削痂植皮聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子修復(fù)燒傷創(chuàng)面效果研究

吳曉偉 李毅 王洪瑾

[摘要]目的：探究削痂植皮手術(shù)聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（Recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor，rhGM-CSF）對(duì)燒傷患者美容效果及滿意率影響。方法：研究共計(jì)納入125例燒傷患者，均為筆者醫(yī)院2016年1月-2019年1月收治，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者（62例）采取削痂植皮手術(shù)治療，觀察組患者（63例）削痂植皮手術(shù)聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子治療，比較兩組患者美容效果、創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面疼痛評(píng)分[視覺模擬疼痛法（Visual analogue scale，VAS）]、創(chuàng)面炎癥評(píng)分及治療前后創(chuàng)面邊緣炎癥因子白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平變化、患者治療滿意率。結(jié)果：觀察組患者美容效果有效率（80.95%）高于對(duì)照組（64.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者創(chuàng)面炎癥評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療前，兩組患者創(chuàng)面邊緣炎癥因子（IL-1β、TNF-α）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后各組患者IL-1β、TNF-α水平下降，觀察組IL-1β、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療滿意率（95.24%）顯著高于對(duì)照組（83.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：削痂植皮手術(shù)聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子可提升燒傷患者臨床療效，美容效果佳，患者恢復(fù)好，疼痛輕，滿意率高，值得推廣以及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]燒傷;削痂植皮手術(shù);外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子;美容效果;滿意率

Abstract： Objective? To explore the effect of scab and skin grafting combined with recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor（rhGM-CSF） on the cosmetic effect and satisfaction rate of burn patients. Methods? A total of 125 burn patients were enrolled in the study， all of whom were admitted to our hospital from January 2016 to January 2019. The patients were divided into the observation group and the control group by random number table method. The patients in the control group （62 cases） were treated with escharectomy and skin grafting. The patients in the observation group （63 cases） were treated with escharectomy and skin grafting combined with rhGM-CSF. The results of beauty， wound healing time and wound pain score（VAS）， the score of wound inflammation， the changes of IL-1β and TNF-α before and after treatment， and the satisfaction rate of patients of the two groups were compared. Results? The effective rate of cosmetic effect in the observation group （80.95%） was higher than that in the control group （64.52%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The inflammatory score and VAS pain score in the observation group were better than those in the control group， and the wound healing time was shorter than that in the control group （P<0.01）. Before treatment， there was no significant difference in the levels of inflammatory factors （IL-1β， TNF-α） between the two groups（P>0.05）. After treatment， the levels of IL-1 β and TNF-α decreased in two groups， the levels of IL-1β and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The treatment satisfaction rate in the observation group （95.24%） was significantly higher than that in the control group （83.87%， P<0.05）. Conclusion? Escharectomy and skin grafting combined with rhGM-CSF can improve the clinical effect of burn patients， with good cosmetic effect， good recovery of patients， light pain， high satisfaction rate， which is worthy of promotion and application.

Key words： burn; escharectomy and skin grafting; recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor（rhGM-CSF）; cosmetic effect; satisfaction rate

燒傷是指熱力導(dǎo)致組織損害，主要指患者皮膚或者黏膜損害，嚴(yán)重可傷及皮下或黏膜下組織（肌肉、關(guān)節(jié)、骨、內(nèi)臟等）。燒傷可分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，臨床可根據(jù)燒傷深度選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，深度燒傷可留瘢痕，燒傷面積較大可危及患者生命安全，引起臨床重視[1-3]。削痂植皮手術(shù)為臨床較為常用的治療燒傷手術(shù)，手術(shù)效果良好，可較好幫助患者恢復(fù)[4-5]。外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（金扶寧，長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司;國(guó)藥準(zhǔn)字S20080003）已廣泛用于燒傷患者，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。故而本次選取125例燒傷患者分組研究削痂植皮手術(shù)聯(lián)合金扶寧對(duì)燒傷患者美容效果及滿意率影響，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：入組125例患者均為筆者醫(yī)院2016年1月-2019年1月收治，采取隨機(jī)數(shù)字表法[7]將患者分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組：62例，男30例，女32例;年齡18～69歲，平均年齡（44.12±7.23）歲;其中上肢燒傷40例，下肢燒傷22例。觀察組：63例，男31例，女32例;年齡19～69歲，平均年齡（44.18±7.24）歲;其中上肢燒傷41例，下肢燒傷22例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《燒傷外科學(xué)》中關(guān)于燒傷診斷及分型[8]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合燒傷診斷，且均為深Ⅱ度燒傷;②患者自愿加入研究，倫理會(huì)批準(zhǔn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女;②皮膚病患者;③感染患者;④大面積燒傷，50%以上面積燒傷患者;⑤放射性燒傷患者;⑥糖尿病患者;⑦精神異?；颊?⑧不能配合研究者。

1.4 治療方法：對(duì)照組采取削痂植皮手術(shù)治療：患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，盡早進(jìn)行補(bǔ)液治療，保證患者呼吸通暢，控制患者病情，待患者病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。首先去除患者創(chuàng)面覆蓋藥痂及壞死組織、感染源性物質(zhì)，沖洗液消毒，引流水皰，以復(fù)方多粘菌素B軟膏及紫草油浸泡的無菌紗布包扎患者創(chuàng)面，待患者皮下水腫界限清楚時(shí)開始手術(shù)?；颊呷椋诨颊邉?chuàng)面痂下點(diǎn)狀注射1：20萬單位腎上腺素鹽水腫脹液，每點(diǎn)注射量為1ml，間隔為2cm，碘伏消毒患者創(chuàng)面及其四周，采取滾軸刀削除患者創(chuàng)面變性真皮，削痂達(dá)到有生機(jī)的皮下組織平面，創(chuàng)面顏色接近正常后電凝止血，止血完成后采取抗生素鹽水及生理鹽水、創(chuàng)面沖洗液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，以腎上腺素溶液紗布覆蓋創(chuàng)面止血，止血成功后采取生理鹽水、抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面，所有患者均以自體大張中厚皮片移植，供皮區(qū)止血后以藻酸鹽敷料覆蓋，術(shù)后根據(jù)患者情況注射抗生素預(yù)防感染，給予患者鎮(zhèn)痛等處理。

觀察組患者采取削痂植皮手術(shù)聯(lián)合金扶寧治療，削痂植皮手術(shù)治療同對(duì)照組;金扶寧治療：手術(shù)完成后在患者創(chuàng)面涂抹金扶寧，術(shù)后7d打開創(chuàng)面，2～3d換藥一次。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者美容效果、創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面疼痛評(píng)分[視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）]、創(chuàng)面炎癥評(píng)分及治療前后創(chuàng)面邊緣炎癥因子白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平變化、患者治療滿意率。①美容效果標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效：經(jīng)治療后患者燒傷部位愈合，皮膚與正常皮膚相當(dāng)，無色素沉著、瘢痕;有效：治療后患者燒傷處色素沉著面積小，較淺瘢痕;無效：治療后患者皮膚色素沉著嚴(yán)重，明顯增生性瘢痕?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②視覺模擬疼痛法[10]（VAS）：評(píng)分0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈;③創(chuàng)面炎癥評(píng)分[11]：0分患者創(chuàng)面無紅腫、無分泌物;1分患者創(chuàng)面可見少許分泌物，皮膚輕度紅腫;2分患者創(chuàng)面可見分泌物及紅腫;3分患者創(chuàng)面位置滲液較多，嚴(yán)重紅腫;4分患者創(chuàng)面滲液嚴(yán)重，紅腫化膿。評(píng)分越高表示創(chuàng)面情況越差;④創(chuàng)面炎癥因子[12]：治療前后切取患者創(chuàng)面邊緣組織標(biāo)本，采取Elivision TM plus法檢測(cè)患者IL-1β、TNF-α水平;⑤滿意率評(píng)估：采取醫(yī)院自制滿意率問卷調(diào)查患者治療滿意度，采取評(píng)分模式，90分以上表示患者十分滿意，60～89分表示滿意，60分以下不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組美容效果比較：觀察組美容效果有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面炎癥評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：觀察組創(chuàng)面炎癥評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后創(chuàng)面邊緣IL-1β、TNF-α水平比較：治療前，兩組患者創(chuàng)面邊緣IL-1β、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后各組患者創(chuàng)面邊緣IL-1β、TNF-α水平均下降，觀察組IL-1β、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療滿意率比較：觀察組患者滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：觀察組吳某某，女，35歲，因火焰燒傷手部，入院第3天行左手削痂自體皮移植手術(shù)，給予涂抹金扶寧加壓包扎，術(shù)后10d打開創(chuàng)面，皮片成活良好，創(chuàng)面繼續(xù)涂抹金扶寧換藥至皮片全部成活，創(chuàng)面愈合。手術(shù)前后對(duì)比見圖1～3。

2.5.2 病例2：對(duì)照組劉某某，男，36歲，手部燒傷后經(jīng)削痂植皮術(shù)治療，皮片成活良好，術(shù)后患者逐漸恢復(fù)。見圖4～5。

3? 討論

燒傷屬于開放性損傷，深Ⅱ度燒傷患者傷及皮膚的真皮層，創(chuàng)面尚有真皮殘留，影響創(chuàng)面愈合，故而盡早切痂或削痂清除創(chuàng)面壞死組織有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，幫助患者恢復(fù)健康[13-18]。燒傷后患者創(chuàng)面可能出現(xiàn)皮膚顏色異常、瘢痕增生等情況，影響局部皮膚功能，同時(shí)也影響外貌美觀，給患者帶來負(fù)面心理，若創(chuàng)面位于患者面部或其他身體裸露部分，患者心理負(fù)擔(dān)更為沉重[19-20]。故而創(chuàng)面的美容修復(fù)十分重要，成為臨床燒傷治療關(guān)注重點(diǎn)，筆者醫(yī)院十分重視燒傷患者的美容修復(fù)。

削痂植皮手術(shù)在燒傷患者中應(yīng)用效果良好[21-23]。譚未燕等[24]指出，削痂植皮手術(shù)結(jié)合康復(fù)路徑措施對(duì)深Ⅱ度燒傷患者美容效果及并發(fā)癥具有積極影響，美容效果佳，患者并發(fā)癥率低，安全可靠。徐承新等[25]指出，創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)可改善深度燒傷創(chuàng)面患者瘢痕外觀，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)?；颊邿齻箴鲅獡p傷部位組織處于瀕死狀態(tài)，若處理得當(dāng)，后期恢復(fù)可較好。削痂植皮手術(shù)時(shí)將患者燒傷部位壞死組織削除，使得燒傷創(chuàng)面成為新鮮創(chuàng)傷創(chuàng)面，然后以皮片移植封閉創(chuàng)面。早期削痂植皮手術(shù)可及時(shí)去除燒傷患者創(chuàng)面壞死組織，防止感染，有效減少創(chuàng)面加深，縮短愈合時(shí)間。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意盡量一次性將燒傷部位壞死組織清除干凈，最大限度保留正常真皮組織，避免影響皮片成活，利于正常皮膚重建，提升手術(shù)美容效果。林雪松等[26]指出，外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠治療燒傷創(chuàng)面的療效顯著，患者創(chuàng)面恢復(fù)較好?？梢姡庥弥亟M人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠有助于燒傷創(chuàng)面恢復(fù)，值得深入研究該藥作用機(jī)制及治療方法。創(chuàng)面愈合由多種因子或者細(xì)胞共同參與完成，中性粒細(xì)胞最早進(jìn)行燒傷創(chuàng)面循環(huán)血液，在炎性介質(zhì)刺激下轉(zhuǎn)變成巨噬細(xì)胞，清除壞死組織碎片，發(fā)揮抗炎作用，恢復(fù)創(chuàng)面。而本次筆者在燒傷削痂植皮患者植皮片上涂抹該藥，取得較好治療效果，患者植皮面恢復(fù)良好。金扶寧主要用于燒傷患者涂抹創(chuàng)面以促進(jìn)創(chuàng)面更好康復(fù)，但本次筆者將該藥用于燒傷后植皮面，應(yīng)用具有較高創(chuàng)新性，臨床研究報(bào)道較少。金扶寧主要成分為粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子，可通過活化中性粒細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞功能來促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移與角質(zhì)細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，本次研究取得較好治療效果。本次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者有效率（80.95%）高于對(duì)照組（64.52%），提示削痂植皮手術(shù)聯(lián)合金扶寧治療燒傷療美容效果好;觀察組患者創(chuàng)面炎癥評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，提示燒傷患者經(jīng)削痂植皮手術(shù)聯(lián)合金扶寧治療后，患者創(chuàng)面炎癥降低，癥狀改善，疼痛減輕，創(chuàng)面愈合更快;燒傷患者十分認(rèn)可削痂植皮手術(shù)聯(lián)合金扶寧治療方案，本次研究觀察組患者治療滿意率為95.24%，高于對(duì)照組（83.87%），提示燒傷患者高度認(rèn)可削痂植皮手術(shù)聯(lián)合金扶寧治療方式。本次研究取得較好治療效果，患者創(chuàng)面恢復(fù)較好，但研究樣本量較小，數(shù)據(jù)可靠性較差，故而可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量研究，以提升數(shù)據(jù)可靠性，更深一步研究本次治療方法作用機(jī)制。

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[收稿日期]2019-10-18

本文引用格式：吳曉偉，李毅，王洪瑾，等.削痂植皮聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子修復(fù)燒傷創(chuàng)面效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：79-82.