Nephrocystin-3基因突變致嬰兒型腎單位腎癆一例

翟春桃 匡新宇 孫蕾 孫利文 王平 吳瀅 黃文彥

200062 上海，上海交通大學附屬兒童醫(yī)院腎臟風濕科(翟春桃，匡新宇，孫蕾，孫利文，王平，吳瀅，黃文彥)；470000 洛陽，洛陽市婦幼保健院兒科(翟春桃)

病 例 資 料

患者，女，1歲9個月。因“皮膚瘙癢3個月，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1個月”于2019年4月9日入住我科?；純河谌朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，無發(fā)熱、咳涕，無吐瀉，無皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，無浮腫等不適；至當?shù)蒯t(yī)院皮膚科間斷治療2個月，癥狀無改善。20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，嘔吐非噴射性，嘔吐物無血絲、血塊，解稀水便5～6次/d。至當?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部超聲示雙腎實質(zhì)回聲增強；遂于2019年3月14日至2019年4月10日于某?？漆t(yī)院住院治療,查糞常規(guī)輪狀病毒弱陽性，動脈血氣分析檢測：pH值7.2，二氧化碳分壓(PCO2)19.7 mmHg，氧分壓(PO2) 138.0 mmHg，剩余堿(BE(B))-18.5 mmol/L；外周血常規(guī)：白細胞4.71×109/L，血紅蛋白63 g/L，血小板226×109/L；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)251 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 126 U/L，堿性磷酸酶(AKP)841 U/L ,肌酐(Cr)139 μmol/L，尿素氮(BUN)19.54 mmol/L,尿酸(UA)555 μmol/L,總膽固醇(TC)9.1 mmol/L，降鈣素原(PCT) 1.42 ng/ml，尿常規(guī)示pH 7.0，尿蛋白陰性，紅細胞0～1/HP，白細胞0～1/HP，凝血功能、補體C3、補體C4正常，泌尿系統(tǒng)超聲示雙腎增大(左7.6 cm×3.6 cm；右7.4 cm×2.7 cm)、雙腎彌漫性病變，腹部超聲、胸片未見明顯異常，腎穿活檢光鏡示小球發(fā)育幼稚伴部分硬化及明顯間質(zhì)小管病變；電鏡示腎小球基底膜明顯皺縮,足突大部分融合,有微絨毛變,未見確切電子致密物沉積，給予補液、糾酸、保肝、降壓等對癥治療，4月2日(入院后第20天)復查生化示血ALT 410 U/L, AST374 U/L,血Cr178 μmol/L,估算腎小球濾過率(eGFR) 21.4 mL·min-1·(1.73 m2)-1,建議完善肝臟穿刺活檢，家屬拒絕。于2019年4月14日轉(zhuǎn)至我科治療。

既往史：患兒于2018年10月因“腸套疊”在當?shù)匦惺中g(shù)治療，當時有鏡下血尿及雙腎彌漫性改變，但查SCr47 μmol/L，ALT43 U/L，未予特殊處理。

個人史：患兒系G2P2，生后無窒息史，母乳喂養(yǎng)，精神、運動發(fā)育與同齡兒無異，按時預防接種，無傳染病接觸史，母親孕期孕檢無異常。

家族史：患兒父母均有腎結(jié)石病史，其姐姐身體健康。否認家族性遺傳病史，否認家族成員腎臟病史。

體格檢查：體溫 36.4 ℃，心率101次/min，身高78 cm，體質(zhì)量10 kg，血壓127/79 mmHg。神清，反應可，營養(yǎng)狀況一般，身高P3-P10，體重P3，貧血貌，全身皮膚及粘膜無出血點，無水腫及黃染，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，咽無充血，雙肺未聞及干濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，右下腹見8 cm陳舊性瘢痕組織，四肢活動可，肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無腫脹，神經(jīng)系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。

入院后輔助檢查、診斷及治療經(jīng)過如下。

患兒入院后完善相關(guān)檢查。尿液分析：尿蛋白多次檢查為陰性或弱陽性，24 h尿蛋白定量因患兒不配合難以留取，血白蛋白持續(xù)>40 g/L，血肌酐進行性升高，從77 μmol/L升高至195 μmol/L，且患兒有貧血，血紅蛋白為63 g/l，代謝性酸中毒(血氣分析pH值7.29，PCO24.40 Kpa，BE(B) -9.80 mmol/L，HCO315.90 mmol/L)，泌尿系統(tǒng)超聲提示雙腎增大、雙腎彌漫性病變。結(jié)合外院腎穿刺活檢示小球發(fā)育幼稚伴部分硬化及明顯間質(zhì)小管病變，電鏡示腎小球基底膜明顯皺縮,足突大部分融合,有微絨毛變,未見確切電子致密物沉積；入院后測算eGFR<15 mL·min-1·(1.73 m2)-1，慢性腎臟病5期(CKD5)診斷明確。住院期間評估各項并發(fā)癥：(1)生長發(fā)育與營養(yǎng)：患兒身高位于同年齡同性別兒童P3-P10，體重P3；(2)心血管：患兒入院后監(jiān)測血壓，平均壓115/80 mmHg，心超提示二尖瓣輕微反流；(3)血液系統(tǒng)：患兒外周血血紅蛋白波動于54～98 g/L，血清鐵6.81 μmol/L，鐵蛋白177.8 ng/ml，促紅細胞生成素5.00 MIU/ML；(4)鈣磷代謝：鈣正常，磷稍高，25羥維生素D(123.30 nmol/L)充足；(5)肝功能不全：入院后檢測肝功能示ALT251 U/L, AST126 U/L，AKP841 U/L。考慮患兒處于CKD5期并伴貧血、肝功能不全、心血管系統(tǒng)損害等并發(fā)癥，行腹膜透析腎臟替代治療，腹透前間斷予連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療，嚴格低鹽低蛋白飲食，控制液體攝入量，予保肝、降壓、糾酸、糾正貧血等對癥治療，CRRT后血肌酐可明顯下降。住院期間全外顯子基因檢測報告回示：本次樣本檢測發(fā)現(xiàn)受檢者基因組Nephronophthisis(NPHP)3 基因 c.3870_3873del 位點和 c.A3442T 位點發(fā)生復合雜合型變異，其父母均為NPHP3雜合子，正常無表型，受檢者在上述兩位點發(fā)生復合雜合型變異。(圖A、圖B)

圖1A患兒NPHP3基因c.3870_3873del位點家系驗證圖

圖1B患兒NPHP3基因c.A3442T位點家系驗證圖

討 論

本文報道1例21月齡的女性患者，以皮膚瘙癢起病，病程中伴有肝功能損害，貧血，高血壓，尿酸增高，血肌酐進行性升高，起病隱匿，半年內(nèi)快速進展至終末期腎臟病(ESRD)。B超提示雙側(cè)腎臟增大、彌漫性病變，腎臟穿刺活檢示腎小球發(fā)育幼稚伴部分硬化及明顯間質(zhì)小管病變；電鏡示腎小球基底膜明顯皺縮,足突大部分融合,有微絨毛變,未見確切電子致密物沉積；結(jié)合患兒無蛋白尿、腎組織活檢提示腎小管間質(zhì)病變，高度考慮遺傳性因素所致，給予全外顯子基因檢測(靶向捕獲+高通量測序)明確存在NPHP3基因變異，該基因 c.3870-3873del 位點和 c.A3442T 位點發(fā)生復合雜合型變異，分別來源于母親、父親。受檢者(系本文患兒) NPHP3 基因在 chr3：132400873 位置上發(fā)生堿基CTTTT>C 的雜合缺失變異，導致編碼的第 1290 為氨基酸后發(fā)生移碼變異，按ACMG 序列變異分級標準判斷為臨床意義未明(證據(jù)：PM2)。在 chr3：132403526 位置上發(fā)生堿基A>T 的雜合變異，該位點為無義變異，按 ACMG分級標準判斷為致病性(證據(jù)：PSV1，PM2，PP3)。上述兩個位點變異在千人基因組、ExAC 以及 gnomAD 等數(shù)據(jù)庫中均未被收錄。

腎單位腎癆是一種主要累及腎小管間質(zhì)的常染色體隱性遺傳的囊性腎臟病，隨病程進展可快速進入ESRD，根據(jù)其ESRD發(fā)病的中位年齡，可分為嬰兒型(2歲前)、少年型(平均年齡為13歲)、青年型(平均年齡為19歲)[3]，這些類型與特定的基因缺陷有關(guān)。發(fā)病相對罕見，無性別傾向，關(guān)于其發(fā)病率報道有地區(qū)差異，加拿大1∶50 000，芬蘭1∶61 800，美國1∶1 000 000[4]，我國尚無其發(fā)病率報道，但經(jīng)基因檢測明確NPHP診斷的至今共報道20余例。

NPHP的臨床表現(xiàn)復雜多樣，起病隱匿，大部分患兒以多飲、多尿、貧血、生長發(fā)育遲緩等就診，隨疾病進展逐漸出現(xiàn)腎功能減退。其影像學無特殊表現(xiàn)，李國民等[5]總結(jié)了目前國內(nèi)外新生兒期進展為ESRD的NPHP患兒，這些患兒在胎兒期超聲提示羊水少、雙腎增大伴囊性改變，易被誤診為常染色體隱性遺傳多囊腎。嬰兒型NPHP由于起病年齡小，腎功能惡化迅速，在影像學方面可表現(xiàn)為疾病早期雙腎體積增大，后期縮??；少年型和青年型無特殊表現(xiàn)。NPHP患兒腎臟病理典型表現(xiàn)為：光鏡下為腎小管間質(zhì)病變?nèi)?lián)征，即腎小管基底膜完整性破壞，表現(xiàn)為不規(guī)則增厚或變?。恍」芪s和髓質(zhì)囊性變；腎臟間質(zhì)單個核細胞浸潤和纖維化。腎小球病變早期輕微，晚期可出現(xiàn)繼發(fā)的節(jié)段性腎小球硬化。電鏡下腎小管基底膜有明顯增厚，也可見基底膜斷裂[6]。嬰兒型腎臟病理缺乏典型的腎小管基底膜改變，且在皮髓交界處可見囊腫形成[7]。結(jié)合本例患兒，其臨床表現(xiàn)并不典型，以無明顯誘因皮膚瘙癢起病，但仔細回顧患兒病史，可發(fā)現(xiàn)其生長發(fā)育遲緩，與同齡患兒相比，身高、體重均位于P3，伴有貧血、肝功能不全，起病后迅速進展至ESRD，B超提示雙腎體積增大，腎穿刺活檢明確其病變部位在腎小管間質(zhì)，全外顯子基因檢測明確存在NPHP3基因復合雜合變異，在chr3：132403526 位置上發(fā)生堿基A>T的雜合變異，該位點為無義變異、有害性突變。故腎臟病理、基因檢測在NPHP病患的診斷中顯得尤為重要。

NPHP發(fā)病的分子機制并不明確，患者存在纖毛蛋白編碼基因的突變，蛋白質(zhì)產(chǎn)物表達于原纖毛、基體和中心體，通常被稱為與纖毛相關(guān)性疾病，而纖毛相關(guān)基因的缺失又可引起一系列疾病，包括NPHP、Joubert 綜合征、Meckel-Gruber 綜合征和Bardet Biedl 綜合征等[8-9]。目前已經(jīng)明確的與NPHP有關(guān)的致病基因有20個，其基因編碼蛋白被稱為nephrocystins[10]。nephrocystins表達于多種組織的初級纖毛，但不是均勻的分布于纖毛內(nèi)，它分享共同的蛋白組件，干涉、調(diào)節(jié)多個信號傳導通路，可調(diào)控器官形態(tài)的發(fā)育和維持其功能作用[10-12,6]。NPHP3位于3q22，編碼一種有微管蛋白-酪氨酸連接酶域的蛋白，其與nephrocystin-1蛋白相互作用，具有27個外顯子[13]，是一種含有1325個氨基酸的蛋白質(zhì)，具有3個n端螺旋結(jié)構(gòu)域和8個四肽重復序列[14]。NPHP3突變方式主要是點突變，包括單個或多個堿基的缺失、替換或插入[10]。國外有研究認為NPHP3參與調(diào)節(jié)非經(jīng)典Wnt通路，其中任何一種功能受損都可能破壞平衡，導致發(fā)育不良，從而表現(xiàn)出相關(guān)的臨床癥狀[13]。日本有學者[15]認為NPHP3與INV協(xié)同調(diào)控腎纖毛ANKS6磷酸化，并且作用于ANKS6上游，他們的研究證實了一種新的纖毛信號通路ANKS6作為一個信號中介來連接纖毛和細胞質(zhì)，從而調(diào)控腎臟形態(tài)的發(fā)生。

NPHP3所致嬰兒型腎單位腎癆的臨床病例報道甚少，Otto等[16]在2例嬰兒型腎單位腎癆患者中檢測到其突變。Tory等[17]在對5歲以內(nèi)的43個家系嬰兒型NPHP的研究中發(fā)現(xiàn)NPHP3的突變率為16%。孫良忠等[18]對15例5歲內(nèi)嬰兒型NPHP的檢測，NPHP3突變率53.3%。李國民等[5]在2017年報道了2例嬰兒型NPHP，均為NPHP3的復合雜合突變。由于本病起病隱匿，故對其<5歲不明原因出現(xiàn)ESRD的患兒，均應高度警惕該病可能，盡早行基因檢測，同時需警惕其他兒童囊性腎臟疾病，如髓質(zhì)囊性病、髓質(zhì)海綿腎等。

本例患兒在起病半年內(nèi)快速進展至ESRD，鑒于其年齡因素，行腹膜透析治療，腹透前間斷予CRRT治療，患兒病情穩(wěn)定后出院門診隨訪。NPHP病患的治療目前尚無統(tǒng)一治療方案，治療原則與CKD相同，主要是對癥，延緩腎衰竭的發(fā)生，進展至終末期的患兒給予CRRT治療。腎移植或肝腎聯(lián)合移植或許是目前發(fā)展至ESRD患兒的一個比較好的選擇，可改善其生活質(zhì)量和生存率。NPHP是常染色體隱性遺傳病，除顯著腎小管間質(zhì)損傷外，臨床表現(xiàn)復雜多樣，提高對其認識，加強相關(guān)家系或疑診患兒基因檢測可防止誤診、漏診。