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    2020年上半年無(wú)錫市單中心血液透析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析

    2020-05-13 02:41:38
    關(guān)鍵詞:充分性無(wú)錫市收縮壓

    李 婷

    (無(wú)錫市明慈心血管病醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇 無(wú)錫 214000)

    隨著血液透析技術(shù)的快速發(fā)展,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者數(shù)量劇增。血液透析質(zhì)量控制和規(guī)范化管理的作為延長(zhǎng)患者的生存期限、提高患者的生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié),根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合無(wú)錫市透析技術(shù)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制要求,對(duì)我血液透析中心的透析現(xiàn)狀及質(zhì)量進(jìn)行分析總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    以無(wú)錫市明慈心血管病醫(yī)院血液透析中心MHD患者為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)至2020年6月30日止,透析齡≥3個(gè)月在透析患者;(2)抽血化驗(yàn)檢查在2020年1月1日至2020年6月30日之間。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)2020年上半年度我中心臨時(shí)血液透析患者、轉(zhuǎn)至其他透析中心患者、已腎移植者、已死亡患者;(2)在2020年1月1日至2020年6月30日之間無(wú)抽血化驗(yàn)檢查者;(3)透析齡<3個(gè)月的患者。最終進(jìn)行醫(yī)療核心數(shù)據(jù)分析者共128人。

    1.2 統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目

    根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》和無(wú)錫市透析技術(shù)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制要求,對(duì)本中心醫(yī)療核心數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析,包括:(1)基礎(chǔ)資料(基礎(chǔ)資料、原發(fā)?。唬?)透析處方(透析頻率、血流量、抗凝劑),透析間期體重增長(zhǎng)率,血管通路;(3)醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù),包括透析前收縮壓,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(intact parathy-roid hormone,iPTH)、血清白蛋白(serum albumin,sAlb)、血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TAST)等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo),以及尿素清除率(spKt/V)。

    1.3 研究方法

    1.3.1 采血及spKt/V的測(cè)定方法:

    參照《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》[1]執(zhí)行。

    1.3.2 數(shù)據(jù)分析標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》、《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018修訂版)》和無(wú)錫市透析技術(shù)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制要求,醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)各項(xiàng)分析指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)透析前收縮壓:60歲以下透析前收縮壓<140/90mmHg,60歲及60歲以上透析前收縮壓<150/90mmHg;(2)生化檢查指標(biāo):Hb≥100g/L且<130g/L、Ca 2.10-2.50mmol/L、P 1.13-1.78mmol/L、iPTH 150-300ng/L、sALB≥35g/L、200μg/L<SF<500μg/L、20%<TAST<50%[2],spKt/V≥1.2。

    2 結(jié) 果

    2.1 基礎(chǔ)資料

    至2020年6月30日,無(wú)錫明慈心血管病醫(yī)院血液透析中心MHD患者共151人,符合分析標(biāo)準(zhǔn)MHD患者共128人(透析齡≥3個(gè)月)。見(jiàn)表1。

    表1 2020年上半年度MHD患者基礎(chǔ)資料(n,%,±s)

    表1 2020年上半年度MHD患者基礎(chǔ)資料(n,%,±s)

    項(xiàng)目值性別(男性,%)78(60.93)年齡(歲)62±13.73原發(fā)病糖尿病腎病48(37.50)慢性腎小球腎炎44(34.38)高血壓腎損害24(18.75)多囊腎7(5.47)梗阻性腎病3(2.34)原因不明2(1.56)

    2.2 透析處方

    見(jiàn)表2。

    2.3 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)

    透析前血壓控制情況見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)情況見(jiàn)表4。

    3 討 論

    近年來(lái),隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展,MHD患者數(shù)量持續(xù)增加,高水準(zhǔn)的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)有利于提高M(jìn)HD患者的透析醫(yī)療質(zhì)量和透析中心的醫(yī)療水平。

    從基礎(chǔ)資料分析,我中心MHD患者原發(fā)病為糖尿病腎病共48位,占比達(dá)37.50%,已超越慢性腎小球腎炎成為第一病因,與我國(guó)慢性腎臟病的流行趨勢(shì)結(jié)果相似[3]。究其原因,與我國(guó)人民整體生活方式西化及無(wú)錫本地高糖飲食有關(guān)。

    從透析頻次來(lái)看,目前我中心每周3次的患者共有98例,占76.56%,透析頻次與透析充分性和患者預(yù)后密切相關(guān)[4];仍有較高占比的每2周5次、每周2次的MHD患者治療頻次有提高空間,在進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者透析的認(rèn)知水平和依從性的同時(shí),亦需要本地透析醫(yī)保政策的充分支持,從而逐漸重視增加患者的透析次數(shù)、提高透析充分性[5],期望達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)地區(qū)乃至發(fā)達(dá)國(guó)家的透析標(biāo)準(zhǔn)。分析血管通路分布情況,AVF患者有99例,占比77.34%,TCC患者有28例,占比高達(dá)21.88%。AVF體現(xiàn)在慢性腎臟病患者的管理過(guò)程中的血管通路的綜合管理水平[6],因我中心收入患者多為新發(fā)尿毒癥患者,全身及局部血管條件有限,故有較多患者待解決長(zhǎng)期血管通路,在條件允許的情況下積極建議患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),進(jìn)一步提高我中心的血管通路建立和管理水平。

    表2 2020年上半年度MHD患者透析處方(n,%)

    表3 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)(n,%,±s)

    表3 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)(n,%,±s)

    項(xiàng)目達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)總例數(shù)達(dá)標(biāo)例數(shù)均值透析前收縮壓60歲以下<140/90mmHg7341(56.16%)144.71±17.48 60歲及60歲以上<150/90mmHg5533(60.00%)148.01±18.25

    表4 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)(n,%,±s)

    表4 2020年上半年度MHD患者醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)(n,%,±s)

    項(xiàng)目達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)例數(shù)均值Hb推薦100-130g/L73(57.03)103.90±18.08理想值110-130g/L42(32.81)Ca2.10-2.50mmol/L73(57.03)2.18±0.22 P 1.13-1.78mmol/L51(39.84)1.87±0.55 iPTH150-300ng/L32(25.00)180.38±52.51 sALB推薦≥35g/L93(72.66)41.82±3.59理想值≥40g/L76(59.38)SF200-500μg/L19(14.84)169.62±176.05 TAST20%-50%57(44.53)24.83±11.45 spKt/V≥1.290(70.31)1.43±0.30≥1.466(51.56)

    分析醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù),透析前收縮壓60歲以下達(dá)標(biāo)患者共占56.16%,60歲及60歲以上達(dá)標(biāo)患者占60.00%,血壓控制有較大提升空間。血壓管理是MHD患者心血管危險(xiǎn)因素管理的重要環(huán)節(jié),通過(guò)改善透析方式、及時(shí)有效評(píng)估干體重、調(diào)整降壓藥物方案等方法更好的控制血壓[1]。Hb達(dá)標(biāo)例數(shù)共73例,占比57.03%,達(dá)標(biāo)率有待提高;另外,TAST達(dá)標(biāo)共57例,占比44.53%,SF達(dá)標(biāo)例數(shù)共19例,占比14.84%,均值169.62μg/L±176.05,低于達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),SF儲(chǔ)備不足較明顯。貧血作為影響血液透析患者生存率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,SF是體內(nèi)鐵的貯存形式,是預(yù)測(cè)促紅細(xì)胞生成素(EPO)抵抗的最好指標(biāo)[7],除規(guī)范的使用促紅素,補(bǔ)充鐵劑包括口服鐵劑和靜脈鐵劑,并定期監(jiān)測(cè)調(diào)整用量是糾正腎性貧血非常重要的環(huán)節(jié)之一。P達(dá)標(biāo)共51例,占比39.84%,均值為1.87mmol/L±0.55,略高于達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。P的控制一直以來(lái)是全國(guó)MHD患者的難點(diǎn)[8],無(wú)錫地區(qū)整體達(dá)標(biāo)率也較低。P水平高會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),治療主要包括飲食控制、充分透析和藥物治療。包裝食品中的食品添加劑、防腐劑含有大量的無(wú)機(jī)磷酸鹽,其胃腸吸收率遠(yuǎn)高于食物中的有機(jī)磷[9],強(qiáng)化患者控磷觀念,選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物,限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物是飲食控制的中的重要環(huán)節(jié)[10]。碳酸鑭、司維拉姆類的藥物降磷效果和生存益處已經(jīng)被廣泛證實(shí),與含鈣的降磷藥物相比,不升高血鈣且磷結(jié)合能力強(qiáng),但之前此類藥物價(jià)格昂貴,使很多患者不能接受長(zhǎng)期且充分劑量使用,隨著醫(yī)保覆蓋力度的增加,MHD患者血磷控制情況有望進(jìn)一步改善。

    綜上述,分析核心醫(yī)療數(shù)據(jù)間的關(guān)系,針對(duì)每位MHD患者制定精細(xì)化、個(gè)體化的透析處方,以及生活指導(dǎo)方案[11],進(jìn)一步提高透析綜合質(zhì)量和醫(yī)療水平,努力使本中心核心醫(yī)療數(shù)據(jù)指標(biāo)居于無(wú)錫地區(qū)前列,逐步達(dá)到國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的透析標(biāo)準(zhǔn),以獲得更好延長(zhǎng)患者生存期、提高患者的生活質(zhì)量的目的,讓更多的MHD患者更好的回歸社會(huì)。

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