妊娠期高血壓疾病致腦出血1例

王 興 何艷舫

華北理工大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 河北唐山 063000

1 病歷報告

患者，31歲，主因“宮內(nèi)孕7個月，突發(fā)意識障礙5小時”于2019年4月18日入院。患者5小時前突發(fā)意識障礙，呼喚無應答，就診于當?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT提示腦出血。急診轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科治療?；颊呒韧鶡o慢性高血壓病史。于11年前首次妊娠，孕30周診斷為妊娠期高血壓，后因血壓控制不佳經(jīng)剖宮產(chǎn)早產(chǎn)一女性活嬰，術(shù)后12周后血壓恢復至正常。此次妊娠后不規(guī)律產(chǎn)檢，孕4個月發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育小于實際孕周。發(fā)病前2天開始出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛并逐漸加重，自認為感冒癥狀未予重視及診治。入院時血壓165/114mmHg，淺昏迷，查體不合作。雙側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對光反射消失。眼底動脈痙攣，眼底無明確出血。頸稍硬，略抵抗。心肺腹未見明顯異常。四肢肌張力低，深反射存在，雙側(cè)巴氏征陽性。產(chǎn)科查體：宮底平臍，胎心正常。急查頭顱CT提示：左額葉-基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)；大腦半球多發(fā)片狀低密度影。頭頸部CTA：左側(cè)大腦中動脈顯示不清；基底動脈粗細不均勻；左側(cè)大腦前動脈局部隆起。初步診斷：①左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；②宮內(nèi)孕28周孕2產(chǎn)1；③妊娠期高血壓疾病。入院給予尖吻蝮蛇血凝酶止血、甘露醇降顱壓、尼莫地平對癥治療?？紤]患者腦出血診斷明確且處于昏迷狀態(tài)，于4月18日急診行內(nèi)鏡下左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血血腫清除術(shù)+側(cè)腦室鉆孔置管顱內(nèi)壓監(jiān)測引流術(shù)。術(shù)中見數(shù)條小動脈活動性出血，清除陳舊性血凝塊20mL，術(shù)后給予抗炎、降顱壓、抗癲癇、鎮(zhèn)靜及補液治療。術(shù)后第1日不能聞及胎心，胎兒超聲提示胎死宮內(nèi)。患者術(shù)后第1日出現(xiàn)肺炎癥狀，查胸部CT提示雙肺肺炎、心包積液及雙側(cè)胸腔積液，并出現(xiàn)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂?？紤]患者病情持續(xù)惡化，遂轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科治療，給予降壓、解痙、鎮(zhèn)靜以及抗炎、降顱壓、補液以糾正電解質(zhì)紊亂。各項實驗室檢查提示:患者血小板呈下降趨勢、腎功能異常以及電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)高鉀血癥。病情持續(xù)惡化，于術(shù)后第2天在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)后貧血、低蛋白血癥持續(xù)進展，給予間斷輸注濃縮紅細胞及白蛋白對癥支持治療。于術(shù)后第2天出現(xiàn)急性胃黏膜病變伴出血的癥狀?；颊咝g(shù)后血壓仍控制不佳，給予烏拉地爾、硝普鈉及硫酸鎂聯(lián)合控制性降壓，血壓波動在151/96～134/68mmHg之間。經(jīng)積極對癥支持治療，患者意識逐漸清楚，可有遵囑動作，可有含糊言語，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)肢體可有自主活動，遂于剖宮取胎術(shù)后16日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進一步診治?；颊叱鲈汉罂诜滥瞧绽桶甭鹊仄铰?lián)合降壓，血壓控制在正常范圍，意識清楚，語言流利，左側(cè)肢體自主活動，右側(cè)肢體活動稍差。

2 討論

我國妊娠期腦卒中發(fā)生率大約為3.42/10000，死亡率為1.4/100000。出血性卒中的孕產(chǎn)婦死亡率很高，腦實質(zhì)內(nèi)出血是孕期最常見類型。其中妊娠合并腦出血(ICH)為妊娠期罕見的危重并發(fā)癥，40%的ICH患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)損害或者死亡，對胎兒、新生兒及孕產(chǎn)婦生命造成嚴重危害[1]。妊娠期生理性改變導致孕婦全身血液循環(huán)以及凝血功能改變，導致ICH概率增加，ICH在孕產(chǎn)婦死亡病因中占25%。雖總體發(fā)病率較低，但如管理不當，可造成孕產(chǎn)婦長期殘疾或死亡[2,3]。目前確定的ICH卒中危險因素包括腦血管異常、子癇前期、慢性腎病、慢性高血壓、吸煙、妊娠相關(guān)血液疾病、妊娠期糖尿病等，其中妊娠期高血壓疾病是與腦出血相關(guān)的獨立危險因素[4]。ICH通常起病突然，疾病進展迅速且病情危重兇險，ICH的診治過程中應遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則。

2.1ICH的診斷

2.1.1ICH臨床表現(xiàn) 因自身妊娠期不適反應而使部分患者忽略腦出血先兆癥狀而延誤病情，ICH同非孕期腦出血臨床癥狀相同，除血壓升高外主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛不適，表現(xiàn)為局部或全頭部脹痛，呈突發(fā)性、間斷性或持續(xù)性，并進行性發(fā)展。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，隨著疾病進展，逐漸出現(xiàn)視物模糊，肢體無力，意識障礙以及昏迷。腦出血后患者通常出現(xiàn)陽性病理體征，因顱內(nèi)出血位置及出血量不同，患者出現(xiàn)不同的腦出血體征，比如腦室出血主要表現(xiàn)為病情逐漸加重，出現(xiàn)強直抽搐、昏迷加深等反應；小腦出血主要表現(xiàn)為眩暈、共濟失調(diào)；內(nèi)囊、丘腦出血主要表現(xiàn)為偏癱、偏盲及偏身感覺障礙的“三偏征”。隨著出血量增多，顱內(nèi)壓進行性增高，昏迷癥狀加重，發(fā)生腦疝而死亡[5-7]。

2.1.2ICH影像學檢查 腦出血的輔助檢查提供客觀臨床證據(jù)，對于快速明確診斷以及改善患者預后有重大意義。CT檢查對于腦出血的診斷具有定性、定量及定位的特點，并可輔助臨床醫(yī)生判斷中線移位情況、出血位置、出血量及血腫形態(tài)等情況，CT增強掃描檢查較平掃檢查更為可靠，其中圖像的血腫及點狀強化成為預測腦出血獨立危險因素[8]。CT具有安全無創(chuàng)傷、快速簡便、價格低廉、可大范圍檢查等優(yōu)點，成為診斷腦出血首選檢查。隨著醫(yī)學影像技術(shù)以及外科微創(chuàng)理念發(fā)展，有醫(yī)院開展CT引導下微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血，喬鵬等[9]對比CT引導下微創(chuàng)血腫清除術(shù)和保守治療腦出血，表明前者臨床總有效率和存活率均高于后者，在并發(fā)癥發(fā)生方面則低于后者，說明CT在腦出血診治方面具有不可替代的臨床意義。近年來，核磁共振成像(MRI)技術(shù)發(fā)展迅速，MRI在腦出血診斷中應用越來越廣。相關(guān)研究表明MRI相對于CT有更高的敏感性[10]，許欣等[11]對比CT與MRI的病灶部位檢出率，發(fā)現(xiàn)MRI對于病灶部位檢出率具有更高的敏感度和精確度。孕期所行影像學診斷與非孕期患者不同，孕期患者行輔助檢查前必須考慮到射線暴露對胎兒影響，相關(guān)文獻報道妊娠期接受的電離輻射總劑量應小于5mSv，單次檢查時接受的劑量應限制在0.5mSv，并且妊娠期接受頭頸部CT被認為是安全的[12]。MRI為非電離輻射檢查，具有良好的軟組織成像功能，孕婦無明確的MRI檢查禁忌證[13]。有時為了更好的成像，增強CT或增強MRI時靜脈使用的碘或釓造影劑被美國食品和藥物管理局分別歸為B類和C類藥物，但目前尚無研究證實上述造影劑對人類的不良影響[12]。腦血管造影對于診斷腦血管疾病具有較高價值，但檢查過程可導致多種并發(fā)癥，在腦出血診斷中應用范圍不如CT及MRI。各種檢查各有利弊，臨床工作中應根據(jù)患者病情選擇合適的影像學檢查來明確診斷。

2.1.3ICH的鑒別診斷 ICH患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，出現(xiàn)頭痛乃至昏迷時應及時與其他具有類似癥狀的疾病鑒別，見表1。

表1 腦出血與其他疾病鑒別要點

對于ICH患者而言，當出現(xiàn)癥狀時快速明確診斷是影響預后的關(guān)鍵因素。當患者出現(xiàn)突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、不明原因的抽搐或意識障礙等高度懷疑腦出血的情況下，應立即請神經(jīng)科醫(yī)生行神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查協(xié)助診斷，如特征性神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽性，應借助于頭顱CT或MRI檢查進行定性、定位明確診斷。

2.2ICH的治療 因ICH大多繼發(fā)于妊娠期高血壓疾病，有效安全的降壓治療可防止出血及血腫進展從而成為ICH的基礎(chǔ)治療，目前對于妊娠期腦出血無嚴格血壓控制標準。常用口服藥物降壓，如患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙等不能口服藥物情況下要盡快改用靜脈降壓。因血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑具有嚴重的致畸作用，硝普鈉通過胎盤進入胎兒體內(nèi)后產(chǎn)生高濃度的氰化物致毒作用而在妊娠期禁用，不推薦使用阿替洛爾、哌唑嗪以及利尿劑[14,15]。在患者出現(xiàn)導致腦出血的嚴重高血壓時，一線降壓藥物為靜脈注射拉貝洛爾和肼苯噠嗪，如存在拉貝洛爾或肼苯噠嗪禁忌證時硝苯地平成為首選藥物[16]。在單藥控制血壓良好情況下盡量選擇單藥控制血壓，如血壓控制不佳的情況下可選擇聯(lián)合用藥。用藥期間注意監(jiān)測血壓下降水平及速度，避免發(fā)生低血壓而影響胎盤血供。

神經(jīng)外科手術(shù)是目前治療腦出血最直接有效的治療手段，手術(shù)能有效清除顱內(nèi)血腫、徹底止血及防止腦血管的再出血，并直接解除神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀，有文獻報道手術(shù)治療總有效率明顯高于保守治療[17]。手術(shù)治療應根據(jù)患者一般狀況、血壓情況、宮內(nèi)胎兒情況及顱內(nèi)出血情況進行個體化選擇，一般認為出血量大于30mL、中線移位大于5mm、有神經(jīng)壓迫癥狀或者患者有昏迷、瞳孔改變、偏癱等一系列腦干受損傷表現(xiàn)時都有手術(shù)指征，反之則可保守治療。根據(jù)術(shù)中出血量及血腫大小，術(shù)后可放置橡皮片、硅膠管引流或者行腦室外引流[7]。為避免自然分娩過程中用力而增加顱內(nèi)壓導致加重腦出血癥狀，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠較為合適。關(guān)于終止妊娠時機和神經(jīng)外科手術(shù)時機無明確指南指出，Ng J等指出，在孕26周前應在保護孕婦生命安全的同時終止妊娠，34周以后應在保證母胎安全情況下終止妊娠，孕26～34周之間應根據(jù)胎兒及孕婦一般情況決定治療方式。Yoshitani K等則認為28周為神經(jīng)外科手術(shù)干預轉(zhuǎn)折點，28周前在繼續(xù)妊娠同時采取神經(jīng)外科手術(shù)，28周以后則可行剖宮產(chǎn)術(shù)后再行神經(jīng)外科手術(shù)而不影響胎兒存活情況[18]。

保守治療是在進行穩(wěn)定、安全、有效的降壓治療同時給予一系列輔助治療來緩解癥狀。保守治療的關(guān)鍵在于及時止血，防止血腫進一步增大或再出血，降顱壓預防腦水腫及腦疝形成。保持周圍環(huán)境安靜，減少對患者的干擾，輕微抬高頭部并使頭部傾向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生，頭部適當冷敷降低頭部組織代謝。保守治療過程中應嚴密監(jiān)測患者生命體征及內(nèi)環(huán)境情況，當患者出現(xiàn)昏迷后，類似于肺炎、胃黏膜病變等并發(fā)癥的概率增加，應更注意給予適當補液，維持機體水、電解質(zhì)平衡，行定期檢查評估患者全身情況和血腫大小及吸收情況。

ICH病情危重兇險且進展快，所以在明確診斷后應制定有效的治療方案解除病因，緩解癥狀，以最大程度保證母胎安全，改善母胎預后情況。治療方案的制定應組織產(chǎn)科、神經(jīng)科、麻醉科、新生兒科和血管外科全面評估患者病情，制定個體化有效的治療方案。

2.3ICH的預防 加強孕期保健，強調(diào)定期產(chǎn)檢的重要性，對于妊娠期高血壓疾病患者加強血壓監(jiān)測，強調(diào)平均動脈壓的重要性，相關(guān)文獻說明平均動脈壓升高的發(fā)生率與腦出血的發(fā)生率呈正相關(guān)，對于腦出血有一定預測作用[19]。及早識別腦出血的高危人群，對于患有腦血管異常、子癇前期、慢性腎病、慢性高血壓、吸煙、妊娠相關(guān)血液疾病、妊娠期糖尿病的患者應加強血壓及自覺癥狀的監(jiān)測，定期監(jiān)測各靶器官受損指標，如發(fā)現(xiàn)異常，及時住院治療。對于明確診斷的妊娠期高血壓疾病患者，在監(jiān)測血壓的同時應遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥控制血壓，在血壓控制不佳的情況下或者出現(xiàn)腦出血先兆癥狀，也應及時住院進一步治療。臨床醫(yī)生應該提高對于妊娠期腦出血的認識，能準確識別腦出血先兆癥狀，熟悉腦出血搶救、復蘇過程。

本例患者未意識到孕期保健的重要性，在有妊娠期高血壓病史的前提下仍未定期產(chǎn)檢，在出現(xiàn)頭痛不適等先兆癥狀后仍不就醫(yī)診治，增加了自身的風險性，故對于基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)檢宣教顯得尤為重要。患者轉(zhuǎn)入我院后根據(jù)其臨床表現(xiàn)和輔助檢查明確診斷，為后續(xù)治療爭取了足夠時間，但對于妊娠期昏迷的患者行頭頸部CTA檢查的必要性需待進一步考慮，因其可清楚的顯示頭頸部血管，對閉塞性血管病變可提供重要依據(jù)，對于可疑腦出血的患者行此項檢查時可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥與所獲取的診斷意義應在充分權(quán)衡后再進行檢查。患者入院時呈昏迷狀態(tài)、胎心正常，胎兒發(fā)育雖小于實際孕周但仍有出生后存活的可能，回顧此病例，如果在嚴密監(jiān)測下患者腦出血未進展且病情平穩(wěn)，先行剖宮產(chǎn)術(shù)后再行神經(jīng)外科手術(shù)可能存在不同的妊娠結(jié)局。通過此例ICH病例的診治，使我們認識到作為臨床醫(yī)生對于ICH高危人群應積極做好宣教工作，使患者提高對此病的認識。爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥影響患者預后從而提高患者生活質(zhì)量。