203例兒童肝外傷診療體會

王浩名，樂 盈，張明滿

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科，重慶 400014）

兒童肝臟損傷時常發(fā)生，病情危重，發(fā)展迅速，死亡率較高，早期手術(shù)可以控制出血、減少死亡發(fā)生。但大部分肝臟損傷兒童通過非手術(shù)診療能獲得治愈[1]。目前，肝臟損傷患兒是否行手術(shù)治療缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。本文總結(jié)我院2001年1月～2020年10月收治的兒童肝外傷203例臨床資料，探討兒童肝臟損傷治療抉擇標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2 0 0 1 年1 月～2 0 2 0 年1 0 月我院收治的兒童肝外傷203例，其中男孩117例(57.6%)，女孩86例(42.4%)，受傷年齡1月～13歲，平均年齡5.8歲。傷后平均就診時間12.5h(1.5～72.0h)。致傷原因：車禍傷112例(55.2%)、摔傷47例(23.2%)、高處墜落傷31例(15.2%)、重物打擊傷13例(6.4%)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)合并傷139例(68.5%)，其中脾挫傷63例(45.3%)，肺挫傷28例(20.1%)，消化道穿孔26例(18.7%)，骨折25例(17.9%)，腎挫傷22例(15.8%)，顱腦損傷15例(7.4%)，胰腺挫傷14例(10.1%)，下腔靜脈損傷3例(2.0%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組所有病例共同臨床表現(xiàn)主要包括皮膚青紫、淤斑，不同程度腹痛、腹脹等。其中37例患兒(18.2%)有劇烈腹痛，查體可觸及明顯的腹膜刺激征，39例(19.2%) 腹腔穿刺可抽出明顯不凝血液，62例患兒(30.5%)出現(xiàn)明顯失血休克征象，表現(xiàn)為心率加快、面色蒼白、血壓下降等。

1.3 輔助檢查

住院后血常規(guī)檢查血紅蛋白（HB）50～138g/L均有不同程度降低，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 132～3619U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)87～1325U/L，均有不同程度升高。在患兒病情允許時，進(jìn)行彩超、CT等輔助檢查，以了解肝臟及其他臟器損傷情況。發(fā)現(xiàn)肝被膜下血腫61例(30.0%)，45例(22.1%)有腹腔積血。

1.4 治療方法

根據(jù)入院時血壓、脈博、腹部體征、合并傷及腹腔穿刺、血常規(guī)、影像學(xué)檢查綜合考慮決定初步治療方法。保守治療措施主要包括：補液、輸血，盡快恢復(fù)有效血容量；應(yīng)用止血藥物如：蛇毒血凝酶，卡絡(luò)磺鈉等，使用廣譜抗生素預(yù)防腹腔內(nèi)繼發(fā)細(xì)菌感染。兒童治療依從性差，使用一定鎮(zhèn)靜藥物，可以保證患兒安靜臥床，避免引起腹內(nèi)壓及血壓劇烈變化。治療過程中密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等基本生命體征，隨時了解患兒腹部體征，隨訪血紅蛋白變化、輔以彩超、CT等輔助檢查，必要時行腹腔穿刺檢查，以明確傷情進(jìn)展，適時調(diào)整治療方案。手術(shù)治療方法包括：血腫及壞死組織清除、可吸收止血紗布裂傷口填塞止血、Prolene縫線褥式縫合止血，下腔靜脈修補等，未行肝葉切除。合并傷中大部分通過非手術(shù)治療痊愈，其中行脾切除4例，胸腔閉式引流9例，骨折切開復(fù)位8例，全部26例消化道穿孔均行手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

本組177例(87.2%)患兒入院時病情相對穩(wěn)定行保守治療，26例(12.8%)患兒接受手術(shù)。保守治療組中有8例(3.9%)為保守治療過程中因病情變化中轉(zhuǎn)手術(shù)。另11例(5.4%)為入院時急診行剖腹探查手術(shù)，7例(3.4%)因傷情嚴(yán)重，于外院行手術(shù)止血后轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療。手術(shù)時間為入院后1～4天施行。本組病例中200例（98.5%）患兒獲痊愈，其中3例患兒經(jīng)歷二次手術(shù)，其中2例為院外手術(shù)病人，在轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療過程中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膽漏和肝膿腫，遂我院予再次手術(shù)，行創(chuàng)面及膿腫引流后痊愈。我院手術(shù)病例中1例在術(shù)后再次發(fā)生腹腔出血，腹腔引流量超過100ml／天，行二次手術(shù)止血后痊愈。另3例患兒治療效果差，其中2例患兒死亡。1例為大貨車碾壓所致嚴(yán)重多發(fā)臟器損傷（肝脾破裂、肺挫傷、連枷胸、全身多處骨折等），入院時即有嚴(yán)重休克及心跳驟停表現(xiàn)。入院后雖經(jīng)積極快速輸液、輸血、使用血管活性藥物等抗休克等治療，終因搶救無效死亡。1例為嚴(yán)重多發(fā)傷于外院手術(shù)止血，但并發(fā)MODS，轉(zhuǎn)入我院后死亡。1例患兒為上腹部電視機砸傷致肝包膜下血腫，保守治療期間血腫破裂，雖經(jīng)急診手術(shù)止血，但因缺血時間過長遺留缺血缺氧性腦病，教訓(xùn)慘重。

3 討 論

肝臟為兒童腹部外傷中常見的受損器官，車禍、高處墜落、重物打擊等是兒童肝外傷的常見原因[2]。因為兒童的特殊性，查體不配合，兒童傷后癥狀體征大多不明顯，加之兒童語言表達(dá)能力差，無法自述受傷過程等原因，肝臟外傷容易被忽視，傷情被掩蓋。但兒童有效循環(huán)血量少，儲備差，應(yīng)激反應(yīng)能力也較成人弱，而肝外傷出血隱匿，如發(fā)現(xiàn)不及時，易出現(xiàn)失血性休克，且傷情危重，變化快，病死率較高[3-4]。本組病例中有62例(30.5%)有失血征象，27例(13.3%)有休克表現(xiàn)，39例(19.2%) 腹腔穿刺可抽出明顯不凝血液，但僅27例(18.4%)查體可觸及明顯腹膜炎體征。據(jù)此，我們認(rèn)為兒童外傷特別是腹部外傷后應(yīng)警惕肝臟損傷，需密切關(guān)注患兒心率、血壓等基本生命體征及臨床表現(xiàn)、病情允許時配合腹部彩超、CT甚至腹腔穿刺等檢查手段[5]，以明確肝臟損傷情況，適時選擇及調(diào)整治療方案。

兒童肝臟損傷后大多數(shù)通過保守治療能夠獲得治愈。雖然兒童肝臟損傷后持續(xù)出血容易發(fā)生休克等嚴(yán)重問題，但我們發(fā)現(xiàn)兒童肝臟挫裂傷后出血容易止血，保守治療多數(shù)有效。本組病例中177例入院時血流動力學(xué)穩(wěn)定行保守治療，僅8例保守治療失敗而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。169例保守治療成功，經(jīng)入院觀察14～25天后出血停止、病情穩(wěn)定、病變縮小、肝功能恢復(fù)，出院隨訪，隨訪2～6月病變吸收消失，恢復(fù)健康。因此，我們體會兒童肝臟損傷，對生命體征尚穩(wěn)定、出血量不多、出血速度不快的病例，應(yīng)先經(jīng)積極輸液和輸血等抗休克治療，若患兒生命體征好轉(zhuǎn)、逐漸恢復(fù)穩(wěn)定可選擇保守治療，并密切觀察生命體征變化，不必積極手術(shù)止血。

但手術(shù)治療仍是兒童肝臟損傷后的重要治療措施。雖然絕大多患兒經(jīng)嚴(yán)密的保守治療后可以獲得痊愈，但少數(shù)嚴(yán)重外傷仍需要及時行剖腹探查等手術(shù)手段，對于手術(shù)指征的外傷病人稍有延誤即有可能錯過最佳手術(shù)時機，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[6]。兒童特別是嬰幼兒應(yīng)激反應(yīng)力較成人弱，耐受缺血的能力也較成人差，短時間內(nèi)失血量＞10ml/kg體重即可出現(xiàn)休克，如若不能及時補充有效血容量則可能進(jìn)一步惡化甚至導(dǎo)致死亡；較長時間有效循環(huán)缺血還可引起腦灌注不足，5-10分鐘即可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷；若損傷位置持續(xù)活動性出血，通過輸血、補液等方式補充維持血壓，等待出血自行停止往往很難奏效，因為大量輸血容易引起患兒凝血功能紊亂，不但出血難以停止，還會使手術(shù)治療帶來障礙。因此，我們認(rèn)為兒童肝臟損傷后適時手術(shù)治療很有必要，遵循損傷控制原則[7-9]，準(zhǔn)確掌握手術(shù)指針，及時、正確的手術(shù)方式是減少死亡、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要措施。我們體會，下列情況之一可選擇手術(shù)治療：①有明顯腹膜刺激征且穿刺抽出較多不凝血，②入院時休克經(jīng)輸血輸液等抗休克治療后生命體征仍不穩(wěn)定，③觀察期間出血持續(xù)出血，出血速度＞10ml/24h／kg，④合并消化道穿孔臟器，⑤合并腹腔大血管損傷，⑥CTA顯示傷及肝動脈、門靜脈，⑦貫穿性肝臟損傷、挫裂口達(dá)第一、第二和第三肝門或腔靜脈。⑧肝包膜下血腫面積＞50%肝表面，或肝實質(zhì)損傷侵及肝包膜下＞25%。⑨肝包膜下血腫觀察期間持續(xù)面積增大。

兒童肝臟損傷癥狀隱匿、需要高度重視、仔細(xì)檢查、及時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)肝臟損傷患兒入院時生命體征尚穩(wěn)定、部分患兒雖然生命體征不穩(wěn)定，但通過輸血、輸液等治療后可恢復(fù)穩(wěn)定可行保守治療。部分患兒可出現(xiàn)保守治療失敗，應(yīng)選擇手術(shù)治療，手術(shù)指針的判斷主要源于密切的臨床觀察、生命體征的持續(xù)監(jiān)測和適時進(jìn)行的包括血常規(guī)、B超、CTA和腹腔穿刺在內(nèi)的輔助檢查。有上述手術(shù)指征應(yīng)及時手術(shù)，以確?；純喊踩?。