新形勢下醫(yī)院醫(yī)保結算管理思路與實踐

朱俊秀

隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保結算管理模式也進行了不斷地更新，在不斷方便人們住院醫(yī)療和生活改善的同時，也面臨著許多嚴峻的挑戰(zhàn)和問題，譬如醫(yī)療改革機制沒有形成一個完整的處理系統(tǒng)，或者在醫(yī)保結算上，醫(yī)院包括病人仍然面臨著一定的風險，根據(jù)種種問題，急需要對新形勢下醫(yī)保結算管理進行分析，并根據(jù)當前醫(yī)院在醫(yī)保結算上面臨的挑戰(zhàn)和問題進行分析論述，從而提出新的理論建議來完善新形勢下醫(yī)院醫(yī)保的結算管理系統(tǒng)，進而減少更多醫(yī)院和病人們的風險危機，完善醫(yī)院醫(yī)保結算管理方面，從而以新的姿態(tài)服務社會，服務人民。

一、引言

在當前社會，醫(yī)保結算的主要服務地點便是醫(yī)院，醫(yī)院作為一個重要的中樞管理地，在病人醫(yī)保的結算管理和保障方面發(fā)揮著至關重要的作用。但是隨著醫(yī)院醫(yī)療費用和醫(yī)保支付方式的與時俱進，現(xiàn)金支付已經(jīng)不再是主流形式，轉而變化為線上支付，比如：微信支付、支付寶、網(wǎng)上銀行支付、手機銀行支付等等，因而這就使得醫(yī)院在處理眾多形式的支付管理系統(tǒng)上變得更加復雜，同時具備一定的風險性;由于病人支付方式的多變，也就直接使得醫(yī)院面臨著更多新的危機和挑戰(zhàn)，所以，對于新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)方面也提出了更高的要求，可以說，完善醫(yī)院醫(yī)保管理機制、提升醫(yī)院管理效率等是必要途徑，也是大勢所趨！

二、醫(yī)院醫(yī)保管理的重要界定

醫(yī)院醫(yī)保管理的實際內涵為，通過醫(yī)院相應的醫(yī)保管理措施，改善醫(yī)療管理機制，降低醫(yī)院醫(yī)保結算風險，保障病人利益而展開的眾多工作的綜合。根據(jù)對于醫(yī)院醫(yī)保管理的釋義，能夠看出新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的重要內容有：一是保障病人醫(yī)保權益，通過當前多種支付形式來緩解掛號難、看病難的壓力，并通過相關管理措施來解決更多病人的難點和問題;二是降低醫(yī)院醫(yī)療費用墊付風險，根據(jù)醫(yī)院財務危機管理機制，完善醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)，避免財務危機，可以說，上述兩點重要內容既是醫(yī)院醫(yī)保管理的核心要點，也是當前大環(huán)境下醫(yī)院應該采取的應對舉措，從而擺脫更多對于病人乃至醫(yī)院的風險危機，強化醫(yī)保的風險保障程度，使其真正服務于更多的人。

三、新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的新思路

根據(jù)當前社會的發(fā)展，對于醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)提出了更高的要求和愿景，具體的實施內容和思路主要分為以下幾點。

第一點主要針對醫(yī)院的管理工作進行分析。主要表現(xiàn)為醫(yī)院管理部門要形成環(huán)環(huán)相扣的態(tài)勢，比如門診部門要與財務管理部門密切聯(lián)系，也就是患者的前后落腳點，不斷落實醫(yī)院管理工作職能劃分，并作出監(jiān)督管理;第二點主要是根據(jù)上述明確的職能劃分，完備各領域的專業(yè)崗位人員，并根據(jù)實際的工作需求，展開相應的工作內容;第三點就是要強化醫(yī)院的信息化管理，通過相應的信息化措施管理，來幫助醫(yī)院應對實際的醫(yī)保管理危機，比如：醫(yī)院墊付資金額度量大、病人拒付頻率增加、收入與支付不成正比等各種問題，從而減少醫(yī)院的支付風險，并通過信息化管理手段，做出各種危機應對的防御手段，從各方面加強新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的實施策略。

四、新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的具體實踐方案

近年來，國家醫(yī)保管理部門多次頒發(fā)相關法規(guī)加強醫(yī)保管理，一是改善醫(yī)院的醫(yī)保管理機制，從而避免醫(yī)院因為收支不平衡產(chǎn)生的各種財務危機，保證醫(yī)保各部門的協(xié)調運行，平穩(wěn)發(fā)展;第二點主要是保障病人的醫(yī)保權益，緩解病人的就醫(yī)壓力，在醫(yī)療管理保障機制的運作下，保障自己的生命安全和合法權益。結合現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問題，簡要提出解決對策和建議。

（一）加強醫(yī)院預算管理意識

目前，全國各地的很多醫(yī)院都已經(jīng)基本實施住院基本醫(yī)療保險按病種分值付費，也就是說病人看病與醫(yī)療費用沒有直接的關系，由于之前醫(yī)院在管理上沒有確切的分值標準，同時也沒有相關案例以供參考，所以直接導致的后果就是，在給與病人進行結算時，只要該病人的醫(yī)療費用超出了某些分值要求，在這種支出大于收益的情況下，醫(yī)院就要面臨虧損的情況。因此，基于以上情況的實際問題，醫(yī)院在加強醫(yī)療服務時要注意“度”或者某些“標準”的參考，避免過量醫(yī)療行為的實施，做到適當且合理，從而減少醫(yī)院的消耗成本，降低醫(yī)院的支出風險，并重點強化醫(yī)院預算管理，在此意義上便能夠間接影響到醫(yī)院醫(yī)保的具體實施管理行為，完善醫(yī)院醫(yī)保的管理支出體系，從而提高醫(yī)院的工作效率，保障病人的實際權益，真正從醫(yī)院到病人做到雙重防范，在提高醫(yī)院醫(yī)療質量和服務的同時，保障病人的生命安全以及醫(yī)?；鸬睦眯?。

（二）加強醫(yī)院醫(yī)療成本管理

全國各地在醫(yī)保改革方面已經(jīng)進入了新的階段和趨勢，相應的，醫(yī)療改革政策也在不斷地進行更新，在這樣的大環(huán)境和形勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)也一直處在一種不斷地更新?lián)Q代過程中。由于醫(yī)院的醫(yī)保管理涉及面眾多，其中不僅包括眾多的管理部門、行政部門、醫(yī)務處、財務處、門診部等等，還包括各個崗位人員，負責的工作內容主要有：接待病人掛號、交費、醫(yī)院管理費用、財務處的結算等內容，上述內容可以說主要針對的是病人和醫(yī)院管理者。

當醫(yī)院在進行相關醫(yī)療行為實施時，前期要先做出醫(yī)療成本預算，確保該醫(yī)療行為處于合理的規(guī)范當中，避免因預算產(chǎn)生問題而使醫(yī)院面臨各種財務危機，保證醫(yī)院收支平衡，因此，適時的加強醫(yī)院的醫(yī)療成本管理不可避免，也應展開具體的實施措施予以推進，在保障醫(yī)院權益的同時保障病人的利益和醫(yī)保安全。

醫(yī)院應當以日常醫(yī)療業(yè)務活動的完整實施過程為切入點，在建立執(zhí)行規(guī)范科學的臨床醫(yī)療業(yè)務活動規(guī)程條件下，立足具體細節(jié)，積極縮減業(yè)務運作成本，改善提升醫(yī)院日常業(yè)務運作過程中的整體經(jīng)濟效益。

（三）加強醫(yī)院醫(yī)保實施行為監(jiān)督

醫(yī)院應該加強對于各管理部門、工作部門等的明確職能劃分，也就是說醫(yī)院管理部門注重管理工作、財務部門加強財務管理、醫(yī)療保障部門加強對于病人醫(yī)保的實施和保障等服務內容，從內到外，使得醫(yī)院各部門環(huán)環(huán)相扣，各部門工作聯(lián)系緊密，從而加強醫(yī)院的工作效率和服務職能。

當病人在該醫(yī)院進行相關的醫(yī)療措施時，不可避免地需要涉及到醫(yī)保，因此，為了及時地保障到病人的合理權益，醫(yī)院需要配備專門的管理人員對于醫(yī)院醫(yī)保進行監(jiān)督，對于病人各種款項要做及時的處理和劃分，比如收費有專門的人員、醫(yī)保核算有專門的工作人員、退費有專門的人員管理等，只有對各項財務來源做及時的劃分，才能更加清晰的掌握醫(yī)保的走向，從而避免更多問題的產(chǎn)生和出現(xiàn)。

五、結語

總的來說，新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理雖在進行過程當中，但還是夾雜著很多問題的出現(xiàn)，針對在醫(yī)院的醫(yī)療實施行為問題和來源，本文已經(jīng)做出了重點梳理，主要是加強醫(yī)院的成本管理、減少醫(yī)院收支不平衡問題、保障病人的合法醫(yī)療保障權利等。同時，還應值得注意的是，醫(yī)院在運行相關的醫(yī)保管理措施時，要與時俱進，根據(jù)當前社會經(jīng)濟的發(fā)展和環(huán)境影響的趨勢進行分析、預測，并及時的做出相應的危機應對措施和管理行為的防范，在保障醫(yī)院平穩(wěn)運行的過程中，注重更多病人權益和生命安全保障，基于此，才真正發(fā)揮出醫(yī)院的醫(yī)保管理的性能和作用。可以說，大環(huán)境下，醫(yī)院醫(yī)保管理仍需不管完善。（作者單位：英德市婦幼保健計劃生育服務中心）