三金通淋排石湯聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療泌尿系結石30例臨床觀察

袁卓珺 周也 蔡陽愷

摘要：目的 通過三金通淋排石湯聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療泌尿系結石的療效觀察，研究其安全性與有效性。方法 將60例泌尿系結石患者隨機分為治療組與對照組，每組各30例，觀察4周后對比2組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、排石效果、治療后尿紅細胞、肝腎功、不良反應等。結果 治療后治療組中醫(yī)證候積分、排石率、結石數(shù)目情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），其中2組治療前后肝功能情況無明顯變化，腎功能情況較治療前降低，且2組之間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;同時治療組的臨床療效、血尿情況均明顯優(yōu)于對照組（總有效率：治療組86.67%vs對照組73.33%），并且2組中醫(yī)證候積分、結石數(shù)目均明顯低于治療前（P<0.01）。治療過程共出現(xiàn)不良反應8例，其中治療組5例（16.67%），對照組3例（10.00%）。結論 三金通淋排石湯聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療泌尿系結石療效肯定，臨床應用較為安全，值得進一步推廣應用。

關鍵詞：三金通淋排石湯;鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊;泌尿系結石;石淋

中圖分類號：R691.4 ? 文獻標志碼：B ? 文章編號：1007-2349（2020）02-0047-06

【Abstract】Objective： To study the curative effect and safety and effectiveness of Sanjintonglinpaishi Decoction combined with tamsulosin hydrochloride sustained-release capsules in the treatment of urinary calculi patients. Methods： 60 patients with urinary calculi were randomly divided into a treatment group and a control group， 30 cases per group. After 4-week treatment， the clinical effect， TCM syndrome score， stone row effect， urine red blood cells， liver and kidney function and adverse reactions of the two groups were observed. Results： The TCM syndrome score， stone formation rate and number of stones in the treatment group were better than those in the control group after treatment （P<0.05）. There was no significant change in liver function and renal function in the two groups before and after treatment and also no statistical difference between the two groups （P>0.05）. The clinical effect and hematuria of the treatment group were significantly better than those of the control group （total effective rate： 86.67% of the treatment group vs 73.33% of the control group）. The syndrome score and the number of stones of the two groups were significantly lower than those of the pre-treatment （P<0.01）. A total of 8 adverse reactions occurred during the treatment， including 5 in the treatment group （16.67%） and 3 in the control group （10.00%）. Conclusion： Sanjintonglinpaishi Decoction combined with tamsulosin hydrochloride sustained-release capsules for urinary calculi patients has a definite effect and the clinical application is safe and worthy of further wide application.

【Key words】Sanjintonglinpaishi Decoction， tamsulosin hydrochloride sustained release capsule， urinary calculi， urolithiasis

泌尿系統(tǒng)結石（Urinary Calculus，UC）亦稱尿石癥，屬中醫(yī)“石淋”范疇，為臨床泌尿外科最常見疾病之一。在我國南方地區(qū)其住院患者占泌尿系疾病的首位[1]。現(xiàn)臨床上多采用手術碎石術、藥物排石等方法，但因手術費用較高，術中術后易出現(xiàn)并發(fā)癥及藥物副作用較大等問題是其研究的難點，而中醫(yī)藥對于單發(fā)、小顆粒結石的治療效果簡便廉驗，故課題組采用三金通淋排石湯聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療取得良好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自2017年1月—2018年2月本院泌尿男科門診患者。將符合納入標準的患者根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為治療組和對照組各30例，治療組男20例，女10例;年齡18～65歲，平均年齡（40.47±12.68）歲;平均結石數(shù)目為（2.93±2.10）個;最大結石直徑（6.53±1.83）mm;對照組男23例，女7例;年齡18～65歲，平均年齡（39.97±13.70）歲;平均結石數(shù)目為（3.30±2.40）個;最大結石直徑（5.87±1.43）mm。2組性別、年齡、結石數(shù)目、最大結石直徑等統(tǒng)計學處理，差異均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 納入標準 （1）符合泌尿系結石的西醫(yī)診斷標準，且結石直徑<1cm;（2）符合石淋中醫(yī)辨證為濕熱瘀滯證;（3）患者年齡在18～65歲之間;（4）難以自排的結石，例如經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術、體外震波碎石術等治療后，粉碎之微小結石在腎、輸尿管內(nèi)集結凝滯成團塊狀或呈條索狀，不能自排者;（5）無嚴重器質(zhì)性疾病及精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（6）患者簽署知情同意書，愿意參加本次研究。

1.2.2 排除標準 （1）患者年齡小于18歲或超過65歲;（2）妊娠期或哺乳期婦女，或?qū)Ρ敬窝芯恐械娜我凰幬镞^敏者;（3）合并心血管、造血系統(tǒng)疾病，或有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;（4）嚴重尿路感染的患者;（5）患側(cè)腎、輸尿管等部位存在梗阻、畸形、狹窄等影響結石排出;（6）結石直徑在10 mm及以上，或結石形態(tài)不規(guī)則、位置嵌頓;（7）正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.2.3 石淋濕熱瘀滯證中醫(yī)辨證標準 主癥：①腰腹部隱痛、鈍痛，或腰部疼痛如掣如絞，痛引少腹，或溺時小便突然中斷，疼痛劇烈，上連腹部;②小便頻數(shù)，溺時澀痛難忍，淋瀝不爽，或伴尿血、尿色赤黃;③少腹急滿。次癥：①口苦、口干;②惡心嘔吐;③大便秘結。舌、脈象：舌紅或有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。凡具備主癥2項及次癥任1項，結合舌脈，辨證即可成立。

1.3 治療方法 治療組采用三金通淋排石湯（金錢草30 g，炙黃芪30 g，川芎10 g，海金沙30 g，琥珀粉5 g，石韋10 g，雞內(nèi)金30 g，威靈仙30 g，白芍30 g，穿山甲粉3 g，川牛膝15 g，丹參30 g，桔梗10 g，厚樸10 g，通草10 g，炙甘草10 g）聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（規(guī)格：0.2mg×10粒/盒;生產(chǎn)廠家：安斯泰來制藥（中國）有限公司;批準文號：國藥準字H20000681），每付中藥煎3次，每次煎30分鐘，將3次所得藥液混合，約450 mL，分3次飯后溫服。聯(lián)合鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊每日服用2次，早晚各一粒;對照組運用排石顆粒（藥物具體組成：連錢草、車前子、木通、瞿麥、徐長卿、石葦、忍冬藤、苘麻子、滑石、甘草），規(guī)格：每袋5 g;生產(chǎn)廠家：上海靜安制藥有限公司;批號：國藥準字Z31020382，每日3次，每次5 g，以溫開水沖服，并早晚各服用一粒鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊。14天為1療程，共2療程。

1.4 觀察指標 比較2組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、排石效果、治療后尿紅細胞、肝腎功、不良反應等指標。

1.5 療效標準 （1）治愈：能收集到結石標本，或在某次排尿過程中有排石感，經(jīng)B超、腹部平片復查結石陰影消失。尿常規(guī)正常，自覺癥狀及體征完全消失。（2）有效：部分結石排出，復查B超、腹部平片結石陰影部分消失;或結石未排出體外，但較治療前有明顯的位置下降（1個椎體以上）;或結石位置未見明顯移動，但患者的自覺癥狀較治療前明顯改善。（3）無效：結石未排出，復查B超、腹部平片結石陰影未見消失，結石位置未見明顯下降，患側(cè)的腎積水程度未見明顯減輕，自覺癥狀亦無改善。

1.6 安全性評價 1級：安全，未見任何不良反應。2級：較安全，出現(xiàn)輕微不良反應時，不作任何處理仍可繼續(xù)給藥。3級：中等程度不良反應，經(jīng)相關處理后可繼續(xù)給藥。4級：不良反應明顯，終止試驗。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，進行統(tǒng)計學的分析。計數(shù)資料采用c2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。組間比較時，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，采用獨立樣本t檢驗;若不滿足正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗。組內(nèi)比較，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，采用配對t檢驗;若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，用Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準取α=0.05或0.01，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為有顯著性差異。

2 結果

2.1 2組的臨床療效比較 見表1。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分 見表2。

2.3 2組治療后排石率比較 見表3。

2.4 2組治療前后結石數(shù)目比較 2組治療前后結石數(shù)目經(jīng)正態(tài)性檢驗，為非正態(tài)分布。4周后治療組和對照組結石數(shù)目均較治療前明顯減少（經(jīng)Wilcoxon符號秩和檢驗，P<0.01）;治療后治療組結石數(shù)目低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（經(jīng)Mann-Whitney檢驗，P<0.05）。表明療程結束后治療組和對照組結石數(shù)目均有減少，但治療組結石數(shù)目減少更為明顯。見表4，表5。

2.5 2組治療后尿紅細胞比較 治療組與對照組尿紅細胞比較有顯著性差異（P<0.01），表明療程結束后治療組血尿程度明顯輕于對照組，見表6。

2.6 2組治療前后肝功（ALB、ALT、AST）比較 治療后2組肝功指標（ALB、ALT、AST）與治療前相比均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;見表7。

2.7 2組治療前后腎功（BUN、Scr）比較 治療后2組腎功指標（BUN、Scr）均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;且治療后治療組腎功指標（BUN、Scr）與對照組相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。表明在治療結束后2組腎功指標（BUN、Scr）均較治療前降低，但治療后2組腎功指標（BUN、Scr）未見明顯差異。見表8。

2.8 不良反應及并發(fā)癥 在給藥過程中治療組有5例出現(xiàn)不良反應（頭暈3例，腹瀉1例，惡心欲吐1例），對照組有3例出現(xiàn)不良反應（頭暈1例，腹瀉2例），未出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑等過敏反應，未發(fā)現(xiàn)皮下瘀點瘀斑等出血癥狀，安全性評價為2級。

3 典型病例

黃某，女性，53歲，2017年12月18日初診。述左腰部反復疼痛4年，2017年11月在昆明某醫(yī)院住院期間，出現(xiàn)左腰疼痛，B超檢查示左腎結石，經(jīng)輸液治療未見明顯好轉(zhuǎn)而前來就診?，F(xiàn)癥見：無明顯尿頻尿急尿痛，飲水少時左腰疼痛發(fā)作，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔稍黃膩，脈弦滑。門診查體：左腎區(qū)叩擊痛（+），輔助檢查：尿潛血：（+），紅細胞（±），白細胞（++）。泌尿系彩超示左腎中下盞見0.5cm強回聲。西醫(yī)診斷為：左腎結石。中醫(yī)診斷為：石淋（濕熱下注證），擬治以清熱利濕，活血散瘀，通淋排石為法，予三金通淋排石湯原方，7劑，日1劑，煎水450mL溫分三服。西藥予口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊1粒/次，日2次。二診患者述，服藥6d后，排出結石1枚。繼續(xù)予以三金通淋排石湯、坦索羅辛緩釋膠囊3周，復查尿常規(guī)正常，B超檢查未發(fā)現(xiàn)左腎結石征。

4 討論

泌尿系結石是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率有不斷提高的趨勢[2]，三金通淋排石湯系筆者導師秦國政教授（中華中醫(yī)藥學會男科分會主任委員）基于對中醫(yī)古籍的深入研究，結合自身數(shù)十年臨床經(jīng)驗，總結歸納出石淋的病因病機：本病多由下焦?jié)駸崽N結，煎熬尿液，日久尿中雜質(zhì)結成砂石;也可因濕濁、瘀血等實邪郁于下焦，導致膀胱氣化失司，泌尿失常，形成結石;若疾病遷延不愈，邪郁化熱，熱傷陰津，氣血瘀滯，出現(xiàn)脾腎兩虛、腎虛血瘀、陰虛濕熱等正虛邪實的病證?；诖死碚?，自擬而成。

方中金錢草甘、咸，微寒，善清熱利濕泄?jié)?、通淋排石，為治療石淋之要藥，《綱目拾遺》認為金錢草“性味甘寒，能清熱利水，善治黃疸、水腫、尿路結石”;海金沙性甘、寒，通水道而善清小腸、膀胱經(jīng)濕熱，具有利尿通淋的功效，尤善止尿道疼痛，為治諸淋澀痛之要藥，《本草綱目》謂其能“治解熱毒氣，濕熱腫滿”，《本草經(jīng)疏》也提出“海金沙，甘寒淡滲之藥……淡能利竅，故治熱淋、血淋、石淋”;雞內(nèi)金性甘、平，有消食健胃、化堅消石之功，張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中提出：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也，中有瓷、石、鋼、鐵皆能消化”。以上三藥稱之為“三金”，重用為君藥。原出自解發(fā)良《古今名方》中的三金排石湯，有清熱利濕通淋、軟堅化石之功，統(tǒng)領諸藥，針對下焦?jié)駸峒嬗醒鲞@一基本病機，恰如其分。威靈仙辛、咸，溫，具有宣通經(jīng)絡止痛之功，石葦甘、苦，微寒，善清利膀胱濕熱而通淋，兼可涼血止血，通草甘、淡，微寒，其氣寒味輕而體輕，入太陰肺經(jīng)，引熱下降而利小便，既通淋，又消腫，《醫(yī)學起源》謂其：“通陰竅澀不利，利小便，除水腫，癃閉，五淋”。以上三藥共為臣藥，助君藥加強清利濕熱止痛之效，阻斷結石的形成。結石形成日久，勢必會產(chǎn)生氣滯血瘀的病理變化，故用丹參、琥珀活血化瘀止痛。結石屬于有形之物，易阻滯氣機，厚樸辛溫燥濕，下氣除滿;桔梗開宣肺竅而通利二便;川芎為血中之氣藥，能“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結”，具有活血行氣止痛的功效，三藥共用以調(diào)理氣機。穿山甲善于走竄，性專行散，意在破血消癥，祛瘀通經(jīng)，既能有利于促進結石溶解，又能緩解腎、輸尿管絞痛發(fā)作時帶來的劇烈腰腹部疼痛，《本草經(jīng)疏》謂其：“性走，能行瘀血，通經(jīng)絡”，但因藥力峻猛，有耗氣傷血之弊，故用量不易過大。結石瘀阻日久，會耗氣傷血，本方炙黃芪補中益氣，白芍養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，能緩解排石的疼痛，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所說：“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣?！庇捎诨钛袣庵份^多，炙黃芪、白芍還能制約本方耗血耗氣之弊。以上八味藥物共為佐藥。川牛膝性專下行，具有活血通經(jīng)、利水通淋、引血、熱（藥）下行之功，正如《醫(yī)學衷中參西錄》中所說“牛膝，善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)……又善治淋疼，通利小便”;炙甘草性甘、平，具有緩急止痛、調(diào)和諸藥之功。以上二藥共為使藥。

現(xiàn)代藥理研究表明金錢草可通過利尿，使尿量增多，促進輸尿管加強蠕動，達到排石目的[3]。王萍[4]發(fā)現(xiàn)金錢草所含黃酮類化合物成分可以降低草酸鈣的過飽和度，遏制草酸鈣結晶形成、聚集，進而減少草酸鈣結石的形成。王海東[5]發(fā)現(xiàn)金錢草中黃酮類化合物成分可以遏制黃嘌呤氧化酶從而減少血尿酸，預防尿酸結石形成。胡露紅[6]發(fā)現(xiàn)海金沙提取物可明顯改善尿液成分，增加尿量排出，抑制草酸鈣結晶的產(chǎn)生。雞內(nèi)金提取物富含多種微量元素，可抑制結石生長節(jié)點、抑制酶活性，改變尿液環(huán)境來抑制泌尿系結石的產(chǎn)生，并可溶解已形成的結石[7]。陳希華發(fā)現(xiàn)[8]枳殼能使實驗動物犬尿量增加，并能升高血壓、增大腎血管阻力。還能通過抑制腎小管重吸收，間接地增大尿量而發(fā)揮利尿作用。張東海[9]應用單味枳殼煎劑治療輸尿管結石，療效顯著，并認為其可上調(diào)輸尿管平滑肌的興奮和收縮，以達到排石的目的。鐘莉慧[10]認為排石湯排石效果好，復發(fā)率低，安全性高。余學理[11]認為中西醫(yī)結合治療輸尿管結石，效果明顯，值得臨床推廣。

鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊是高選擇性α腎上腺素能受體阻滯劑，不但能阻滯α1A受體（位于膀胱三角區(qū)），減少結石對膀胱三角區(qū)的刺激;還對α1D受體（主要位于輸尿管下段平滑肌上）進行阻滯，導致輸尿管下段平滑肌舒張，從而使輸尿管的直徑增大，減小輸尿管下段阻力，進而增加尿液在輸尿管內(nèi)的傳輸速度，再加上尿液的沖刷作用，使輸尿管內(nèi)的石頭沖入膀胱內(nèi)，進而排出體外[12]。此外，其對α1B受體的作用很微弱，而α1B受體廣泛分布在血管平滑肌上，所以坦索羅辛服藥后很少出現(xiàn)頭暈、頭痛、體位性低血壓等不良反應[13]。由于α1A、α1D受體大多集中在輸尿管下段，鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊能發(fā)揮最大效果，同時，該藥具有高選擇性，不會影響輸尿管蠕動功能，所以利于結石殘渣排除[14]，不僅可以提高清石率，還可以降低腎絞痛疼痛程度和發(fā)作次數(shù)[15]。因此臨床多將其用于治療輸尿管遠端結石。而且坦索羅辛還能加快尿液在輸尿管內(nèi)的傳輸速度[16]，強化尿液的沖刷效果，也有利于下尿路結石排出體外。

本研究結果表明，治療后治療組治療泌尿系結石療效明顯優(yōu)于對照組，在治療后，治療組中醫(yī)證候積分、排石率、結石數(shù)目情況均優(yōu)于對照組（P<0.05），且2組中醫(yī)證候積分、結石數(shù)目均明顯低于治療前（P<0.01）。其中2組治療前后肝功能情況無明顯變化，腎功能情況較治療前降低，且2組之間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），表明治療前后2組患者肝功指標（ALB、ALT、AST）未出現(xiàn)明顯變化，治療組和對照組的腎功指標（BUN、Scr）在治療后較治療前均有不同程度的降低，但療程結束后2組腎功指標（BUN、Scr）無明顯差異，這可能是由于部分患者在治療前因結石梗阻，存在著一定程度的腎積水，對腎功能造成了影響，使得腎功指標（BUN、Scr）偏高，經(jīng)過4周的治療，患者結石排出，腎臟積水排出，腎功得到恢復，BUN、Scr基本恢復到正常范圍。

治療組血尿情況明顯優(yōu)于對照組（總有效率：治療組86.67%vs對照組73.33%），治療過程共出現(xiàn)不良反應8例，其中治療組5例（16.67%），對照組3例（10.00%），這可能是由于鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊激活了部分患者血管平滑肌上的α1B受體，導致血管舒張，血壓降低而致頭暈;有部分患者沒有按規(guī)定服藥，例如飯前服用中藥，或者沒有溫服湯藥，導致胃腸道反應。

本研究表明三金通淋排石湯聯(lián)合坦索羅辛能減少泌尿系結石的數(shù)目，提高排石率及總有效率;可減輕泌尿系結石主要癥狀及陽性體征，包括腰腹部疼痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等，其中醫(yī)證候積分明顯降低，且血尿程度明顯低于單用坦索羅辛;臨床應用較為安全，未見嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-10-23）