根管治療期間急癥發(fā)生情況的相關(guān)因素分析

項(xiàng)光飛

慈溪華陽(yáng)口腔醫(yī)院綜合二科,315000 浙江 寧波

臨床上多采用根管治療牙髓病和根尖周病,能有效控制感染，保住患牙，降低再次感染的發(fā)生率[1]。但根管治療過(guò)程較為復(fù)雜，操作活動(dòng)基本都在患者有菌口腔內(nèi)完成，常常會(huì)由于患者的唾液和血液等原因污染治療過(guò)程，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)疼痛、腫脹等不良發(fā)應(yīng)。當(dāng)患者由于這些癥狀而影響到日常生活并需要急癥處理時(shí)，該癥狀稱(chēng)為根管治療期間急癥(endodontic interappointment emergencies, EIAE)[2]，其發(fā)生率在1.3%～50%之間[3]。EIAE已對(duì)患者的生活質(zhì)量造成困擾，本文研究影響EIAE發(fā)生的相關(guān)因素，制定有效的預(yù)防措施，為臨床治療提供參考，減少急癥的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018年1月至2019年1月來(lái)某院進(jìn)行根管治療的患者共500例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)[4]：1)近期沒(méi)有接受抗生素或止疼藥治療；2)無(wú)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病史；3)患者不是懷孕女性；4)患者沒(méi)有接受過(guò)牙髓治療；5)無(wú)牙周病或者急性牙槽感染?；颊吣挲g為18～76歲，男性225例(45%)，女性275例(55%)。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均接受X線(xiàn)拍照檢查根尖周情況。根管制備時(shí)，每次更換均采用2.5%的次氯酸鈉進(jìn)行沖洗根管；器械進(jìn)入根管前，采用EDTA凝膠潤(rùn)濕根管，去除污漬及殘屑；最后，再使用0.9%的生理鹽水沖洗潔凈根管。根據(jù)患者情況一次或多次使用登士柏ahplus根充糊劑加牙膠尖根管填充。

1.3 EIAE診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Mohd Sulong提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疼痛情況的分級(jí)[5]。 0級(jí)(無(wú)痛)、一級(jí)(輕度疼痛或有不適反應(yīng)，無(wú)需處理)、二級(jí)(有明顯疼痛，需要進(jìn)行藥物治療)、三級(jí)(劇烈疼痛，患者會(huì)出現(xiàn)局部或面部腫脹)。其中二級(jí)和三級(jí)納入EIAE病例中。

1.4 評(píng)定內(nèi)容

依據(jù)患者出現(xiàn)EIAE病情進(jìn)行分組比較，評(píng)定患者在年齡、性別、牙位、竇道、沖洗總藥量、消毒藥物、根充方法、根充情況等差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，定性資料以構(gòu)成比(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)，EIAE危險(xiǎn)因素采用逐步向后logistic回歸分析進(jìn)行因素篩選，選入α入=0.05, 剔除α出=0.10，相對(duì)危險(xiǎn)度的95%置信區(qū)間按公式95 %CI=eβ±1.96S進(jìn)行計(jì)算。判斷所得回歸模型的擬合優(yōu)度，做該模型預(yù)測(cè)概率的ROC曲線(xiàn)，若曲線(xiàn)下面積(AUC值)在0.7～0.8之間表示模型一般，0.8～0.9之間表示模型較好，大于0.9表示模型非常好。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

500例患者接受根管治療后，有168例發(fā)生EIAE，發(fā)生率為33.6%。單因素分析發(fā)現(xiàn)EIAE患者與非EIAE患者在有無(wú)竇道、沖洗總藥量、根充方法、根充情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在不同年齡、性別、牙位、消毒藥物方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 影響因素及其賦值

將年齡、性別、牙位、竇道、沖洗總藥量、消毒藥物、根充方法、根充情況納入影響因素分析，賦值見(jiàn)表2。

2.3 Logistic回歸分析

經(jīng)logistic回歸分析表明，無(wú)竇道、沖洗總藥物2 mL及以下、多次根充及超充等方面是主要的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 EIAE的單因素分析[n(%)]

表2 Logistic回歸的變量賦值

表3 多因素logistic回歸分析EIAE危險(xiǎn)因素

2.4 模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

分析回歸模型預(yù)測(cè)概率的ROC曲線(xiàn)，判斷模型擬合優(yōu)度，得到的AUC值為0.917，大于0.9，95%置信區(qū)間為(0.845，0.988)，說(shuō)明擬合優(yōu)度非常好，見(jiàn)圖1。

圖1 模型ROC曲線(xiàn)

3 討論

目前，治療牙髓病和根尖周疾病的最有效方法是根管治療[6]，其治療成功率可高達(dá)90%以上[7-9]。根管治療過(guò)程較為復(fù)雜，難度較大，其目的是清除患者根管內(nèi)炎性牙髓和壞死物質(zhì)，從而形成根管，再對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密填充，進(jìn)而可消除感染、保留患牙、控制炎癥。但因手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、影響因素較多，患者可能會(huì)出現(xiàn)EIAE的情況，不僅增加患者病痛，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)也造成了很大的影響。

EIAE的發(fā)生機(jī)制較為普遍的認(rèn)識(shí)是由于刺激物質(zhì)刺激根尖周組織導(dǎo)致產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)。刺激物質(zhì)種類(lèi)較多，包括患者自身情況、微生物因素、化學(xué)因素、機(jī)械、用藥等其他因素。而且通常是多種因素共同作用導(dǎo)致EIAE的發(fā)生。關(guān)于EIAE發(fā)生情況，不同研究存在著較大的差異，總體來(lái)說(shuō)在1.3%～50%之間[3]。本研究患者接受治療后EIAE發(fā)生率為33.6%。導(dǎo)致EIAE發(fā)生率存在較大差異的原因可能是由于治療過(guò)程中的無(wú)菌操作、儀器精度、操作技術(shù)、調(diào)查模式和評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)等差異[10]。排除客觀(guān)存在的因素，我們采用更加通用的Mohd Sulong提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，提高結(jié)果準(zhǔn)確度。

Walton[11]研究表明，無(wú)竇道的患者與有竇道的相比EIAE的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都較高，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也同樣得到一致的結(jié)果[12]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)無(wú)竇道患者EIAE發(fā)生率高于有竇道患者，經(jīng)logistic回歸分析，無(wú)竇道是EIAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其原因可能是竇道作為一種“閥門(mén)”，當(dāng)根管內(nèi)感染物質(zhì)到達(dá)根尖，可通過(guò)竇道排除，從而降低了根尖組織的壓力，此外，對(duì)根管預(yù)備或填充也有一定的緩解作用，對(duì)降低EIAE發(fā)生起到重要作用。

沖洗總藥物少于2 mL 時(shí)同樣是引起EIAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與王瑋等[13]研究結(jié)果一致。提示我們?cè)谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)，沖洗總藥物量需足夠，每次沖洗量需要在2 mL以上，對(duì)根管充分沖洗，清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，降低EIAE的發(fā)生。多次法根充相對(duì)于一次法根充提高了EIAE的發(fā)生率，是造成EIAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其原因可能是開(kāi)放引流易造成根管的再次感染，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行根管填充需再次進(jìn)行根管進(jìn)而增加刺激根尖周組織的次數(shù)[14],引起EIAE的發(fā)生。此外，經(jīng)logistic回歸分析，超充也是引發(fā)EIAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。手術(shù)填充的糊劑超出根尖，對(duì)患者的根尖周組織產(chǎn)生物理、化學(xué)性刺激從而引發(fā)疼痛反應(yīng)。糊劑又可誘發(fā)炎癥細(xì)胞聚集，導(dǎo)致腫脹等情況的發(fā)生。

綜上所述，為有效預(yù)防根管治療期間急癥的發(fā)生，在嚴(yán)格遵守手術(shù)無(wú)菌操作環(huán)境、提高手術(shù)技術(shù)外，還應(yīng)徹底清潔根管、提高填充質(zhì)量，完善一次性根管治療方法，進(jìn)而降低EIAE發(fā)生情況。