭[9]在面部特定部位注入亞甲藍，觀察面部淺筋膜分布，結(jié)果顯示皮下脂肪之間有許多間隔，它以脂肪腔室存在。脂肪室分為淺表和深部脂肪室。頰部脂肪由內(nèi)側(cè)、中部和外側(cè)脂肪室構(gòu)成;顳部脂肪由顳上和顳下脂肪室構(gòu)成;額部脂肪由正中、兩側(cè)脂肪室構(gòu)成。深層脂肪室位于鼻唇溝和頦唇溝下方，而眉間紋和口下頜溝沒有深層脂肪室分布[10]。Ramanadham[11]發(fā)現(xiàn)鼻唇脂肪室位于臉頰內(nèi)側(cè)脂肪前面，與面頰重疊。內(nèi)側(cè)頰脂肪室高于下頜脂肪，低于眼窩和眶外側(cè)隔室;中間脂肪室位于腮腺表面;內(nèi)側(cè)和中間脂肪室的致密纖維基與顴韌帶相對應(yīng)。顳頰側(cè)隔室也位于腮腺表面，連接顳部脂肪和頸部皮下脂肪。深層脂肪丟失發(fā)生在顳部和頰內(nèi)側(cè)深層脂肪，位于淺表中、內(nèi)側(cè)脂肪隔層的深部[12]。面中部脂肪呈兩種排列方式，三個獨立的解剖層并呈副排列。表面層由鼻唇脂、頰內(nèi)側(cè)脂、頰中部脂、顳額室、眶室組成，深層由眼輪匝肌下脂肪和頰內(nèi)側(cè)深層脂肪組成;梨狀孔外側(cè)有三層明顯的脂肪室，位于臉頰深層內(nèi)側(cè)脂肪[13]。

最新一項研究[14]對30例新鮮冷凍顱腦標本進行研究，進行直立位對比增強計算機斷層掃描和附加磁共振成像，采用三維重建的方法，測量了面部每個隔間的最大垂直和水平范圍，對染料在各腔室的位置進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻唇溝、面頰中部和下頜間隔向下移位，鼻唇淺窩的下移位與染料注射量呈正相關(guān)。然而內(nèi)側(cè)面頰、外側(cè)面頰和顳淺間隙體積增加，并沒有移位。研究表明在鼻唇溝、面頰中部和下頜脂肪室行脂肪移植時，脂肪移植量不能過多，否則會因重力作用下垂而影響術(shù)后效果;準確把握自體脂肪移植量，能顯著提高移植效果。

3? 自體脂肪移植量對面部年輕化效果的影響

3.1 自體脂肪移植量對脂肪存活率的影響：研究發(fā)現(xiàn)，移植后的脂肪并非完全存活，吸收率在20%～90%[15]，因此，提高脂肪移植后的存活率對移植效果至關(guān)重要。

首先，脂肪移植物顆粒半徑影響脂肪存活率。Khouri[16]描述了移植物-受體界面原理，即對于任何受體組織的床層體積，在不超過血管供應(yīng)和影響移植物的情況下，可以容納多少移植物是有限制的，且認為決定脂肪存活率的主要因素是移植物與受體的界面，移植的組織如果距離動脈血供超過2mm就不能存活。因此，半徑大于2mm的移植脂肪會發(fā)生中心區(qū)域壞死，導(dǎo)致體積損失，從而降低脂肪的存活率。按照上述方法，術(shù)后3個月眼瞼脂肪存活率最高為90%，唇部脂肪存活率最低為50%，脂肪在其它面部區(qū)域（鼻唇溝，臉頰和眉間）存活平均為80%。研究還發(fā)現(xiàn)：當(dāng)脂肪半徑大于1.6mm時，中心區(qū)域組織會壞死且隨著移植脂肪的體積增大，達到一定限度時，填充局部的間質(zhì)液壓會突然升高，當(dāng)組織間液壓超過9mmHg時，毛細血管血供減少，導(dǎo)致脂肪細胞缺氧，使存活率下降[17]。

其次，面部脂肪填充具體數(shù)量視受區(qū)凹陷程度而定，患者面部凹陷程度輕，選擇小量脂肪填充;患者面部凹陷程度重，選擇大量脂肪填充。選擇合適的個體化的脂肪移植量有助于提高脂肪存活率。Huang[18]觀察了96例顳部凹陷的患者，其脂肪填充量為7.5～17.8ml，術(shù)后隨訪12個月，采用三維激光掃描系統(tǒng)定量評價顳部脂肪移植的遠期效果，定量分析顯示每側(cè)顳部脂肪平均增加11.7ml，脂肪移植的存活率是65.7%，91.7%患者對治療結(jié)果滿意，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。Zhu[19]對22例患者實施全顏面行脂肪填充，平均注射脂肪量為12.68～18ml，術(shù)后3、6、12個月采用新型的無創(chuàng)三維體積分析技術(shù)（3D激光掃描技術(shù)）對患者面部進行三維模型分析，量化不同時期的體積差異，通過比較術(shù)前和術(shù)后圖像，計算脂肪保留率。結(jié)果顯示術(shù)后3個月平均存活脂肪量為 7.58～11.61ml，6個月為5.59～ 9.05ml，12個月為4.57～7.97ml，即術(shù)后3個月，移植脂肪量較術(shù)前減少至61.08% ，術(shù)后6個月降至49.06% ，12個月后該數(shù)量減少到55.47%，術(shù)后12個月脂肪體積保留率在44.53%左右。 Lazzarotto[20] 對16例患者行脂肪填充，脂肪移植區(qū)域包括頰部、顴骨和顴骨下區(qū)域以及副鼻翼和鼻唇溝，平均注射量為15.5ml（范圍10.5～19.5ml），術(shù)后 3個月采用基于CT的容積分析技術(shù)進行評估;所有患者面部均獲得滿意的凸度，顴骨輪廓完全恢復(fù);CT圖像平均估計脂肪組織體積為9.49ml，體積保留率為61.2%;選擇合適的脂肪移植量，術(shù)后3個月到1年，脂肪存活率無明顯差異，且存活率在50%左右。

第三，在脂肪移植量相同的情況下，供區(qū)部位也是影響脂肪存活率的因素之一，大腿內(nèi)側(cè)的存活率比下腹部高。李巍[21]對168例患者行脂肪填充，額部30～45ml，顳部12～18ml，上瞼6～8ml，淚溝4～6ml，鼻唇溝8～12ml，面頰部16～30ml，術(shù)后隨訪3～12個月，根據(jù)MRI檢查測定存活脂肪體積，供區(qū)為大腿內(nèi)側(cè)的患者脂肪存活率為36%～68%;供區(qū)為下腹部的患者脂肪存活率為22%～46%。因此，為提高脂肪存活率，以選擇大腿內(nèi)側(cè)作為供區(qū)為宜。

最后，脂肪移植超量注射有助于提高脂肪存活率。譚趙云[22]對117例額顳部凹陷患者行脂肪填充，填充量依據(jù)面部凹陷的面積及程度而定，單側(cè)顳部4～10ml，額部6～20ml，脂肪填充量通常超量注射20%～30%，比周圍皮面高2～5mm，每個隧道注射量2～3ml，一般理想注射量是使面部凹陷部位充盈。注射量以及成活量目前尚不能用數(shù)字化精確表達，只能根據(jù)外觀的改善來粗略地估計，術(shù)后3～36個月，患者額顳部輪廓及皮膚質(zhì)地均明顯改善，通過注射前后照片對比，脂肪成活率可達60%～80%。

3.2 自體脂肪移植量對面部填充遠期效果的影響：恰當(dāng)?shù)闹疽浦擦靠筛纳泼娌堪櫦y。赫佳[23]對21例患者行脂肪移植，額部5～10ml、雙側(cè)顳部5～10ml、雙側(cè)頰部2～4ml、雙側(cè)淚溝及蘋果肌2～4ml、雙側(cè)鼻唇溝及梨狀孔周圍4～8ml、頦部4～6ml，填充術(shù)后6個月，采用64層CT容積測量軟件算出患者面部脂肪容積，比較移植前后面部脂肪容積數(shù)值變化，患者面部脂肪體積較術(shù)前增加，上瞼松弛、眼角下垂、面頰和下頜松垂等不足得到改善;面部皺紋嚴重程度評分低于術(shù)前，面部容量丟失、面部凹陷和面部靜態(tài)性皺紋得到改善;患者對填充術(shù)后滿意度評分為8.47/10分，其中超過6分占95%;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%。丁建平[24]對74例患者進行多點、多層次、多隧道的面部填充，使脂肪能夠均勻分布，面部每個點的填充量控制在0.05ml以下，1ml脂肪填充的隧道長度長達15～20cm;患者術(shù)后面部皺紋變淺、面部圓潤，視覺上得到改善，主觀滿意度達94.59% 。

恰當(dāng)?shù)闹疽浦擦靠蓽p少患者再次填充次數(shù)和減少術(shù)后并發(fā)癥。鄒圳[25]對34例患者行脂肪移植，依據(jù)面部凹陷程度進行填充，其中額部10～20ml、雙側(cè)顳部16～40ml、雙側(cè)面頰部12～30ml、雙側(cè)上瞼1～4ml、雙側(cè)淚溝2～4ml、雙側(cè)顴部6～20ml、鼻唇溝2～3ml、頦部3～4ml、口周3～5ml，23例患者行一次填充后，獲得較好的效果，余患者行2～3次填充后才獲得較好的效果，術(shù)后僅2例出現(xiàn)硬結(jié)。Lee[26]對208例患者顳區(qū)脂肪移植，右側(cè)平均脂肪量為6.8ml，左側(cè)平均6.5ml，平均隨訪18個月，未發(fā)生皮膚壞死、血管損害、結(jié)節(jié)、纖維化、不對稱等并發(fā)癥，81.3%的患者滿意度良好（38.5%非常滿意，42.8%滿意）。

恰當(dāng)?shù)闹疽浦擦靠筛纳泼娌枯喞?，逆轉(zhuǎn)面部衰老。Brian[27]對9例患者行脂肪填充，面部移植的脂肪總量在10～70ml，通過3D攝像技術(shù)行術(shù)前、術(shù)后拍照，術(shù)后4.8個月隨訪顯示，前額體積增加0.9ml，顳部體積增加0.8ml，面頰體積增加1.6ml，鼻唇溝體積減少1ml，木偶紋體積減少0.4ml，頦下體積減少2ml，由此提示中上面部有體積增加趨勢，而下面部體積減少，這正是對衰老過程的逆轉(zhuǎn)。

恰當(dāng)?shù)闹疽浦擦靠捎行Ц纳泼娌科つw質(zhì)地。Peng Xu[28]通過動物模型研究30只裸鼠脂肪組織移植后皮膚的組織學(xué)改變，每只接受1ml脂肪，8周后收集裸鼠皮膚標本，分析皮膚結(jié)構(gòu)、真皮厚度、膠原纖維排列、毛細血管密度情況，評價皮膚質(zhì)地。8周后皮膚活檢顯示脂肪組織周圍有豐富的新生血管和細胞外基質(zhì)。他發(fā)現(xiàn)脂肪組織移植刺激受體部位膠原纖維的新合成，增加了受體部位的真皮厚度。移植的脂肪組織通過旁分泌分泌生長因子增加局部血管化，研究顯示了移植脂肪組織的活性填充特性，從而改善受體部位皮膚質(zhì)量。Sydney[29]對44例眼眶凹陷、淚槽突出、鼻唇溝加深、顴骨突出、木偶紋和下頜輪廓模糊的患者進行面部脂肪填充，雙側(cè)顳部平均填充6ml、眉間1.5ml、雙側(cè)中眼瞼0.5ml、雙側(cè)前顴骨區(qū)1.5ml、右前顴骨區(qū)3ml、左側(cè)前顴骨區(qū)4ml、右側(cè)顴弓區(qū)7ml、左側(cè)顴弓區(qū)8ml、右鼻唇褶7ml、左側(cè)鼻唇溝5ml、右頰6ml、左頰4ml、雙側(cè)下頜4ml，術(shù)后1年患者皮膚增厚，面部豐滿，皮膚的顏色有所改善，面部形狀和輪廓更加流暢和自然。Semra Uyulmaz[30]對52例患者行面部、頸部和胸部納米脂肪填充，體積為1～25ml。術(shù)后3個月，他發(fā)現(xiàn)患者皮膚質(zhì)地改善，真皮深層的彈性增加。他認為這與脂肪組織來源的干細胞（ADSCs）的多能性關(guān)系密切，脂肪組織間質(zhì)血管分數(shù)（SVF）中含有大量的ADSCs，脂肪移植很可能通過間充質(zhì)細胞和吸脂素中含有的多種生長因子促進皮膚的改善。

4? 問題與展望

自體脂肪移植是治療輕中度面部老化的重要方法之一，但現(xiàn)在仍面臨諸多問題，如自體脂肪填充的容積范圍目前沒有統(tǒng)一的標準，無法更好地規(guī)范臨床醫(yī)生的操作。移植容積并非是多多益善，移植過多會因重力作用而下垂，從而影響術(shù)后效果;面部老化并非單一因素、單一解剖結(jié)構(gòu)變化所致，自體脂肪移植僅能解決軟組織容積減少所致的面部老化，對面部韌帶等支撐結(jié)構(gòu)所致的面部老化無能為力;自體脂肪移植成活率不確定，移植物會出現(xiàn)吸收，需多次填充;自體脂肪移植術(shù)后的遠期效果缺乏統(tǒng)一的客觀標準評價術(shù)后效果。相信在不久的將來，隨著技術(shù)的不斷成熟，上述問題會得到妥善解決。

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[收稿日期]2019-07-23

本文引用格式：李瑞芬，劉毅.自體脂肪移植量對其成活率及面部年輕化效果的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：170-173.