新型冠狀病毒疫情下腎臟替代治療策略

梁偉 石明 王惠明

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)確診了新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染的肺炎患者，隨后，湖北省內(nèi)外其他城市也相繼確診大量類似病例。新型冠狀病毒是一種以多種形式(飛沫、氣溶膠)、多種途徑(呼吸道、消化道)傳播的呼吸道病毒。具有很高的傳染性，人群具有普遍易感性，潛伏期1～14 d(平均3～7 d)，已列為乙類傳染病，采取甲類傳染病的防控措施。被感染者一般出現(xiàn)不同程度病變的肺炎、消化道表現(xiàn)，老年、存在基礎(chǔ)疾病的患者具有較高的死亡率[1]。

終末期腎臟病是慢性腎臟病發(fā)展到終末期的慢性疾病，需要通過血液透析或腹膜透析替代腎臟功能維持生命。終末期腎臟病患者多合并有高血壓、貧血、心功能不全、肺部感染、消化道出血、腦卒中等并發(fā)癥[2]。在新型冠狀病毒感染的疫情下，終末期腎臟病患者(包括已接受透析和未透析患者)屬于高危人群，自身抵抗力低下，容易發(fā)生重癥肺炎，死亡率極高。

新型冠狀病毒疫情蔓延時(shí)期，如何做好終末期腎臟病患者的腎臟替代治療是目前從業(yè)人員面臨的難題，本文結(jié)合新型冠狀病毒的傳播特點(diǎn)和不同腎臟替代治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)綜合分析，為新型冠狀病毒疫情下腎臟病的替代治療方案的選擇和實(shí)施提供參考。

一、維持性血液透析患者

湖北省維持性血液透析的患者約占目前腎臟替代治療總?cè)巳旱?5%。此類人群定期(每周2～3次)往返于住所和血透中心(室)，其新型冠狀病毒的暴露風(fēng)險(xiǎn)有：(1)往返途中，在公共交通工具、醫(yī)院及其他公共場(chǎng)所有感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)在血液透析中心(室)治療過程中，有極大的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

如何在血液透析中心(室)做好患者的感染和實(shí)施血液凈化治療？關(guān)鍵措施有：(1)對(duì)本地區(qū)、本中心的疫情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)與評(píng)估，及時(shí)升級(jí)防護(hù)等級(jí)。(2)加強(qiáng)患者及其陪伴、工作人員的疫情宣傳及感控知識(shí)技能培訓(xùn)，做好全員個(gè)人防護(hù)工作。(3)加強(qiáng)血透中心(室)人員新型冠狀病毒感染的篩查工作。(4)發(fā)現(xiàn)疑似病例、臨床診斷病例、確診病例均需進(jìn)行隔離[1]；臨床診斷病例及確診病例應(yīng)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，同時(shí)全面尋找密切接觸者，對(duì)密切接觸者進(jìn)行隔離；疑似病例可在隔離病房做床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)。(5)血液透析中心(室)一旦發(fā)現(xiàn)確診病例，應(yīng)立即關(guān)閉血透中心(室)，進(jìn)行全員的篩查，查找感染環(huán)節(jié)，患者進(jìn)行分流，進(jìn)行場(chǎng)地的嚴(yán)密消毒。(6)由于新冠病毒的高傳染性，在政府啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件二級(jí)應(yīng)對(duì)時(shí)，血液透析中心(室)醫(yī)護(hù)人員即應(yīng)實(shí)施二級(jí)以上防護(hù)[4-5]。

二、維持性腹膜透析患者

腹膜透析是一種居家的腎臟治療方式，除定期要復(fù)查相關(guān)指標(biāo)和評(píng)估腹膜功能外，不需要到醫(yī)院接受額外的治療。居家透析期間，通過電話/網(wǎng)絡(luò)完成定期隨訪，相關(guān)透析液/耗材可通過醫(yī)用物流途徑送達(dá)入戶，在新型冠狀病毒感染的疫情下，較血液透析有無(wú)與倫比的優(yōu)勢(shì)，完全避免醫(yī)源性新型冠狀病毒暴露風(fēng)險(xiǎn)。至于家庭成員新型冠狀病毒暴露的問題，因腹膜透析操作要求戴口罩和嚴(yán)格的手衛(wèi)生，可顯著降低新型冠狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。居家透析仍然要加強(qiáng)防護(hù)和可疑癥狀(體溫、干咳、呼吸困難、腹瀉)的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染，盡早醫(yī)學(xué)隔離。

三、新發(fā)終末期腎臟病患者

終末期腎臟病患者在疫情期間，要嚴(yán)格控制飲食并密切監(jiān)測(cè)腎功能、血鉀、血壓等指標(biāo)，盡量推遲進(jìn)入透析的時(shí)間。如患者出現(xiàn)急診透析指征，應(yīng)堅(jiān)持“腹透優(yōu)先”的原則。在疫情期間，如無(wú)腹膜透析絕對(duì)禁忌癥，即使存在患者高齡、糖尿病等情形，也應(yīng)首選腹透。雖然腹透置管早期有導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但通過改良置管方式可降低導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。置管后可簡(jiǎn)化培訓(xùn)流程，結(jié)合遠(yuǎn)程指導(dǎo)強(qiáng)化置管后培訓(xùn)，減少置管后留院時(shí)間，降低新型冠狀病毒潛在的暴露風(fēng)險(xiǎn)[5]。如果終末期腎臟病患者存在嚴(yán)重的容量負(fù)荷過重，不能耐受腹透置管手術(shù)，可先行中心靜脈置管CRRT治療，減低容量負(fù)荷后擇期改為腹膜透析治療，盡量避免血透中心(室)暴露，增加新型冠狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。

新型冠狀病毒疫情未完全有效控制時(shí)期，如何開展腹膜透析置管？建議仔細(xì)做好院前評(píng)估(測(cè)量體溫、典型/不典型癥狀、確診/疑似病例接觸史)，入院前常規(guī)行血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白+胸部CT(有條件的行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè))篩查，臨床診斷病例、確診病例建議轉(zhuǎn)診到新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院救治。疑似病例單間隔離，疑似病例尚待確診期間避免有創(chuàng)操作，如需急診操作(如中心靜脈置管、CRRT等)，醫(yī)護(hù)人員按二級(jí)防護(hù)進(jìn)行防護(hù)，操作完畢后進(jìn)行終末消毒，直至確診是否感染[5]。如篩查陰性，醫(yī)護(hù)人員按一級(jí)防護(hù)進(jìn)行防護(hù)，住院期間繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)新型冠狀病毒感染相關(guān)的癥狀和體征，擇期行腹膜透析置管術(shù)，首選腹膜透析導(dǎo)管穿刺置管術(shù)以縮短手術(shù)操作時(shí)間，保證無(wú)菌條件下手術(shù)室和床邊操作均可。置管術(shù)后簡(jiǎn)化、強(qiáng)化腹透培訓(xùn)，縮短住院時(shí)間，避免院內(nèi)交叉感染。出院后建議在線隨訪，做好新導(dǎo)入腹透患者的持續(xù)培訓(xùn)工作。

四、維持性血液透析轉(zhuǎn)腹膜透析患者

如血液透析中心(室)發(fā)生新型冠狀病毒疫情，血液透析患者分流困難，或感染風(fēng)險(xiǎn)巨大時(shí)，只要沒有腹膜透析的絕對(duì)禁忌癥，應(yīng)積極動(dòng)員維持性血液透析患者轉(zhuǎn)換為維持性腹膜透析模式。維持性血液透析患者因病情或疫情需要轉(zhuǎn)腹膜透析，感染篩查流程同新導(dǎo)入腹膜透析患者[5]。對(duì)于殘腎功能喪失的患者，可采取自動(dòng)腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)治療或增大持續(xù)性不臥床腹膜透析治療劑量，在疫情過后，根據(jù)情況繼續(xù)腹膜透析治療或恢復(fù)血液透析治療，或采取腹膜透析聯(lián)合血液透析治療。

五、新型冠狀病毒感染的危重癥患者

早期新型冠狀病毒感染重癥患者資料顯示，約10%患者腎功能異常，在ICU治療的患者中約23%(3/13)合并急性腎損傷并接受CRRT治療[6]。因此，新型冠狀病毒感染的急性腎損傷和慢性腎臟病患者如需要腎臟替代治療，在ICU床邊CRRT資源充足的前提下，可首選CRRT治療。CRRT的適應(yīng)癥、禁忌癥、治療模式、抗凝方式的選擇與非新型冠狀病毒感染時(shí)期一致[7]。

如重癥患者血管通路建立困難或者新型冠狀病毒感染輕癥需要腎臟替代治療患者，建議采用腹膜透析治療，腹膜透析導(dǎo)管置管方式同非感染人群，首選腹膜透析導(dǎo)管穿刺置管術(shù)以縮短手術(shù)操作時(shí)間，保證無(wú)菌條件下床邊操作或手術(shù)室進(jìn)行。透析模式推薦APD，如APD帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能更能符合新型冠狀病毒感染疫情下“隔離”的原則，腎內(nèi)科腹膜透析護(hù)士可以遠(yuǎn)程在線監(jiān)測(cè)腹透運(yùn)行的情況，可顯著節(jié)約感染區(qū)護(hù)理人員的人力資源。

新型冠狀病毒疫情蔓延時(shí)期，需重新審視終末期腎臟病患者腎臟替代治療方式的選擇，“隔離”是新型冠狀病毒防控的基本原則，腹膜透析作為一種居家透析治療方式，在新型冠狀病毒疫情爆發(fā)期顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也必將影響未來(lái)終末期腎臟病患者腎臟替代治療方式的選擇。